胰指肠切除术术后加速康复外科ERAS临床实践专家共识

胰十二指肠切除术术后加速康复外科（ERAS）临床实践教授共识

（草案）南京医科大学第一从属医院

胰腺中心

南京医科大学

胰腺研究所2024/9/29杭州.101胰指肠切除术术后加速康复外科ERAS临床实践专家共识第1页2024/9/29杭州.102参考指南胰指肠切除术术后加速康复外科ERAS临床实践专家共识第2页教授共识:患者和／或家眷在术前应该能够取得来自于医疗专业人员，关于疾病、治疗、预后以及ERAS各项办法相关知识和提议，这有利于降低患者担心和焦虑，加速患者术后康复。最低要求:护士和／或医生应该在术前，适时地向向患者和／或家眷进行关于疾病、治疗、预后以及ERAS各项办法相关知识和提议，包含口头讲述和提供文字材料。最正确实践:除外以上内容。在患者和／或家眷第一次门诊就诊开始，就应该主动为其提供各项健康宣传教育内容，并确保其能够方便取得，形式上尽可能使用包含折页、手册、视频、网站、新媒体等各种媒介。在有条件医疗单位，推荐临床心理咨询师进行术前心理干预，以降低患者围手术期焦虑。2024/9/29杭州.1031.入院前及术前宣传教育LassenK,etal.ClinNutr;31(6):817.胰指肠切除术术后加速康复外科ERAS临床实践专家共识第3页教授共识:术前胆道引流不能够降低患者围手术期风险，梗阻性黄疸患者不常规行术前胆道引流。最低要求:仅推荐在合并有以下情况梗阻性黄疸患者中进行术前胆道引流:1）需要行术前营养支持；2）合并胆道感染；3）需要行新辅助放化疗。最正确实践:同上。2024/9/29杭州.1042.术前胆道引流LassenK,etal.ClinNutr;31(6):817.NCCNGuidelinesforPancreaticAdenocarcinoma.VI.胰指肠切除术术后加速康复外科ERAS临床实践专家共识第4页教授共识：患者术前戒烟戒酒。有条件患者推荐进行术前康复锻炼（Prehabilitation）。最低要求：全部患者在第一次门诊就诊开始戒烟戒酒，并连续到术前。最正确实践：除外以上内容。全部择期手术患者应该做到，术前戒烟4周，戒酒4周。对于年纪＞60岁、吸烟史或有肺部疾病如COPD.哮喘等患者，入院后应该进行呼吸功效评定，并推荐与康复科联合开展呼吸肌锻炼。2024/9/29杭州.1053.术前脏器功效优化LassenK,etal.ClinNutr;31(6):817.胰指肠切除术术后加速康复外科ERAS临床实践专家共识第5页教授共识:不推荐在全部患者中常规开展术前营养支持。营养不良患者需要进行术前营养支持，优先选择经口或者肠内路径。营养状态改善评定推荐使用血清前白蛋白等能够快速反应机体营养情况改变指标。最低要求:推荐在以下患者中开展术前营养支持:1）6月内体重下降>10%；2）患者进食量低于推荐摄入量60%长达10天以上；3）BMI<18.5kg/m2；4）白蛋白<30g/L（无肝肾功效障碍）。术前营养支持方式以经口营养或者肠内营养优先，依据患者个体情况设定每日营养目标。2024/9/29杭州.1064.术前营养支持LassenK,etal.ClinNutr;31(6):817.胰指肠切除术术后加速康复外科ERAS临床实践专家共识第6页最正确实践:使用NRS进行患者术前营养风险筛查及评定，对于营养不良（风险评分≥3分）患者开展术前营养支持。成立专门营养干预小组开展术前营养评定及支持，组员应该包含外科医师、营养师以及营养专科护士。2024/9/29杭州.1074.术前营养支持胰指肠切除术术后加速康复外科ERAS临床实践专家共识第7页教授共识:机械性肠道准备不能够给患者带来获益，不推荐术前常规机械性肠道准备。最低要求:推荐术前不常规机械性肠道准备。对于术前存在便秘患者，能够考虑使用缓泻剂进行肠道准备。对于计划联合结肠切除患者，则能够考虑术前机械性肠道准备。最正确实践:全部患者，不论是否计划联合结肠切除，均不推荐进行术前机械性肠道准备。2024/9/29杭州.1085.术前肠道准备LassenK,etal.ClinNutr;31(6):817.胰指肠切除术术后加速康复外科ERAS临床实践专家共识第8页教授共识:不推荐患者自术前午夜开始禁食禁饮。术前2小时前进食清流质不会增加胃潴留风险，并能够帮助患者降低饥渴感、减轻焦虑并降低术后胰岛素抵抗。最低要求:麻醉诱导前6小时禁食固体食物，2小时前进食一定量清流质，包含葡萄糖水、不含果肉果汁、碳酸饮料、茶水等，糖尿病患者可选择清水。最正确实践:同上。2024/9/29杭州.1096.术前禁食禁饮LassenK,etal.ClinNutr;31(6):817.胰指肠切除术术后加速康复外科ERAS临床实践专家共识第9页教授共识:全部患者需进行静脉血栓栓塞（VTE）风险评定，依据风险高低采取各种方式预防VTE发生。低分子肝素（LMWH）能够降低VTE发生风险，在VTE高危患者中，推荐使用LMWH进行预防性抗血栓治疗。2024/9/29杭州.10107.围手术期预防性抗血栓治疗GouldMK,etal.Chest.;141(2Suppl):e227S-77S.胰指肠切除术术后加速康复外科ERAS临床实践专家共识第10页最低要求:围手术期推荐采取Caprini风险评价量表进行VTE风险评定。针对不一样风险患者采取不一样预防策略。对于:极低危（0分）:不予特殊药品或器械预防性抗栓，仅早期活动；低危（1-2分）:给予机械预防性抗栓，以间歇充气加压装置（IPC）为佳；中危（3-4分）:i.无出血高风险:使用LMWH，或机械预防（IPC为佳）；ii.合并出血高风险或出血后果严重者:使用机械预防（IPC为佳）；高危（≥5分）:i.无出血高风险:使用LMWH，联合使用IPC或弹力抗栓袜；其中癌症患者需延长LMWH使用时间至4周；ii.合并出血高风险或出血后果严重者:使用机械预防（IPC为佳），出血风险降低后加用低分子肝素；2024/9/29杭州.10117.围手术期预防性抗血栓治疗GouldMK,etal.Chest.;141(2Suppl):e227S-77S.胰指肠切除术术后加速康复外科ERAS临床实践专家共识第11页最低要求（续）:使用LMWH进行预防性抗栓治疗详细方案为每日一支LMWH皮下注射（4000AxaIU伊诺肝素钠或者5000AxaIU达肝素钠），抗凝治疗需要开始于术前2-12小时，术后抗凝治疗需连续至出院。术前长久口服抗凝药品患者，需在围手术期进行LMWH替换治疗，并注意原口服药品半衰期，以防止出现出血风险。LMWH治疗期间及结束后12小时内防止行椎管内置管操作。2024/9/29杭州.10127.围手术期预防性抗血栓治疗GouldMK,etal.Chest.;141(2Suppl):e227S-77S.胰指肠切除术术后加速康复外科ERAS临床实践专家共识第12页最正确实践:除外以上内容。腹腔镜胰十二指肠切除患者推荐在术中使用弹力袜或IPC。2024/9/29杭州.10137.围手术期预防性抗血栓治疗胰指肠切除术术后加速康复外科ERAS临床实践专家共识第13页教授共识:合理使用预防性抗生素及正确皮肤准备能够降低手术部位感染概率。最低要求:在切皮前30-60分钟内给予单次剂量预防性抗生素，依据手术时长及药品半衰期确定术中追加预防性抗生素时机。推荐切皮前即刻使用剃毛刀备皮，或者使用脱毛膏备皮，并使用碘伏或者氯己定消毒皮肤。最正确实践:同上。2024/9/29杭州.10148.术前预防性抗生素及皮肤准备LassenK,etal.ClinNutr;31(6):817.胰指肠切除术术后加速康复外科ERAS临床实践专家共识第14页教授共识:推荐在术后进行系统、规范镇痛评定，采取多模式镇痛，镇痛药品选择需遵照三阶梯镇痛标准。可选择镇痛方式包含:硬膜外自控镇痛（PCEA）、静脉自控镇痛（PCIA）、腹横筋膜阻滞（TAP）、切口浸润镇痛（包含手术结束前浸润注射及置管浸润镇痛）、药品镇痛、物理治疗、心理抚慰等。三阶梯镇痛推荐药品包含:轻度疼痛选择NSAIDS或选择性COX-2抑制剂，中度疼痛选择弱阿片类药品，重度疼痛选择强阿片类药品。推荐建立无痛病房，并成立急性疼痛服务（APS）小组。术后镇痛目标包含:缓解疼痛，降低阿片类镇痛药用量，降低并发症，早期下床，促进胃肠功效早期恢复。2024/9/29杭州.10159.术后镇痛方案LassenK,etal.ClinNutr;31(6):817.胰指肠切除术术后加速康复外科ERAS临床实践专家共识第15页最低要求：术后基础镇痛方案选择以下方法中一个：PCEA.或PCIA+/-切口浸润、或PCIA+/-TAP、或单独使用TAP，并联合静脉／口服NSAIDS或选择性COX-2抑制剂。术后暴发痛处理严格遵照三阶梯镇痛标准。建立无痛病房，医疗组及护理组分别指派专员负责无痛病房运行及APS。最正确实践：除外以上内容。在有条件单位，推荐常规开展PCEA。成立组员包含麻醉师、疼痛科医师、外科医师以及护士在内APS小组负责患者急性疼痛处理。2024/9/29杭州.10169.术后镇痛方案LassenK,etal.ClinNutr;31(6):817.胰指肠切除术术后加速康复外科ERAS临床实践专家共识第16页教授共识:对于发生术后恶心呕吐（PONV）高危患者推荐采取各种药品联合使用预防办法。最低要求:对于含有以下2个危险原因患者，推荐在麻醉诱导时给予地塞米松或者在手术结束时给予5-羟色胺受体拮抗剂:女性、非吸烟者、晕动症或PONV病史、术后使用阿片类药品。含有以上3个危险原因患者，推荐使用丙泊酚及瑞芬太尼进行全身麻醉，防止使用吸入麻醉，并在麻醉诱导时给予地塞米松，在手术结束前给予5-羟色胺受体拮抗剂、或氟哌利多、或胃复安。PONV治疗推荐使用5-羟色胺受体拮抗剂。最正确实践:同上。2024/9/29杭州.101710.术后恶心呕吐预防和处理LassenK,etal.ClinNutr;31(6):817.胰指肠切除术术后加速康复外科ERAS临床实践专家共识第17页教授共识:应该选择方便开关腹、且满足术野暴露要求切口。最低要求:开腹胰十二指肠切除推荐使用正中切口，对于重度肥胖患者可考虑使用双侧肋缘下横切口。腹腔镜Trocar孔设置以方便术野显露为目标，并结合术者经验。最正确实践:同上。2024/9/29杭州.101811.切口选择LassenK,etal.ClinNutr;31(6):817.胰指肠切除术术后加速康复外科ERAS临床实践专家共识第18页教授共识:麻醉医师、外科医师、手术室护士应该充分意识到术中发生低体温危害，并尽可能选取各种方法，防止患者术中发生低体温。最低要求:采取各种方法确保患者术中体温维持在合理范围内（36-37℃），详细方法包含:温水冲洗腹腔、循环水热毯、暖风毯等。麻醉师负责患者术中体温监测。护士负责循环水热毯或者暖风毯，提供温水冲洗腹腔，并为输液加热。最正确实践:除外以上内容。护士负责提供加温输液器。2024/9/29杭州.101912.预防术中低体温LassenK,etal.ClinNutr;31(6):817.胰指肠切除术术后加速康复外科ERAS临床实践专家共识第19页教授共识:术后胰岛素抵抗及血糖水平与术后死亡及并发症发生相关。多项ERAS办法有利于降低患者胰岛素抵抗水平。血糖控制目标需结合病房实践，防止过于激进血糖控制策略，预防低血糖发生。最低要求:应用以下ERAS办法改进患者胰岛素抵抗:术前防止长时间禁食禁饮、术前防止机械性肠道准备、优化液体平衡、防止阿片类药品使用、经过充分镇痛以降低机体应激。制订术后血糖监测计划，血糖控制目标为<12mmol/L。2024/9/29杭州.102013.术后血糖控制LassenK,etal.ClinNutr;31(6):817.胰指肠切除术术后加速康复外科ERAS临床实践专家共识第20页最正确实践:除外上述内容。应用以下ERAS办法改进患者胰岛素抵抗:术前6小时禁食2小时禁饮、术后早期经口给予碳水化合物、使用硬膜外镇痛。对于血糖调整困难患者，在ICU以及有经验病房中，推荐使用胰岛素泵控制患者血糖水平。推荐糖尿病专科护士以及内分泌专科医师参加糖尿病患者术后管理。2024/9/29杭州.102113.术后血糖控制LassenK,etal.ClinNutr;31(6):817.胰指肠切除术术后加速康复外科ERAS临床实践专家共识第21页教授共识:预防性使用胃肠减压不能够改进临床结局，并会增加肺炎、肺不张发生。不推荐在术后常规长时间使用胃肠减压。最低要求:术后3天内拔除胃管。术后出现胃排空障碍时，则可考虑再次插入胃管。最正确实践:除外以上内容。在拔除气管插管同时拔除胃管。2024/9/29杭州.102214.术后胃管拔除LassenK,etal.ClinNutr;31(6):817.胰指肠切除术术后加速康复外科ERAS临床实践专家共识第22页教授共识:液体不足及液体过剩对于患者临床结局均是有害，对于胰十二指肠切除术后患者，尤其是使用硬膜外镇痛患者来说，更轻易发生液体过剩和水钠潴留，应该追求患者液体出入量平衡。最低要求:术后常规计算出入量，采取各种方法，尽可能确保患者液体出入量平衡。补液选择中，平衡盐溶液可能优于生理盐水。最正确实践:除外以上内容。在有条件单位，尽可能采取各种无创伎俩监测体内液体平衡。2024/9/29杭州.102315.术后液体平衡LassenK,etal.ClinNutr;31(6):817.胰指肠切除术术后加速康复外科ERAS临床实践专家共识第23页教授共识:胰十二指肠切除术术后长时间放置预防性腹腔引流管，以及不放置腹腔引流管均会引发术后并发症增加。推荐术后常规放置腹腔引流管，并依据患者胰瘘发生风险，决定引流管拔除时机。最低要求:术中常规放置腹腔引流管。并结合患者以下情况:胰腺质地、胰管直径、吻合质量以及术后腹腔引流液淀粉酶水平及引流量等，综合判断个体患者胰瘘发生风险，确定引流管拔除时机。最正确实践:除外以上内容。结合上述原因，在术前术中评定胰瘘发生风险，结合术者经验，在部分患者中选择性不放置腹腔引流管。2024/9/29杭州.102416.术后腹腔引流管拔除胰指肠切除术术后加速康复外科ERAS临床实践专家共识第24页教授共识:普通情况下，推荐使用经尿道留置导尿，并在术后及早拔除。当需要留置导尿时长>4天时，耻骨上膀胱穿刺置管优于经尿道置管。最低要求:普通情况下，麻醉后手术开始前经尿道导留置尿管，并在术后1-2天拔除。使用硬膜外镇痛不影响导尿管拔除时机。最正确实践:除外以上内容。当预计术后尿管留置时长>4天时，推荐优先采取耻骨上膀胱穿刺置管导尿。2024/9/29杭州.102517.术后尿管留置LassenK,etal.ClinNutr;31(6):817.胰指肠切除术术后加速康复外科ERAS临床实践专家共识第25页教授共识:胰十二指肠切除术后胃排空障碍与术前消化道梗阻、其它并发症发生、手术重建方式、术后营养方式、早期经口进食等原因相关，当前尚没有充分证据支持应用特殊伎俩以降低术后胃排空障碍发生。仅少部分患者需要在术后行肠内营养支持。最低要求:不推荐在术中常规放置空肠营养管及进行空肠造瘘，仅在少部分需要长时间禁食胃排空障碍患者中应用肠内营养。最正确实践:同上。2024/9/29杭州.102618.关于胃排空障碍胰指肠切除术术后加速康复外科ERAS临床实践专家共识第26页教授共识:多项ERAS办法有利于促进术后胃肠道蠕动恢复。一些药品及办法可能能够促进胃肠道蠕动，并能够安全应用于胰十二指肠切除术后。最低要求:应用以下ERAS办法以改进胃肠道蠕动:维持液体平衡。推荐术后常规嘱患者每日咀嚼口香糖，对于胃肠道蠕动恢复慢患者推荐使用缓泻剂。最正确实践:除外以上内容。应用以下ERAS办法以改进胃肠道蠕动:采取硬膜外镇痛。2024/9/29杭州.102719.术后刺激胃肠蠕动LassenK,etal.ClinNutr;31(6):817.胰指肠切除术术后加速康复外科ERAS临床实践专家共识第27页教授共识:推荐患者术后尽快恢复经口正常饮食或低脂饮食。肠内营养仅在患者需要长久禁食情况下使用。肠外营养仅在患者无法进食，且无法使用肠内营养或肠内营养无法满足要求时应用。最低要求:对于普通患者，推荐在术后第一天开始进食清流质，逐步增加进食量，并在术后3-4天能够耐受经口半流质饮食，经口饮食热量供给>800kcal／天。不常规使用肠内／肠外营养支持，仅在各种原因造成长时间无法经口进食患者，或者存在营养不良患者中使用肠内／肠外营养支持，并依据患者个体情况设定营养方案。2024/9/29杭州.102820.术后营养支持LassenK,etal.ClinNutr;31(6):817.胰指肠切除术术后加速康复外科ERAS临床实践专家共识第28页最正确实践:除外以上内容。对于普通患者，应该制订合理及较为明确计划以指导患者术后经口进食，同时统计并督促患者计划执行情况。对于需要进行肠内／肠外营养支持患者，由专门营养干预小组负责营养评定及支持。2024/9/29杭州.102920.术后营养支持胰指肠切除术术后加速康复外科ERAS临床实践专家共识第29页教授共识:推荐患者术后尽早开始活动锻炼。开腹手术及腹腔镜手术推荐采取不一样活动目标。最低要求:推荐患者在术后第1天早晨即开始在床上进行活动锻炼，并逐步增加活动量。需为患者制订每日活动目标，开腹手术患者推荐术后第3天内下床活动，如使用硬膜外镇痛则推荐术后第1天下床活动，腹腔镜手术患者推荐术后第1天下床活动。最正确实践:除外以上内容。应该制订合理及较为明确计划以指导患者术后早期活动锻炼，同时统计并督促患者计划执行情况。有条件单位，能够使用可穿戴健康设备统计患者每日活动量，以督促患者术后早期活动。2024/9/29杭州.103021.术后早期活动LassenK,etal.ClinNutr;31(6):817.胰指肠切除术术后加速康复外科ERAS临床实践专家共识第30页教授共识:设定合理