三级心理咨询师第一章心理诊断技能

三级心理咨询师第一章心理诊断技能前言过去，心理学诊断仅用于心理测量，心理咨询和心理治疗不谈诊断认为无论是什么心理状态，都可以用某种心理咨询的方法或心理治疗的方法来处理现代心理学发现，心理咨询或治疗前先做诊断具有三个重要意义：1.心理诊断过程是建立咨询关系的重要时机，只有良好的关系，求助者才能接受心理咨询，也才能为求助者提供释放压抑的空间、减轻不良情绪、深层次觉察自我。2.避免延误来访者的治疗：因为心理异常（尤其是精神病）往往对心理咨询和心理治疗无效3.有利于针对性选择心理咨询方法或心理治疗的方法：因为某种方法的适应症往往是有限的（对某种心理问题或心理障碍有效）收集资料整理资料分析诊断个人陈述知情人介绍交谈、观察所见心理测验报告史料等成长资料及当前的状况心理症状生理状况社会功能状况排除不属于本专业的问题确定求助者的心理问题提出心理诊断报告第一步第二步第三步心理诊断的基本步骤第一节初步接待与资料的搜集、整理初步接待的意义、目的社会心理学强调人际关系中第一印象的重要性，是咨询成功与否的基础，“好的开始是成功的一半”初步接待的目的不在于解决求助者的困扰，而是：1.为求助者提供一个让求助者释放压抑的空间（在心理咨询师面前自由联想、谈及任何欲望与心理冲突）2.帮助求助者有机会深层次地察觉自己，陪伴求助者一起探索求助者的问题或困扰。3.初步了解和评估求助者的问题，形成初步诊断。第一单元如何进行初步接诊（一）做好咨询前的准备工作1.合理配置心理咨询场所：显示专业特点、保密功能、适当空间、舒适座椅、必需设备。2.仪态、仪容：服装、坐姿、表情（自然）3.保持正常社交距离：位置：如图、避免眼神直接对视的位置（90度角左右，1-1.5米）；4.注意语言与非语言交流技巧的使用（第二章“心理咨询技能”）如何进行初步接诊（续）（二）使用礼貌接待方式和礼貌语言1.态度平和、诚恳；2.礼貌语言：“请进”、“请坐”，“如果您同意的话，请您填写这张表”。（三）使用间接询问方式1.您希望在哪些方面得到我们的帮助？2.不可直接逼问：您有什么问题，说吧！（四）结束时表明态度：告知能否提供帮助，并说明理由如何进行初步接诊（续）（五）说明保密原则1.保密内容：求助者的所有资料（1）求助者在咨询中暴露的内容，如：个人生活、成长经历、恋爱、婚姻、交友、工作学习等；（2）心理咨询师在咨询过程中获得的求助者有关信息，包括：心理测验及心理诊断的结果等。注：不能打探与心理咨询无关的个人隐私。如何进行初步接诊（续）2.保密例外：（1）求助者同意将有关信息透露给他人；（2）司法机关处于个人和国家安全需要求助者的有关信息（3）出现针对心理咨询师的伦理或法律诉讼（4）法律规定的保密问题限制：报告虐待儿童、老人等（5）求助者对自身或他人可能造成危害或威胁的（6）求助者患有危及生命的传染性疾病注：遇到以上保密例外情况时，应将泄密程度控制在最小范围内。如何进行初步接诊（续）3.遵守保密原则的重要性：（1）尊重求助者的自主性（2）体现心理咨询师的诚信（3）避免对求助者造成伤害（4）使求助者获得安全感（5）有利于建立良好的咨询关系如何进行初步接诊（续）（六）说明心理咨询的性质，确保求助者了解：1.什么是心理咨询；心理咨询如何进行；主要解决什么问题；不能解决什么问题等2.说明以下问题：（1）心理咨询是心理咨询师协助求助者解决各类心理问题的过程。“协助”说明咨询是否成功在很大程度上取决于求助者自身；（2）咨询是一个过程，有些问题不是一两次交谈就能解决的，有时会迂回曲折、甚至反复；（3）有些心理问题是难以完美解决的，让求助者有充分思想准备。如何进行初步接诊（续）（七）向求助者说明其权利和义务：权利：可以知道心理咨询师的执业资格、收费标准、有权终止咨询义务：遵守约定、按时完成作业、按规定交费、不建立咨询以外的任何关系。（八）协商、确定使用哪种咨询方式与来访者一起协商使用心理咨询方式相关知识一、社会交往中第一印象的重要性良好咨询关系的建立对临床资料的收集和之后的咨询效果有重要影响，咨询人员在初诊接待时留给求助者的第一印象，对建立咨询关系起关键作用（参见“社会心理学”章节）。二、危机处理发现求助者有危害自身或他人的情况，不惜立即采取必要措施，防止意外事件发生：通知有关部门或家属，应将保密信息的暴露程度限制在最小范围内；在接受卫生、司法或公安机关询问时，不得做虚假的陈述或报告。三、心理问题的表现形式分类心理问题的归类有几种方法，这里介绍由表及里的“逻辑分类法”。心理问题表现形式的逻辑分类法（心理问题的原因分析）初步接诊注意事项（一）避免紧张：按照初诊接待的操作步骤进行训练，直到熟练为止。（二）语言表达：语速适中、语音清楚、语气适当，必要时重复、解释；使用专业术语时应说明内涵和外延。（三）反复说明保密原则：一旦由咨询人员泄密，求助者有诉诸法律的权利。（四）说明心理测量功能的有限性：不可夸大心理测量和心理咨询的作用（五）咨询时的仪态：避免多余的下意识动作，不抽烟、喝酒或服用兴奋剂。第二单元摄入性会谈（一）确定会谈的目标、内容与范围1．求助者主动提出的求助内容：如：“夫妻关系不和”、“子女学习不努力、成绩不好”、“不会与人相处”等。2．在初诊接待中观察到的疑点：如情绪低落、焦虑不安、某些问题欲言又止等。3．根据心理测评结果的初步分析发现问题：MMPI发现抑郁分值高、疑病分高、或癔病分高等。4．上级心理咨询师为进一步诊断而下达的谈话目标。会谈目标中有多个内容，应分别处理。如：“孩子学习上不去，他父亲不管，为这事经常与他吵架，不知道该怎么办？”这一问题中应包括两个内容：一是孩子的学习状况；二是夫妻关系问题。摄入性会谈（续）（二）确定提问方式根据谈话的目的和想收集的内容来确定提问的方式、技巧、注意事项等见第二章心理咨询技能：1、开放式提问技术：不知道回答的结果如何，没有预设的答案。“你有哪些方面的问题？”、“你是怎样考虑这些问题的？”；2、封闭式提问技术：带有预设答案（事先对当事人的情况有一种固定假设），期望得到的回答只是引证这种假设，一般只有是和否的回答。“你恨你父母吗？”“你丈夫打孩子吗？”。（三）倾听（详见第二章心理咨询技能）：确定提问方式并提出问题后，要耐心倾听、全神贯注；不随便打断求助者的话，不随意插入咨询师的评价；边听边思考求助者述说内容的逻辑性，判断是否符合常理，及时把握关键点：“一名妇女在领导批评后想跳楼”，可能另有其因；倾听的方式、技巧、注意事项等详见第二章心理咨询技能。摄入性会谈（续）摄入性会谈（续）（四）控制谈话内容与方向谈话要有计划有目的进行控制会谈和转移话题的技巧：1.“释义”：也称“内容反应”，即将求助者说的内容中重要部分反馈给求助者。操作方法是：重复求助者话语的主要内容，并顺便提出另一个问题，使求助者感到自然、合理例：求助者说“一想起睡觉就紧张，怕自己睡不着”，心理咨询师想了解求助者最初失眠的原因，则可接着求助者的话茬说：“越急越睡不着，您愿意谈谈最初不能入睡时的内心感受吗？”。控制谈话内容和转移话题技巧（续）2.“中断”：即在会谈中暂时休止一下。操作方法：当求助者情绪激动、思维混乱而喋喋不休时，不宜打断硬性迫使停止会谈，可以请求助者喝水、或请他取一样东西，或换个地方等，打断话；时间有限也可建议暂时终止，下次再谈。3.情感反射：指心理咨询师有意识地刺激一下求助者，使他不得不转移谈话内容。如：指出求助者不恰当之处，给求助者一些警示（应慎用此方法）4.引导：指由目前的话题引向另一话题，是由原来的话题引申出新话题。如：来访者喋喋不休地埋怨丈夫，可以将夫妻关系引申到人际关系上去，一方面表示同情，另一方面询问同事和朋友对她的态度。（五）对会谈内容归类摄入性谈话涉及大量的信息，因不能当场记录，只能靠回忆，难度较大，为了不失真，在交谈中可以按照以下条目做极为简单的记录：1.背景资料：（1）个人成长、发展中的问题（经受的挫折或不良行为等）：（2）现实生活状况：（3）婚姻状况：（4）人际关系：2。目前的状态：（5）生理功能：身体方面的主观感觉：（6）心理功能：情绪体验、生活态度：（7）社会功能：其他情况摄入性会谈（续）（六）结束会谈再次保密承诺；几种结束谈话的方式：若诊断不能确定，可以说：“今天暂时谈到这里，今天的交谈中，我了解了您的一些情况，但要马上做出最后诊断还有一定困难。由于时间关系，今天只能谈到这里，如果您愿意的话，我希望我们再谈一次，您觉得何如？”若诊断可以确定，可以说“今天我们对您的问题有了初步结论，对这个结论您是否同意，希望您回家后再想想，是否还需要补充说明什么，我也再想想，是否有无不妥，我们就按今天的诊断考虑一下矫治方案，您觉得如何？若发现求助者有其他疾病，可以说：就您谈的情况，恐怕您应先到某科做些检查，我将根据您的检查结果再来考虑您目前心理问题的诊断和矫治问题。结束语：“谢谢您的来访和对我们的信任，以后有什么问题希望再联系。”摄入性会谈（续）三、相关知识（一）会谈法简介（定义）会谈法是“一种有目的的交谈”，以获得临床信息和建立与求助者的“帮助关系”，需要技术（“伟大的艺术”）；但有个人风格和特征。（二）会谈法的要点1、听比说更重要：耐心细致地听，本来就是对求助者的安慰和鼓励；全神贯注地听，求助者才有勇气讲述自己的问题。有的人被强迫来咨询，往往感到羞辱、气愤，在听的过程中不断弄清求助者或目标人的思维、情感、行为表现。不能漠不关心、不尊重；不能急躁。开始会谈初期，可以自我介绍或简单寒暄几句、以缓和气氛。三、相关知识（续）2、态度：非评判性言语，保持中性态度（“我能理解你……”）不正确说法：“你的做法是错的，是荒唐的”、“这样做不符合原则！”等非表态时，正确说法：“我理解你的情况”、“您所说的从心理学的角度是可以理解的”。不能用指责、批判性语言3、区分与鉴别：（1）程度区分：求助者表述时可能为了赢得心理医师的同情而具有表演性和夸张性，但实际行为未必表现那么强烈。区分情绪和行为程度差异，以便制定合理的咨询措施。（2）鉴别真伪：无意识的否认病因，不能完全按照求助者的说法对症状归因；有意回避真实原因：面部表情、语音语调、手势、眼神等特点与述说的内容是否一致。区别问题的真、假、轻、重的方法：把关键问题具体化。具体化的技术和技巧：见第二章心理咨询技能。三、相关知识（续）4.会谈法的种类（1）摄入性谈话：一般用于收集资料时，通过谈话了解当事人的病史、健康状况、工作及家庭状况等，故叫背景资料采集法）；（2）鉴别性谈话：通过谈话确定使用什么测验或鉴别工具或方法。（3）治疗性谈话：针对心理问题和行为问题所进行的谈话。（4）咨询性谈话：针对健康人的某些问题，如职业选择、家庭关系、婚姻恋爱问题、子女教育、培养问题等。（5）应急性或危机性谈话：当事人发生意外，如被强奸、想自杀、突然受到精神创伤时，心理学家给予帮助的谈话。5.常用摄入会谈方式——背景资料采集法（桑德伯格提纲：采集个案的历史性资料）1、身份资料：姓名、性别、年龄、出生日期、职业、收入、经济状况、受教育情况、宗教信仰、民族、婚姻、文化背景2、就诊原因和对咨询、治疗服务的期望3、现在及近期的状况：居住条件；日常活动内容；生活方式及习惯，近期有无重大变化4、对家庭的看法：对父母、兄弟姊妹、其他成员的看法，自己在家庭中的作用5、早年回忆：对能记清的最早发生的事情以及周围情节的回忆；6、出生和成长：走路说话的时间，与其他儿童相比曾出现过什么问题早期经验的态度7、健康与身体状况：健康史8、教育与培训经历：兴趣科目9、工作记录：工作经历、工作态度、职业变化及理由10.兴趣娱乐：业余爱好11.性欲的发展：第一次意识到性问题、性生活的看法12.婚姻家庭：婚姻关系满意程度；家庭的现状与过去；有无重大家庭事件13.社会基础：交际网、社交兴趣等14.自我描述：自我评价是否合理：优点、缺点、价值观、特点优势15.生活的转折点和选择：生活中曾有过什么变化，做出的重要决定16.对未来的看法：理想、对未来的看法及打算17.求助者附加的任何材料注：可根据个案的具体情况做适当调整6.了解求助者的精神状况和行为特点

（马隆和沃德了解求助者思维和行为的部分工作提纲，1976）（1）外表和行为：外表仪容、衣着（有无特殊装饰）、有无身体缺陷、有无离奇表情动作、是否回避对视、是否机敏、是否顺从、态度是否友好（2）语言特点：语流、语速、直爽、小心谨慎、犹豫、咬文嚼字、健谈、思维逻辑性、自言自语（3）思维内容：有无抱怨、纠缠不休、偏执、妄想（4）认知功能：自我定向、环境定向、感知觉、注意、记忆、智力（5）情绪反应：表情痛苦、冷漠、气愤、发怒等、对心理咨询师的情感反应（友好、反感、献媚）、情绪表现与会谈内容是否一致，自我报告与咨询师的印象一致性？（6）灵感与自知力：对就诊的目的能否准确判断，对自己的状况有何想法、是否意识到自己的精神状况出了问题、对问题的原因分析有无道德和文化因素的作用、如何理解生活中出现的问题、有无改变的现状要求等。7.怎样提问提问的数量、频率、性质均应恰当提问太多的消极作用（不良后果）：1.造成依赖（不问就不说）；2.责任转移（减少参与）；3.减少求助者的自我探索（自我挖掘）；4.产生不准确的信息（暗示效应）；5.产生防卫心理和行为（沉默）；6.影响必要的概括和说明（小结、诊断）。7.怎样提问（续）提问的性质：G.kELLY（凯利.1977）的分析：1.“为什么”问题：要求求助者说明理由，暗示求助者的行为或情绪是错的。可以改变提问方式：为什么要和别人打架？——你和别人做了什么？为什么失约？——你那边出了什么事？2.多重选择回答问题：属封闭式问题，给予多个答案让求助者选择：你对这个问题有什么感觉，是沮丧还是生气、还是高兴？3.多重问题（连珠炮问题）：对一件事情同时从几方面提出问题，往往是没有经验或缺乏训练的表现。例如：“他的家人怎么看待这个问题？你本人又是怎样做这件事？……”4.修饰性反问（无须回答，似告戒）；这类问题实际上并不够成问题，因为不需要回答，也无法回答：“您能说得清为什么太阳从东边升起吗？”容易使会谈陷于僵局。5.责备性问题：如：“现在这样，当初干什么去了？”容易引起来访者的反感，应严加杜绝；6.解释性问题：咨询师表达自己对问题的看法和理解。8.选择会谈内容的原则（1）可接受：适合求助者的接受能力。（2）有效：有利于正确把握求助者的精神状况和行为特点。a.对求助者的病因有直接或间接的针对性；b.对求助者的个性发展或矫正起关键作用；c.对深入探讨求助者的深层病因有意义；d.对求助者症状的鉴别诊断有意义；e.对求助者改善认知和正确理解问题有帮助。（3）积极：对改变求助者的态度有积极作用。会谈法的局限性：信度和效度：对诊断的价值、民族语言和文化差异影响、对某些问题的解决四、会谈注意事项1、保持中性；2、避免失误；3、不要讲题外话；4、不能用指责和批判性言语；5、不应给出绝对性结论；6、结束语诚恳第三单元正确使用心理测验工作程序：1.向求助者说明选用量表对确诊的意义，并征得求助者同意。2.依据求助者心理问题的性质，选择恰当的心理测验项目。根据初步确定的问题（如：情绪、思维方式、人际关系、人格特征等),再选择评估量表（选择测评量表应有针对性：见后）。3.测量结果与临床观察及会谈的结论相左，不可轻信任何一方，应重新进行会谈，而后再进行测评。相关知识（如何选择心理测验种类）1、为寻找心理问题的原因（病因量表）：如：（1）探索应激因素：生活事件量表、社会再适应量表（SRRS）（2）探索个性原因：了解一个人病前的个性特征（非情境性心理症状），如：EPQ、16-PF等。2、评估临床症状严重程度——临床评定量表：疑有智力问题：韦氏智力测验，疑有记忆问题：韦氏记忆测验；疑有焦虑抑郁症状：焦虑量表抑郁量表疑似神经症：SCL-90疑似重性精神障碍：MMPI。补充：3、社会支持：了解个体的社会支持状况，如社会支持量表。4、应对方式：了解个体应对方式状况，如应对方式量表。选择心理测验的注意事项一、不得乱用心理测验：1．目的不明确、依据不充分地随意使用。2．单纯依据心理测验结果，不与临床表现相对照，片面地给出诊断和制定矫治措施。3．未查明某种心理测验自身可靠性（信度、效度）以及常模的时限便在临床上使用。4．在诊断目的以外使用心理测验。5．不按心理测验的程序要求和操作规定实施心理测验。6．超出某种心理测验自身功能，主观地对数据和结果进行解释。7．使用盗版软件实施心理测验。8．将直接翻译而未经修订的测验工具用于临床。二、不得使用“地毯式轰炸”方式实施心理测验1．在不理解各种心理测验本身独有的功能，对临床表现尚未形成印象时，便将各种测验工具一齐实施，以求从中寻求可能的临床线索，这种抛弃摄入性会谈法、调查法和观察法，只依靠测验法的方式。2．只为了经济效益而大量地、目的性不强地使用心理测验。第四单元一般临床资料的整理与评估工作程序：（一）按如下提纲整理归纳一般资料1.求助者的人口学资料：年龄、性别、出生、文化、职业、经济状况、信仰2.求助者的生活状况：居住条件、日常活动、生活方式和习惯、近期生活有无重大变化3.婚姻家庭：婚姻状况、婚姻关系是否满意、有无重大事件、家庭成员在日常生活中的分工、家庭地位和作用4.工作记录：工作态度、满意度、职业变更5.社会交往：社交网、兴趣、朋友关系等6.娱乐活动：最快乐的娱乐活动7.自我描述：优点、缺点8.求助者个人内在世界的重要特点：想象性力、创造性、价值观（生活态度、社会责任）、理想、对未来的看法（期望），对显示状况的判断。9.其它资料:（二）整理个人成长资料按照生长发育过程整理（可列表填写）：1.婴幼儿期：母亲怀孕期、出生、围产期2.童年生活：生长发育过程、身体状况、家庭教养方式、3.少年期生活：学校、家庭教育，值得骄傲或羞耻的事件，性萌芽时的体验和处理方式、兴趣、与同学关系4.青春期：最崇拜的人，最喜欢的书，爱情生活，有无受过挫折、有无好朋友5.个人成长中的重大转化及对这些问题的评价（三）整理目前精神、身体和社会功能状况1.精神状况：（1）认知过程：感知觉、注意、记忆、思维（2）情感表现：平静、高涨、低落、抑郁、焦虑（3）意志行为（自控力、言行一致性）（4）人格完整性（精神活动协调、统一）、相对稳定性（某些精神活动有小的波动或异常，但尚未达到严重心理不正常的程度）2.身体状况：（1）躯体异常感受；（2）近期体检情况3.社会活动状况：（1）工作表现及工作态度（学习动机和态度）（2）社会交往状况（3）家庭生活（亲子关系、夫妻关系）（四）判断资料来源的可靠性，并予以说明指报告临床情况的人不是本人，而是知情人，此时应对资料的可靠性作出评价；（本人报告也应有一定评价）对咨询员提供的初步性诊断意见也应进一步核实（五）按照资料的性质整理分类不同性质临床资料的时间顺序分类表（P18）发生时间、性质（环境生活事件、认知、情绪、行为）资料整理与评估的相关知识（一）对临床资料的解释：按照以下思路进行解释1.注重行为观察，在现象与可能的原因之间建立联系，如：外在行为是否个性所致。2.找出哪些方面是偏离正常标准的，然后抓住偏离正常的行为和现象去思考问题。3.抓住“显眼和突出”的事件，首先给予解释，并按照这种解释去归纳别的事件。（二）资料的可靠性：验证资料可靠性的方法1.使用补充提问，验证求助者的存在问题的性质，如：“这个人是怎样被你发觉的？”“你怎样发觉别人对你有这种印象？”2.使用问卷和心理测验，对会谈获得的印象予以验证。3.比较同一资料的不同来源，这种来源的资料都等得出同一印象，资料的可靠性较高。资料整理与评估的相关知识（续）（三）给临床资料赋予意义

数据和资料本身并无意义，而是心理咨询师赋予的。有以下三种给临床资料赋予意义的方法（通过现象看本质）：1.就事论事：“一个旅馆房客服大量安眠药”——这个人不想活了，而且不让别人救他。2.相关分析：根据事件之间的相互关联去分析问题，寻找什么情况与自杀相关，但带有猜测性。（1）推测此人可能是单身汉或离过婚的，一个人生活；（2）他在情感上得不到别人的安慰；（3）他可能流露过自杀念头或曾经自杀未遂；（4）他的MMPI测验结果可能呈现强压抑倾向等等。3.分析迹象：将事实作为一种结果、一种症状，进一步寻找原因。上例可做几种推断：（1）此人把对别人的仇恨转向了自己（2）他做的极坏的事而深感有罪（3）他要求别人支援的希望已经破灭（4）此人内心矛盾很大，为了解决内心冲突带来的痛苦而自杀等（四）影响资料可靠性的可能因素1.暗示：过分随意地交谈、咨询师的倾向性很可能给求助者形成暗示，造成求助者的自我评价和环境判断的失真，对所获资料的可靠性和诊断有重大影响。2.早期印象：影响最终结果和咨询决策。若一个人收集资料，另一个人去做决策，往往发生对资料的理解错误，影响诊断的准确性。对初期印象和后来新资料之间的矛盾，假若处理不当，会影响诊断与咨询。如果更符合客观实际的新资料与早期印象冲突时，咨询师必须尊重资料，不可固守自己的印象3.求助者的处境和人格特点：面对陌生人，不能坦诚说出自己的问题。求助者大多是有个性特点的人，常有阻抗或言不由衷的情况。（五）职业倾向对理解资料的影响不同职业者对资料的理解有不同：非专业的人士，会用日常生活的眼光和概念对求助者观察并评价。医疗和病理学观点：他们倾向于求助者是否有病。行为主义心理学和教育工作者：容易强调求助者有学习和行为障碍。生物学工作者：倾向于从人的成长发育角度看问题，认识问题的关键是自我发展上受到阻碍。生态学观点：认为求助者的问题是与环境失去了平衡。这种观点希望临床资料能提供一幅个人与周围环境相互关系的“图画”。他们重视组织和环境条件以及人与环境中其他事物的关系。正确的做法是：把各种资料交互比较，彼此联系，以求全面、整体地做出诊断结论。第五单元了解求助者的既往史，寻找有价值的资料工作程序第一、询问求助者以往是否去过医疗机构，并详细阅读其病历和有关资料。第二、询问求助者以往是否去过其他心理咨询机构及其咨询过程。寻找有价值资料的相关知识（一）了解当初咨询师的诊断以及进行过何种治疗，疗效如何。例如，40多岁男性，近一个多月失眠、心情不好。既往患有高血压，服用的是含有利血平的降压药物。如果找不到其他原因，求助者的问题可能与所使用的降压药物有关。（二）分析当初去医院就诊的原因哪些是躯体方面的，哪些是心理方面的，以及二者的关系如何。例如：50岁女性，失眠，一年前闭经时患了甲状腺机能亢进症（吃得多反而消瘦、腹泻、怕热、心慌、烦躁等），现正在治疗过程中。其实开始时，她就有睡眠少的现象，未加注意和解释。现其他症状好转了，惟有失眠情况，怕是心理方面出了问题，所以来咨询。没有情绪问题。本例的睡眠时间少，与“甲亢”有关。寻找有价值资料的相关知识（续）（三）求助者既往心理咨询未解决问题：过去曾经历过心理咨询，咨询（或治疗）效果不好再来。原因可能是诊断不正确。要对以往的诊断及咨询（或治疗）过程做详细地了解，重新认真考虑诊断。（四）求助者既往心理咨询后问题加重：以往咨询非但没有解决问题，反而加重。这就必须详细了解其咨询过程，澄清问题的性质，以免对求助者继续造成伤害。如患有抑郁症的中年男性，怀疑妻子有外遇，心情不好。咨询师应当澄清是否只是在心情不好时怀疑妻子？（五）既往精神病问题：有的求助者原来确实患有精神病，但这次的问题并不是原来的精神疾病，而是另外的问题，这些都是要仔细地加以区分的。寻找有价值资料的注意事项1.对曾经有过心理咨询经历的求助者，说明详细了解既往史的重要性，避免求助者主观上的判断失误而影响咨询效果。2.不可在求助者面前对以往的失误进行挑剔和嘲讽，以免加重对求助者的伤害。第二节初步诊断章节副标题第一章第一单元确定造成心理与行为问题的关键点工作程序1、按表格分类填写搜集到的全部临床资料由不同途径所搜集到的临床资料（1）主诉或主观体验；（2）家属或知情人报告；（3）摄入性谈话获取的信息；（4）临床观察到的现象；（5）心理测验获取的信息；（6）作品分析：史料和作品中获取的信息；（7）其他途径获取的信息。资料纵向与横向比较：见后按下表分类填写全部临床资料不同性质临床资料的时间顺序分类确定造成心理与行为问题的关键点（续）二、按照先后秩序，列出各类与临床症状有关的资料，进行纵向、横向对比分析纵向比较：对来访者的陈述与家属反映的情况、摄入谈话、观察、心理测验获得的信息进行比较，验证资料的可靠性。横向比较：症状与症状之间、与相关因素之间的横向联系，反映临床症状与相关因素之间的关系。三、找到心理问题的关键点（1）指该因素是多数临床表现的主要原因；（2）该因素在个体发展过程中持续存在、性质不变的持久影响着个体精神生活的主要因素。案例1-1求助者，女，34岁。临床表现：不想上班，工作没兴趣、感到别人看不起自己，自己也觉得不如别人。不愿意交男友，没这兴趣因为自己长得丑，怕别人看不中。同事关系和家庭关系处不好，总感到受人歧视，受人欺负。感觉活着没意思。前来咨询。与临床表现相关资料：主诉：乳名叫黑丫头，从小父母说她又黑又丑。11岁和母亲吵架，不愿意让别人叫自己黑丫头。上小学时，有几个同学当中说自己长得黑。和同学吵嘴时一位同学嘲笑自己，说自己又黑又丑。在学校不愿意参加集体活动，怕受歧视。学习兴趣不浓，老师总爱批评自己。中学毕业后当售货员，与顾客发生争执，说她丑八怪。工作没积极性，常受领导批评。能力差，被扣发奖金多次。家里介绍过三次男友，都没谈成，对方是说性格不合，谈不到一块。心理测验：EPQ：内向不稳定型个性倾向。家属朋友报告：与主诉一致。案例1-1归类总结一、临床表现：①工作兴趣低落。②自卑。③丧失求爱信心。④人际关系较差（不愿接触别人，怕被人看不起）。⑤有受欺辱的委曲感。⑥不想活了（生存意向下降）。二、相关资料：①乳名叫黑丫头，持续11年，直到自己提出抗议。②小学时有几个同学评论自己长得黑，叫她的乳名，回家后与母亲吵闹，抗议叫自己的乳名。③中学时在校不合群。④学习兴趣不浓，老师总是批评。⑤当售货员时，顾客骂自己是丑八怪。⑥因工作较差，被罚奖金。⑦恋爱失败。⑧人格倾向：内向不稳定。案例1-1分析总结1．在对6项临床表现进行比较时，不难看出，自卑与其他5项均有密切相关，各项临床表现中都包含着自卑感。故自卑感是关键的心理问题。

2．在8项相关资料中，每一项都会造成自尊心的伤害，但是，除①②两项资料外，其他各项资料如果对一个有充分自尊和自信心理发育健全、心理健康的人来说，完全可以通过正确认知和社会支持系统而化解掉，不会造成心理创伤。为此，第①②项资料应是造成自卑的关键，其逻辑关系应是这样的：歧视性乳名，在11岁进入少年期之前被充分意识到，感受到侮辱，加之弱而不均衡的神经类型，使当时的这位少女蒙受了巨大精神压力，为此而与母亲争吵。当时同学的嘲笑以及她自身认识能力有限和神经类型特点，使她形成了负性经验，构成少年的心理问题。而后的全部生活都在这种阴影下度过，所以，中学不合群，学习兴趣下降，工作时对污辱性语言、对受罚特别敏感，并构成强大心理压力，均与早期自卑心理有关联。为此，负性评价歧视性的乳名和儿童时同伴的取笑，是这位高级神经活动类型为弱而不均衡（人格倾向为内向不稳定型）的求助者全部心理问题的关键所在。第二单元对求助者形成初步印象、对求助者的一般心理健康水平进行分析一、“初步印象”的概念整理分析资料后，对求助者心理和行为问题的性质、程度所作出的判断（诊断）。二、工作程序1、根据心理健康水平评估的十项指标的对求助者心理健康水平进行衡量（郭念锋于1986年提出）（1）周期节律性、（2）意识水平、（3）暗示性（4）心理活动强度、（5）心理活动耐受力（6）心理康复能力、（7）心理自控力、（8）自信心（9）社会交往、（10）环境适应能力2、选择有效的测评工具进行量化系统评估。3、对某些含混的临床表现进行鉴别诊断，初步区分出一般心理问题、严重心理问题和神经症性心理问题。三、形成初步印象的相关知识（一）关于心理诊断历史：“心理诊断”一词，最早出现在M．罗夏的《心理诊断》一书中。当时他提出这一概念，专门是用于精神病学的。扩展：这一概念很快便超出了医学范围，在临床心理学中，成人和儿童的智力测量、人格倾向的测定、能力和各类偏常行为的测定工作也都被涵盖在这一概念之中。第二次世界大战以后，人们由于社会的激变而发生种种心理障碍，这时，也把鉴定和区别各种情绪障碍的手段称为心理诊断。定义：本教材指出：心理诊断是指咨询师通过观察法、会谈法、实验法、测验法、量表法，获取求助者临床资料，并通过对资料的分析，对求助者的心理状态和人格特征进行评定，最终对求助者的心理和行为状态的性质做出判断的过程。（二）心理诊断在咨询心理学中的重要性诊断是医学名词，医师在决定对病人进行治疗之前必须弄清疾病的性质、种类和病情一样。一个心理咨询师要想切实解决求助者的心理问题或解除他的心理障碍，就必须做大量的工作：对求助者的智力、情绪和个性有一定的了解；对他的个人生活史、目前生活状况、人际关系、工作性质有一定了解；对他的心理问题或障碍的形成发展、严重程度以及对其他心理活动的影响有一个确切的判断；通过上述工作后，才能选择最恰当的治疗方法和制定符合求助者实际情况的治疗方案。心理诊断不仅是一个结果，而是心理咨询与治疗前的一个过程，且在心理咨询过程中，随着求助者的心理变化，心理诊断也可能发生改变。注意事项1.避免“贴标签”，应以临床表现为依据；2.对于疑难案例，应力争通过会诊明确心理诊断。第三单元确定求助者的问题是否属于心理咨询的工作范围（一）掌握判断正常与异常的心理活动的三项原则1．主观世界与客观世界的统一性原则（统一性标准）心理是客观现实的反映，所以任何正常心理活动和行为，其形式和内容应与客观环境保持一致性。认知、情感、意志行为、自知力与客观现实的统一性举例：幻听、关系、被害妄想、情感（安静的场合大吵大闹）、明明不正常，却不能识别。（注：宗教活动中的幻听并非真正的幻觉）2．精神活动的内在协调一致性原则（协调性标准）人类的精神活动虽然可以被分为知、情、意等部分，但它们是一个完整的统一体，各种心理过程之间具有协调一致的关系，这种协调一致性保证人在反映客观世界过程中的高度准确和有效。3．个性的相对稳定性原则（稳定性标准）每个人个性特征形成之后具有相对的稳定性，若这种稳定性发生了变化，考虑有心理异常的可能。比如一个用钱很仔细的人突然挥金如土，或者一个待人接物很热情的人突然变得很冷淡等。案例1-2一位内向而又很追求完美、好胜心很强的大学生，因刚刚失恋导致近期心情不好，并因此影响睡眠和学习效率，自认为这样下去是“没出息”的表现，请求心理咨询师帮助自己早日摆脱不良情况的困扰。分析：统一性：该案是在客观存在的“事件”刺激下，导致的主观上的情绪（紊乱）反应。其本人对症状及其产生的因果关系有很好的自知和理解，并主动求治。协调性：因为情绪是一切心理活动的背景，所以所表现的工作效率下降是可以理解的，表现了心理活动的协调一致。稳定性：其表现符合“内向、追求完美、好胜心很强”的个性特点。综上，按照“三大原则”判断应属于正常人的心理活动变化。案例1-3某女性，55岁，由女儿陪同前来咨询。求助者本来是一位仓库管理员，退休已3年，突然在每天半夜12点至凌晨3点左右，都听到原来同事中的4男1女在自己的窗外议论自己，说自己当保管员时太严格，了解他们一些违反政策的事，现在合伙商量要把自己清除掉。于是，在求助者叫来自己干公安的女婿进行侦查，但证明并无此事，可自己不能消除这种声音和恐惧的心情。分析：统一性：幻听反映主观世界和客观世界不统一；对自身病态（客观）缺乏自知力（主观）；协调性：知情意基本协调（感知到声音-害怕心理-叫女婿侦查）；稳定性：突然出现与以往不同的表现。案例1-4某女性，34岁，中专毕业，会计。近一年来，把每月的工资都买成衣服，到处分送给亲朋好友，认为这是“希望工程”，当家人问及此事时，还断然否认，认为“做好事不应声张”。家中经济条件好，但个人的衣着不整，不修边幅，家中卫生极差。给10岁女儿上的信中写道：“天有不测风云，月有阴晴圆缺。让我们在今后的日子里，在各自的工作岗位上，好好做人，力争去做一个新世纪继往开来的优秀的好人，一生平安。虽然我小气，但我从不伤人，让我们携手并肩，向着共同的目标奋进，好吗？”经常给孩子的老师写信，均表明其思维逻辑的混乱。医院给开“氯氮平”，看过说明书后坚决不服用，因为“吃了就是精神分裂症了”。拒绝看病，拒绝治疗。目前，被家人要求她陪她的母亲去某医院检查身体，勉强到了医院大门口，坚决不进，并乘机溜走。其丈夫说，谈恋爱时就发现她说话不着边际，因当时在部队上，接触少，未在意。四年前，复员回家在一起生活，就发现她懒，不理家，不做饭，也不管小孩，一切都是由他管理，现在越来越不像话了。案例1-4分析主客观世界不统一：每月的工资都买成衣服，到处分送（主观愿望与客观需要不统一）认为是希望工程（客观并非是希望工程）经济条件好，卫生极差、不修边幅给10岁女儿写信有成年人的内容家人认为其有病，送其到专科医院，其并认为有病而溜走心理活动不协调：思维紊乱：思维活动本身不协调人格不稳定：既往是会计，能工作；4年前，不管家事、懒散、不爱动；近一年来变得好动、好写、好说。案例1-5某男性，20岁，自述从小内向、孤僻、拘谨，学习刻苦，是个“循规蹈矩”的人。两年来，不敢与人对视，回家要拉上窗帘，尽量不外出，十分痛苦。曾被某医院诊断“精神病”，服用“舒必利”、“氯氮平”、“奋乃静”等药无效而来。自称中专毕业后参加工作不久，一次在食堂排队买饭，感到身后女同事的“胸部”碰了自己一下，后便有人笑，晚上反思认为那是笑话自己“流氓”。此后，心中“有鬼”，不但见到那位女同事不自在，还脸红，而后见到其他男同事也紧张不安，总认为别人能从自己的眼神里看出一些不正经的想法。他自认为作风正派，并没有不好的想法。但对那位女同事确实也有好感。由于这些想法影响自己的学习、工作和生活，并出现失眠、头痛、心慌，去医院检查，认为是“神经衰弱”。服用过“安定”、“黛安神”，曾一度好转，但仍不能除根。又去某医院精神科检查认为有白天拉窗帘和不敢外出的异常行为，按“精神分裂症”治疗，也无效。案例1-5分析主客观世界统一性：自己触碰到女孩，听到别人笑（客观）联想到笑自己、不敢与人对视、尽量少外出（主观）自知是病态，主动求医（主观与客观）心理活动协调性：感知道自己触碰到女孩（认知），感到紧张、难为情（情感），采取躲避社交行为（意志行为）人格稳定性：平素个性内心、不善表达、循规蹈矩，病后仍保持这种个性（怕外人知道，自己纠结、痛苦），别人不知道。由现实刺激引发，有道德色彩，但持续时间长，心理冲突变形，症状泛化，但不是妄想，诊断“神经症性心理问题”。（二）对求助者具有典型特殊意义的某些特异行为表现进行定性有些异常心理行为很典型，对诊断和鉴别诊断有意义。例如：交替发作的兴奋和抑制，有助于双相心境障碍（躁郁症）的诊断；神经症患者通常有强烈的求知欲望（主动求医，有自知力）；精神病性障碍者对自己的病症缺乏自知力。(三)确定工作范围1.明确自己的胜任力，取得相应资质2.理论上，健康心理咨询的主要对象是一般心理问题、严重心理问题和部分神经症性心理问题3.对精神病性问题，心理咨询师只能进行有条件的辅助性工作，但他们经常来心理咨询：（1）由家属强行陪同而来；（2）精神病早期，症状不典型，诊断意见不一致，想听听心理咨询师的意见；（3）不相信精神病或精神分裂症的诊断，希望是一般的心理障碍；或承认是精神分裂症，但不想用副作用很大的精神药物，希望用心理的方法治疗；（4）怕影响患者的前途，找心理咨询师可以缩小社会影响面，因为“心理问题”比“精神病”容易被人们接受。(三)确定工作范围（续）4.慎重对待神经症性心理问题或确诊的神经症的求助者（1）由经验、并具备相应资质的心理咨询师，可以根据自己的胜任力制定相应的干预方案，并随时注意其病情发展，在必要时及时寻求会诊或转诊（2）早期精神病，症状不典型，某些神经症具有思维或行为异常表现，心理咨询师应全面分析资料，透过现象看本质，力求早期做出诊断，若有困难应及时采取会诊或转诊措施5.综合分析和鉴别精神病性障碍和神经症，应注意二者的鉴别。精神病（重性）神经症（轻性）临床表现精神活动明显不正常，通常有幻觉、妄想或思维混乱、行为紊乱表现精神障碍不明显，通常无幻觉、妄想或思维、行为紊乱等表现社会功能严重影响患者本人的社会功能，对家庭、社会也造成不利影响一般不影响患者本人的社会功能，若有影响，对家庭、社会也不造成明显影响自知力患者本人缺乏对疾病的认识（自知力缺乏），拒绝治疗患者本人对疾病有充分的认识（有自知力），有求治欲望精神病与神经症的鉴别要点相关知识从以下几个方面思考心理诊断：1.典型症状的诊断价值；2.识别求医行为；3.甄别求助者对症状是否“自知”；4.不属于心理咨询范围问题的处理。案例1-6某男性，12岁。自小受循规蹈矩和“很传统”的父亲的教育，要求自己当一个好孩子。上课时遵照老师的要求将双手放到课桌上，自己克制尽量不变换姿势；见到姐姐穿的衣服“露脐”，批评她“这样不文明，会污染环境”；控制自己“不看女孩子的胳膊”，怕学成“坏孩子”。自去年开始每次洗手都要反复数十遍，晚上入睡前还要下床反复检查煤气阀和自来水阀是否关闭。自己虽然知道没有必要，但就是控制不住地要反复做，并因此而感到痛苦。医院检查没有发现其他疾病。分析：求助者的典型症状：自我强迫（自我重复）与自我反强迫（自我反重复）的心理冲突；病程3个月以上；感到痛苦；影响学习和休息；没有躯体疾病及精神病症状。案例1-7某男性，42岁。因近一月来心情不好，整日长吁短叹，对于妻子催促他去上班感到愤怒。其妻陈述他年轻时是足球运动员，前些日子还热衷于组织本市各单位的足球比赛，东奔西跑，精力充沛，声称要为我国的足球事业做出贡献，但不知为什么热度突然下降。其妻回忆到这种忽冷忽热的情况以前也有过，但不像这次这么严重，脾气特别暴躁，并且有时想寻死。咨询时不断用双手捶打自己的头部并说自己也不理解为什么会变成这个样子。分析：典型症状：情绪高涨与情绪低落交替出现，具有双相障碍的特点。案例1-8某男性，成年，未婚，某工厂的技师，由其父亲陪同前来。进门先问：“凭什么带我到这个地方来？”又指着他的父亲说：“我看他脑子有问题了。”问他父亲有什么问题，他开始不回答。其父说他工作干得不错，但近年来脾气有些怪，常疑神疑鬼对谁都不信任，谈了几个对象都未成。反复询问他才回答道：“说了你们也不相信。”最后他父亲出示了他写给公安部的信，内容是控告他所在市的公安局在他所到之处都安装有高科技的监控设备，对其进行监控迫害。他说：“这些高科技的设备太先进，一般人不懂，也不会相信，心理专家有什么用？”说完不顾父亲的劝说，扬长而去。分析：有荒谬的被害妄想被动来院：不承认自己有精神问题（自知力缺乏），不愿意就诊符合精神病的临床特点案例1-9某女性，52岁，大学教师。来访时先提出条件说：“你要完全相信我说的都是事实，我才和你谈。”又说道：“我要看看你的水平怎么样。”自述她在8年前一次科研成果鉴定会上认识了一位男记者，自认为该记者钟情于她，回来之后就与丈夫离了婚。虽然鉴定会之后并无那位记者的半点音信，不过她能感到他开始暗中保护她，之后又变成了暗中监视她。这些人有的扮演成卖报的或收垃圾的在她周围活动，无法摆脱。她说，自己为此离了婚，对方至今态度暧昧，既不告知她自己是否离婚，也不来找她。还没等到答复，又接着说：“我猜你不相信我说的话，算了，和你说也没有用”。遂离去。分析：有钟情妄想、被监视感对自身精神病态缺乏自知力就诊（求医）的目的是为了赢得咨询师的支持。符合精神病的临床特点

某男性，21岁，在校理科二年级大学生。由于不敢保证儿子是否能来咨询，其父母在儿子放假前就先来向咨询师介绍情况。儿子在本学期的英语考试中作弊被发现，怕受处分，向老师下跪求饶。在高中时就开始暗恋一位高年级的女同学，得知女方上大学后已有男朋友，为此曾痛苦得有“自残行为”（割腕后又自行包扎）。入大学以后和一位男同学非常要好，对方病时，可以背他去医院，但又对其有暴力行为。去年暑假带这位男同学到自己家中小住，一天中午母亲发现他们“在一张床上”，父亲认为这些都很不正常。自称从小就不“欣赏”这个孩子，认为他远不如自己当年那么优秀，经常训斥，甚至打骂，故有一次英语老师让他上黑板写出三句话时，他用英语写“我什么也没有学会”，“最难忘的是爸爸打我”，“最亲的家人是毛毛狗”。母亲插话说，儿子对父亲的训斥不满又不敢反抗，经常咬自己的胳膊来发泄。父亲认识到自己教育方式的不对，但认为儿子现在可能有精神病，母亲则怀疑其同性恋。案例1-10暑假中该生去北京补习英语，回家后，次日晚由父母陪同来咨询。第一次见面时，该生的嘴里嚼着口香糖，脚穿拖鞋，表现出傲慢和不屑一顾的神态，父亲以介绍他到朋友这儿子来“谈谈英语学习问题”为由而陪同前来。

交谈是从“逆向英语”学习法切入的，该生逐渐产生兴趣。咨询师不失时机地说明心理咨询者的身份，并表示虽然是心理学工作者，但很喜欢英语。该生遂说实际上早就应该给他父亲咨询，之后说明自己愿意上外地的大学，是想离家远一点，摆脱对父母的依赖。在大学是校学生会的公关部长，被评为优秀干部，还是“戏剧社”的组创者和社长。自己现在仍在追求一位女生，对方态度不明朗，大为苦恼。案例1-10（续）在谈到他所施“暴力”的那位男同学时，称对方出身于高级知识分子家庭，有修养，性格比较内向，依赖性强，除了英语，其他科目都不如自己学得好。笔者指出他是否看他软弱柔顺而“欺负”他，而这种“欺负”就是自己从小受到自己父亲“欺负”的一种投射。对此分析咨询师请他先不要表示同意与否，回家进一步思考。次日家长打电话来说，该生认为所见到的心理专家很有水平，很佩服，并主动要求在返校之前再交谈一次。第二次晤谈，是该生自己来的，衣着整齐，彬彬有礼，表示同意上次对欺负那位同学的分析。并说自己早就有这种感觉，但未加控制，因为对方总是逆来顺受的样子。然后又讨论了关于恋爱、选择第二门外语、如何处理学习与社会工作的矛盾等方面的问题，表示很有收获。当咨询师建议他回校后可以找本校的心理工作者咨询时，该生认为他们没有经过正规学习，都只会说教，不信服。案例1-10（续）案例1-10分析起初不主动就医（被动就医）：容易误解为无自知力分析不主动求医的原因：不信服心理医师，并非不认识自己的心理问题某女性，38岁，银行会计。怀疑丈夫有外遇，采取查电话、盯梢等手段获得“证据”，后与丈夫大吵大闹，语无伦次并昏过去。被家人送往某精神病医院，按“精神病”治疗一个月，因用药副作用大，要求出院。因为有报复丈夫的念头而接受一个年轻的司机的邀请，与他共同进餐一次，虽然没有发生什么事，但感到很后悔，觉得不应该那样做。以后再见到他时有些紧张，脸发热，后来逐渐发展到不敢看异性客户．因此感到痛苦，害怕这样下去肯定会发展成“精神病”。案例1-11案例1-11的分析该案例有两种表现：怀疑丈夫有外遇，采取查电话、盯梢等手段获得“证据”，后与丈夫大吵大闹，语无伦次并昏过去。被家人送往某精神病医院，按“精神病”治疗一个月，因用药副作用大，要求出院。（嫉妒妄想）因为有报复丈夫的念头而接受一个年轻的司机的邀请，与他共同进餐一次，虽然没有发生什么事，但感到很后悔，觉得不应该那样做。以后再见到他时有些紧张，脸发热，后来逐渐发展到不敢看异性客户．因此感到痛苦，害怕这样下去肯定会发展成“精神病”。（社交恐惧）上述两种心理状态有质的不同，对妄想无自知力，对社交恐惧有自知力。案例1-12某女性，50岁，咨询师。20年前搬迁至新居不久，家中的煤气锅炉爆炸，丈夫回家先问房屋、财产有无损失。当时自己心里很难过，认为他应当先问自己的妻子有无受伤才对。当时，自己也给自己宽心，勉强做出了“他可能见我还正常，所以没有问”的解释。此后，只要她丈夫在家，都必须由他来开关煤气阀门，自己“不敢动”，实际上也知道没什么可怕的，丈夫不在家时自己也能操作，并无大碍，并且也知道这样会影响夫妻感情，让丈夫感到可笑，但就是要这么做。自认为是得了“强迫症”，但又认为治不治都可，都这么大年纪了，丈夫有看法就有看法吧，凑合着过吧。分析：求助者对自己的问题有自知力，不主动就医的原因：症状程度较轻，对社会功能影响小自己是心理咨询师，可以做些调节年纪较大，虽丈夫可能有些看法，但老夫老妻过日子，丈夫有看法也无所谓。某女性，56岁。说有人要加害于自己，寻求各方面的保护。自述自从丈夫去世后，有一个30多岁的男性骚扰自己（只听到他说话，见不到人），不断给自己下指令，要自己打扮，佩戴首饰，为此自己已做了两条超短裙。以后感到这是要破坏自己的名誉，不再听他指挥。现在“那人”又变换手法要手持钢刀杀害自己和家人。为此报了警，也亲自到外地告诉自己的儿子要多加小心。在描述这些情节时十分谨慎，常用耳语，惟恐“那人”听见。分析：求助者对自己的幻听、被害妄想等精神病症状毫无自知能力。案例1-13某女性，36岁，未婚，中专毕业，银行职员。父母均是高干，自述因精神不正常，已经有8年没上班。要求咨询师帮助她解决婚姻问题。自述自小聪明伶俐。上初中时，父母调动工作，由于舍不得原来的学校和同学，而未随父母同时迁居。曾和一位男同学“好过一段时间”，很快就因为性格不和而“散”了，但此后学习成绩下降，不敢到父母所在大城市读书，继续在原来县城上学，并考上当地的财会中专。毕业后到父母所在城市的一家银行工作，业务能力强，表现出色，逐渐由原来“自卑”转为“自大”，认为“城市人也不过如此”。但是傲视一切的态度并未给自己的恋爱带来好处，谈了几个对象，都是谈不长时间，对方就以性格不合为由而主动终止交往。她性格逐渐变得暴躁，睡眠不好，对同事不礼貌，学会吸烟，工作效率差，时常出差错，被扣发奖金，以至于请“病假”不能上班。案例1-14案例1-14（续）在家里找事，开始与父母顶嘴，但发火都是冲着母亲（母亲认为当年没有带她一起迁居是自己的失误，常采取容忍的态度）。认为父亲严厉，不敢朝他发火。为了解决自己的“烦恼”，也曾按“精神分裂症”治疗，并且住过院，服用过“奋乃静”、“维思通”等药物，不能彻底解决问题。认为信教也许能有好处，但一想到自己恋爱的屡屡失败，什么都没有用。其父母称她有时认为自己有病，有时又把责任推给别人，自己有时明白，有时糊涂，虽然对自己的症状有“自知”，但却是“明知故犯”，“屡教不改”。曾诊断“边缘性精神障碍”、“人格障碍”临床情况错综复杂，短时间难以做出明确诊断，需要不断寻找典型症状，并结合“求医行为”和“自知力”的水平进行深入分析和判断。案例1-15,案例1-16案例1-15：女性，50岁，前来为她在美国求学的女儿咨询，得知女儿有改变性别的要求十分吃惊、愤怒。认为简直就是世界末日，一切都完了。苦苦哀求心理咨询师帮助她，让她的女儿“改邪归正”。要心理咨询保证成功，马上让其女儿回来求治。该妇女也看了有关书籍，要求心理咨询师不要说“不可能”。因为如果没有希望，她就会和女儿“同归于尽”，不留在世上被人耻笑。案例1-16：男性，38岁，大学毕业生。自称是医生，并且是坚定的同性恋者，从外省专程来咨询，目的是要求心理咨询师给他找个性伴（当然是同性）。以上案例提出的问题不属于心理咨询的范围，应做相应处理（四）不属于心理咨询范围的问题处理1.心理咨询师必须明确自己的工作范围，有些问题即使与心理问题有关，但也不是心理咨询师所能解决的，只能起部分作用，不能包揽一切。夫妻离婚，想问孩子由谁抚养比较好，心理咨询师可以提供参考意见；股民们要选择什么股票，应找股评家咨询，但炒股失利引起的焦虑情绪可找心理咨询师帮助。2.对自己不熟悉的心理咨询领域:转给专业咨询人员，如：性心理咨询；3.对重性精神病、典型神经症、老年痴呆、儿童智力障碍、器质性精神障碍等，应及时转诊。心理正常心理健康心理不健康一般心理问题神经症性心理问题心理不正常人格障碍神经症性障碍精神病性障碍严重心理问题心理正常与异常的关系图解第四单元一般心理问题的诊断工作程序（一）分析求助者问题是否有器质性病变作基础排除器质性精神障碍

（二）根据区分正常与异常的心理学原则，分析求助者自知力及有无精神病性症状，与精神病性问题相鉴别幻觉、妄想、思维混乱、行为紊乱、显著兴奋、显著抑制（三）分析求助者的心理冲突类型，与神经症相鉴别神经症的内心冲突是变形的；心理问题的内心冲突是常形变形：心理冲突脱离现实处境的实际情况，而常形则与实际情况一致（四）分析求助者情绪是否泛化，与严重心理问题相鉴别症状内容增多，通常有躯体不适；情绪症状过分（五）确定求助者心理问题持续时间、心理、生理及社会功能影响程度一般心理问题持续时间短（2个月内）生理症状少；社会功能影响小。（六）形成初步诊断一般心理问题的诊断常满足以下条件（《基础知识》）1、应激因素程度较轻；2、不良情绪反应在2个月内；3、不良情绪反应或症状未泛化仍在相当程度的理智控制下，始终能保持行为不失常态：不该出现的症状出现了不该出现的时候出现了症状症状的激烈程度过度4、社会功能良好，维持正常生活、学习、社会交往，效率可能有所下降；案例1-17某男性，22岁，由父母陪同前来，系独生子。父母以儿子上网、不读书、有时与家长顶嘴、脾气暴躁求助。该青年仪容及衣装服饰均正常，入座后说自己主要是情绪不好，后悔以往学习不努力，现在只是个专科生。回忆小学及初中学习都很优秀，升入高中后，不适应寄宿生活，也未及时调整学习方法，学习成绩不理想，高中毕业考入一所大专。由于不是自己的理想大学，学习无动力，三年的时间忙于社会活动和谈恋爱。毕业后发现没有学到什么东西，女友也因分配异地而分手。一月前，经人介绍一位正在读研究生的女友，对方愿意和自己建立恋爱关系，但考虑到自己只是个专科学历，有自卑感，十分犹豫不敢继续发展。后悔当初不努力，造成现在的被动。着急，又不知从何处下手，心烦意乱，只好上网打发日子。近半月来，上床迟迟不能入睡。家长虽然自小宠爱自己，但并不知道自己的内心感受，说不到自己心里去，因此向他们发脾气。自己开始不愿来，是因为自卑，不好意思，见到心理咨询师后，觉得也很愿意请咨询师帮助走出困境。心理测验

EPQ：E45；P55；N70；L40SCL—90：焦虑因子分2.5；其余各因子分均小于1SAS：57（标准分）SDS：47（标准分）案例1-17诊断过程1.该求助者有睡眠不好的症状，具体情况需要进一步了解，以排除器质性病变。2.根据区分心理正常与异常的心理学原理，该求助者产生情绪困扰有明显现实原因，情绪的性质和强度与现实处境相符合，有良好自知力及治疗欲望，心理活动正常，人格没有发生明显变化，可以排除精神病性障碍。3.该求助者的内心冲突是趋避冲突，与现实处境相符，属常形冲突，可以排除神经症及神经症性心理问题。4.该求助者的焦虑情绪仅限于与现女友的关系上，情绪反应在正常范围内，没有泛化，可以排除严重心理问题。5.该求助者的主导症状是焦虑情绪，持续时间一个月，没有严重影响社会功能。6.根据以上分析，该求助者的问题当属于一般心理问题（焦虑情绪）。案例1-18某男，32岁，已婚，初中毕业。求助者在某县城做化妆品生意。由妻子陪同前来，自述近来生意亏本，已难为继，有穷途末路之感，一个月来睡眠不好，心烦，有时发脾气。夫妻二人经营化妆品已十余年，从厂家现款购得化妆品，转由乡镇经营点代销，售后付款。由于利润空间较大，原来生意不错，赚了些钱。去年购置了一辆面包车，送货取款都很方便，勿需代理商再来提货。夫妻感情好，妻子无论在事业上还是家庭方面都是自己的贤内助。7岁的儿子刚上学，也很可爱。不想原来幸福美满的生活被几个浙江人给打乱了。他们来到这个县城推销他们的化妆品，拼命压价，两个月的价格战，已经让我有些承受不了。每当我去代销点看到货架上竞争对手的产品十分畅销，而我的产品都成为滞销产品时，心里很不是滋味。特别看到代销人员不像从前那样热情，就联想到我的产品滞销不只是价格问题，也与他们促销不力有关。特别当看到从他们那里退回的产品已近失效期时，想到不能向厂家退货，损失只能由我承担，内心怨恨、气愤，脸色也不好看，常常是弄得双方都不愉快。事后也感到后悔，但是觉得路越走越窄，真不知如何是好。妻子比我乐观，说困难是暂时的，要沉得住气。但我总觉得被这几个浙江人逼得快破产了。

案例1-18分析1.该求助者没有躯体症状，可以排除器质性精神障碍。2.根据区分心理正常与异常的心理学原理，该求助者情绪困扰的性质和强度与现实处境相符合（主客观世界统一），人格没有发生明显变化（人格相对稳定），有良好自知力及治疗欲望，心理活动正常，可以排除精神病性障碍。3.该求助者存在明显的现实冲突（经商失利），属常形冲突，可以排除神经症及神经症性心理问题。4.该求助者的焦虑情绪仅限于经商问题上，情绪反应在正常范围内，没有泛化，可以排除严重心理问题。5.该求助者的主导症状是焦虑情绪，持续时间一个月，没有严重影响社会功能。6.根据以上分析，该求助者的问题属于一般心理问题（焦虑情绪）。案例1-19某女，34岁，未婚。大学毕业后，在某私企工作，现任副总，与大自己

4岁的老总有染已

8年。他妻子也是一个女强人，整天在外奔波，并不在意丈夫的作为。老总说与妻子没有感情，长时间没有性生活，只是为了女儿才凑合着过。答应自己等女儿大学毕业出国留学后会和妻子离婚。他女儿现在17岁上高二，还得等好几年，不敢预料将来会有什么变化，因此也曾谈过两个男友，但都被老总找人给打跑了。他说这是爱的表现，我自己也糊涂了，很迷茫，不知该怎么办。上个月过了自己的生日，想想已经34岁了，眼角已现皱纹，自感快到了“人老珠黄”时，很有危机感。案例1-20某男，30岁，未婚，某大学化学系毕业，在某私企上班。工资收入中等，每天工作就是和试管试剂打交道，做化验、出报告，单调枯燥，全是重复劳动，没有什么创新性，也没有什么“外快”。看看自己的同学做生意很赚钱，房子车子都买上了，相比之下，自己感到很寒酸，至今连对象都没有。想改变一下工作，又觉得起步很难；想考研究生，自己英语水平又不行，专业课也放下几年了。现在，又想搞直销，也许能迅速致富，甚至想去摸彩票，也许会碰上好运。左右徘徊，很苦恼。案例1-21某女，32岁，已婚，大学教师。看到新来的年轻教师都是研究生，自己怕落伍，经过一番努力，考取了在本校脱产学习的硕士研究生。当时觉得脱产学习可以专心学习，但自己有一个8岁的女儿，在家不能不管，还要做家务，学习效率并不高。现在要撰写论文，匆忙之中选了一个课题，导师和自己都不满意，但又选不出更好的题目，只得硬着头皮做下去，结果是越做越困难。后悔当时读“在职研究生”就好了，想想还有一年就要毕业了，感到压力很大，最近一个月来焦虑不安、睡眠不好。案例1-22，案例1-23某女，24岁。已办结婚登记手续，订于下月结婚，但现在有悔婚之意，十分痛苦不安并有失眠、心慌等症状。经过咨询得知是最近见到了当年上大学时心目中的白马王子，当时未敢表露心意，此时相遇后对方向自己表露爱意，问能不能挽回。某女性，37岁。因为择偶谨慎，一误再误，两个月前勉强与一位男同事结婚。婚后丈夫大男子主义暴露无遗，性生活不尊重自己，劝说无效，悔恨不已，想离婚又怕家人反对、同事耻笑。痛苦、焦虑、不安。案例1-24求助者，女性，54岁，丈夫于2个月前因车祸去世。现在痛苦、悔恨、因当时家中有事，就打电话要她提前赶回来，因此遭遇不幸。现在不能上班，并有失眠、头晕等症状，但能料理自己的生活，也能正常接待同事来访，其下属劝其接受心理咨询。求助者认为这一突发事件实在不能让人接受，何况还与自己有关，如果劝别人，自己也能讲出一大番道理，但事情发生在自己身上，要说服自己就不那么容易了。感谢同事们的好意，自述总要经过一段时间才能缓过来吧。案例1-24分析1.求助者有重大生活事件，在强大心理刺激下出现不良情绪。2.病程尚短，2个月；3.虽不能上班，但能料理自己的生活，也能正常接待同事来访；社会功能受损不重；4.其痛苦、悔恨、失眠、头晕等症状与其现实心因相符。综上，目前可以诊断一般心理问题，但需要密切关注，防止意外。第五单元严重心理问题的诊断工作程序（诊断程序）（一）分析求助者问题是否有器质性的病变作基础排除器质性精神障碍（二）根据区分正常与异常的心理学原则，分析求助者自知力及有无精神病性症状，与精神病性问题相鉴别幻觉、妄想、思维混乱、行为紊乱、显著兴奋、显著抑制（三）分析求助者的心理冲突类型，与神经症相鉴别神经症的内心冲突是变形的；心理问题的内心冲突是常形变形：心理冲突脱离现实处境的实际情况，而常形则与实际情况一致（四）分析求助者情绪是否泛化症状内容增多，通常有躯体不适；情绪症状过分（五）确定求助者心理问题持续时间、心理、生理及社会功能影响程度一般心理问题持续时间短（2个月内）生理症状少；社会功能影响小。（六）形成初步诊断相关知识（一）通过案例学习心理诊断的知识严重心理问题（二）关于精神病性障碍和神经症性心理问题的案例分析精神病性问题（精神病性障碍）神经症性问题（神经症性障碍及神经症性心理问题）（一）通过案例学习心理诊断的知识严重心理问题的诊断常满足以下条件1、引起“严重心理问题”的原因是较为强烈的，对个体威胁较大的现实刺激；2、临床症状表现有泛化；3、病程在2个月以上，6个月以下；5、社会功能有一定程度的影响。案例1-25某男，18岁，艺术学校三年级学生。自述：从小喜欢绘画，想报考中央美术学院。认为上文化课纯粹是浪费时间，故从一年级就经常借故逃避上文化课。自认为应该用这些时间来练习自己的绘画技巧，但家长不同意，理由是文化课必须要有一定的分数才能录取。自认为只要稍微看看就能通过，用不着花费那么多时间，为此经常与父母冲突，很是心烦，即使在家作画，也没有好心情。进入高三后，发现自己绘画的水平没有多大提高，而文化课也不如自己想的那么简单，恐怕自己考中央美院的理想要落空，很是焦急，睡眠不好（主要是入睡困难）。父母更是经常责备自己不听家长的意见，自己心中有些后悔，但表面上还要装出理直气壮的样子，不肯承认。还有几个月就要参加考试了，一家人都着急，自己更感到希望渺茫，对生活中的其他事情，也打不起精神。拿起画笔，经常发呆，觉得画笔很沉重。听课时注意力不集中，记忆力很差。该生的母亲证实儿子所说的内容属实。有位专家建议，让他看心理咨询师。案例1-25分析1.该求助者有睡眠不好的症状，具体情况需要进一步了解，以排除器质性病变。2.根据区分心理正常与异常的心理学原理，该求助者情绪困扰的性质和强度与现实处境相符合（主客观世界统一），人格没有发生明显变化（人格相对稳定），有良好自知力及治疗欲望，心理活动正常，可以排除精神病性障碍。3.该求助者的内心冲突来自三方面：第一，自一年级就存在学习文化课与绘画的内心冲突；第二，与父母意见不一致形成的内心冲突；第三，高考临近。这些冲突都具有现实意义，属常形冲突，可以排除神经症及神经症性心理问题。4.该求助者的不良情绪已经泛化，但尚在正常范围内。5.该求助者的主导症状是焦虑和抑郁情绪，从高三开始，持续高考前几个月，社会功能受到较大影响。6.根据以上分析，该求助者的问题当属于“严重心理问题”。案例1-26求助者，女性，38岁，大学本科．中学英语教师。自称心情不愉快，没有幸福感，看什么都不顺眼而来求助。自述丈夫为潜艇军官，恋爱结婚后随军。原在北方部队驻地附近的一所中学教书，丈夫住家，生一儿子。各方面都很顺心。半年前部队调防，随军来到南方，条件不便，工作安排在距部队驻地较远的一所中学，仍教英语丈夫只能节假日回家，为了儿子上学方便，租赁一栋较旧的居民楼房居住，住三楼，单元没有防盗门。居民成分混杂，楼中住有三四十名民工，感到不安全。自己虽安装防盗报警系统，但晚上睡觉仍不放心。丈夫不在家时，要求10岁的儿子到自己房间来睡。儿子不情愿，自己也怕不利于儿子的性心理发展，但无可奈何。睡眠质量也很差，工作受影响。案例1-26（续）刚来时觉得语言不通不是大问题，工作时师生及同事交流一般都是用普通话，有时听他们说当地话，也不难听，觉得他们说的挺有节奏感，而且自己学外语都能行，这点困难算什么。但自从一次吃饭后自己发生了改变。一次加班较晚，大家说很累，不回家做饭了，就和同事去了饭店。饭后结账他们说AA制，当时就觉得南方人真小气，就抢去把单买了，他们也没让让。晚上睡不着觉。觉得这事不大对，自己初来乍到，怎么反倒让自己花钱？是不是看自己好欺负？越想越睡不着。第二天再听他们说当地方言，就觉得非常难听，想堵着耳朵。再往后，接电话一听是当地话，立马把电话扣死，觉得不能忍受，并且不让儿子学当地话。案例1-26分析1.该求助者年轻，平素没有重大躯体疾病，最近睡眠不好有明显现实原因，暂不考虑器质性精神障碍，但需要进一步了解，以排除该类情况。2.根据区分心理正常与异常的心理学原理，该求助者产生“心情不愉快，没有幸福感，看什么都不顺眼”有明显现实原因，其情绪困扰的性质和强度与现实处境相符合（主客观世界统一），人格没有发生明显变化（人格相对稳定），有良好自知力及治疗欲望，心理活动正常，可以排除精神病性障碍。3.该求助者的内心冲突来自三方面：第一，居住地环境差，但为了儿子只好居住的内心冲突；第二，晚上害怕，想要儿子陪睡，但又怕影响儿子性心理发育的内心冲突；第三，对南方人的生活方式不习惯（AA制），但对自己买单又感到不合算。这些冲突都具有现实意义，属常形冲突，可以排除神经症及神经症性心理问题。4.该求助者的不良情绪已经泛化（没有幸福感，看什么都不顺眼，不接当地口音的电话，不让儿子学地方话等），但尚在正常范围内。5.该求助者的不良情绪，从半年前随军安排工作开始，持续几个