美国医院获得性肺炎HAP指南专家讲座

年美国医院取得性肺炎（HAP）指南9/29/20241美国医院获得性肺炎HAP指南第1页年美国HAP指南自1996年ATS相关院内取得性肺炎指南公布以来,有了许多新进展,迫切要求一个新针对HAP（包含HCAP和VAP）循证指南。ATS在年2月公布了最新院内取得性肺炎（HAP）指南,与1996年指南相比,提出了许多新观点。9/29/20242美国医院获得性肺炎HAP指南第2页一、关于这个新循证指南一些主要关键点和标准1、健康护理相关性肺炎（HCAP）包含在HAP和呼吸机相关肺炎（VAP）中，这类患者必须就多药耐药（MDR）病原体进行治疗。2.尽管在开始抗菌药品治疗前，全部患者都必须行下呼吸道样本痰培养，但对危重患者不能因为采集样本而延迟治疗。9/29/20243美国医院获得性肺炎HAP指南第3页3、半定量或定量培养检验结果均适合用于HAP患者治疗。4.可经过支气管镜检（bronchoscopically）或非支气管镜检（nonbronchoscopically）取得下呼吸道培养物，并进行定量或半定量培养。一、关于这个新循证指南一些主要关键点和标准9/29/20244美国医院获得性肺炎HAP指南第4页5、定量培养可增大HAP诊疗特异性而无有害影响，依据地方教授评定和经验选择详细定量技术。6.过去72小时内未改变过抗菌药品患者以下呼吸道培养结果阴性，可中止抗菌药品治疗。一、关于这个新循证指南一些主要关键点和标准9/29/20245美国医院获得性肺炎HAP指南第5页7、早期适当广谱抗菌药品治疗必须予足够剂量以优化抗菌疗效。一、关于这个新循证指南一些主要关键点和标准9/29/20246美国医院获得性肺炎HAP指南第6页取得细菌学资料前适当治疗是改进VAP预后关键ATB=抗生素;BAL=支气管肺泡灌洗AdaptedfromLunaCMetal.Chest1997;111:676-685.%死亡率70%91%38%71%p<0.01p=NS9/29/20247美国医院获得性肺炎HAP指南第7页8、经验治疗方案必须包含与患者近期接收抗菌药品不一样类别。9、治疗HAP时,对于特殊病原体可使用联合疗法,当与β-内酰胺类联用治疗铜绿假单胞菌性肺炎,可考虑采取短期（5天）联用氨基糖苷药品。一、关于这个新循证指南一些主要关键点和标准9/29/20248美国医院获得性肺炎HAP指南第8页10、利奈唑胺（linezolid）可作为万古霉素替换药品，未经证实初步资料显示，对已确诊耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引发VAP利奈唑胺优于万古霉素。11、耐碳青霉烯不动杆菌属引发VAP可考虑应用多粘菌素（Colistin）治疗。12.对由一些MDR病原体引发VAP，采取气雾化抗菌药品辅助治疗可能有益。一、关于这个新循证指南一些主要关键点和标准9/29/20249美国医院获得性肺炎HAP指南第9页13、依据患者临床反应和下呼吸道样本培养结果，考虑抗菌药品逐步降低。14.对已接收初始适当疗法，且已经有良好临床反应无并发症HAP、VAP或HCAP患者，假如无非产酶革兰阴性杆菌感染迹象，推荐进行抗菌药品短期治疗（7~8天）。一、关于这个新循证指南一些主要关键点和标准9/29/202410美国医院获得性肺炎HAP指南第10页二、HAP涵盖范围扩大和界定更明确HAP指无气管插管患者在入住医院病房≥48h后发生肺炎。9/29/202411美国医院获得性肺炎HAP指南第11页呼吸机相关肺炎（VAP）指气管插管48～72h后发生肺炎。一些HAP病情加重而需要插管者处理与VAP相同。二、HAP涵盖范围扩大和界定更明确9/29/202412美国医院获得性肺炎HAP指南第12页健康护理相关性肺炎（HCAP）致病菌与HAP相同，其处理与HAP相同，HCAP包含以下肺炎病人:①最近90天因感染急性护理医院住院2天或2天以上者；②居住在护理之家或长久护理机构者；③近期接收过静脉抗生素治疗、化疗或因创伤新发感染而在过去30天接收治疗者；④住院或接收血液透折治疗病人。二、HAP涵盖范围扩大和界定更明确9/29/202413美国医院获得性肺炎HAP指南第13页三、流行病学方面（一）MDR病原体感染造成HAP、VAP、HCAP危险原因之前90天内用过抗生素此次住院时间超出5天小区和医院高发细菌耐药率存在HCAP危险原因之前90天内曾住院超出2天住在疗养院及其它医院机构家中输液治疗（包含抗生素）30天内慢性透折家庭伤口护理家庭组员携带MDR病原体免疫抑制性疾病和/或免疫抑制治疗9/29/202414美国医院获得性肺炎HAP指南第14页1、院内取得性肺炎患者定植和感染多重耐药菌比率增加；2.因为HAP与其它一些下呼吸道感染在临床表现上存在交叉性，极难确切描述院内取得性肺炎发生率。三、流行病学方面（二）流行病学关键点9/29/202415美国医院获得性肺炎HAP指南第15页3、因为院内取得性肺炎定义和研究人群有差异，HAP发病率在5～15%之间，在机械通气患者中，HAP发生率是未行机械通气患者6～20倍。4.HAP/VAP死亡率较其它院内感染高。三、流行病学方面（二）流行病学关键点9/29/202416美国医院获得性肺炎HAP指南第16页5.迟发HAP/VAP较早发HAP/VAP感染多重耐药菌几率高，死亡率也高，近期接收抗生素治疗和曾入住医疗机构早发HAP/VAP患者也有感染和定植多重耐药菌危险。三、流行病学方面（二）流行病学关键点9/29/202417美国医院获得性肺炎HAP指南第17页医院内肺炎病原与感染发生时间关系早期中期晚期135101520链球菌流感杆菌金葡菌MRSA肠杆菌肺克,大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数9/29/202418美国医院获得性肺炎HAP指南第18页6.HAP/VAP死亡率增加与感染多重耐药菌相关。7、HAP/VAP/HCAP多由细菌引发，许多由多重细菌感染引发。8、HAP/VAP/HCAP多由需氧菌引发，厌氧菌在少数VAP患者中可见。三、流行病学方面（二）流行病学关键点9/29/202419美国医院获得性肺炎HAP指南第19页9、暂未翻译，原文:RatesofL.pneumophilavaryconsiderablybetweenhospitalsanddiseaseoccursmorecommonlywithserogroupIwhenthewatersupplyiscolorizedorthereisongoingconstruction.10、免疫健全人少见病毒和真菌引发HAP/VAP，偶然可见流感病毒肺炎暴发，且其危险随有效感染控制办法如疫苗、抗流感药品应用而下降。三、流行病学方面（二）流行病学关键点9/29/202420美国医院获得性肺炎HAP指南第20页11、不一样医院、人群、ICU类型，多重耐药菌流行情况不一样，强调了地方流行病检测主要性。12.多重耐药菌感染在伴严重，慢性基础病患者，具HCAP危险原因患者，迟发HAP/VAP患者中多见。三、流行病学方面（二）流行病学关键点9/29/202421美国医院获得性肺炎HAP指南第21页四、发病机制关键点1、HAP感染源来自医疗设备、环境，通常在患者-患者和患者-医务人员中传输。2.在HAP/VAP发病中，一些宿主和治疗相关原因造成宿主防御功效降低起主要作用。9/29/202422美国医院获得性肺炎HAP指南第22页3、吸入口咽分泌物或经气管插管套囊周围渗漏细菌是细菌进入下呼吸道主要路径。4.直接吸入污染气溶胶中病原体、静脉置管感染、细菌从胃肠道移位是少见致病机制。四、发病机制关键点9/29/202423美国医院获得性肺炎HAP指南第23页5、气管插管内侧细菌形成生物膜，造成远端气管栓塞，在VAP发病中起主要作用。6.胃和鼻窦是一些定植于口咽和气管细菌潜在贮主，但它们主要性还有争议。四、发病机制关键点9/29/202424美国医院获得性肺炎HAP指南第24页五、诊疗主要关键点和推荐1、全部患者均应进行详尽病史问询和体格检验来确定HAP严重程度，除外其它感染可能，探询可能影响病原分布原因。2.假如没有插管，全部患者应进行正侧位胸片检验以提升影像学准确性。胸片检验可帮助确定肺炎严重性和并发症存在。9/29/202425美国医院获得性肺炎HAP指南第25页3、化脓化气管支气管炎可能与HAP/VAP许多临床症状相同，可能需要抗生素治疗，但还需要前瞻性随机试验加以证实，插管患者气道细菌定植常见，但在缺乏临床表现时候并非感染标志，通常不需要深入治疗和诊疗。4.全部患者应进行血氧饱和度监测。若不能除外呼吸或代谢性酸中毒应进行动脉血气分析。需要机械通气患者，血气分析检验必不可少，该项检验结果与其它辅助检验结果一起（血象、电解质、肝肾功效）可指出病情严重程度及是否存在多器官功效衰竭。

五、诊疗主要关键点和推荐9/29/202426美国医院获得性肺炎HAP指南第26页5、全部HAP患者应进行血培养，阳性结果可能提醒肺内或肺外感染。6.大量胸腔积液患者应进行诊疗性胸穿来除外脓胸等并发症。五、诊疗主要关键点和推荐9/29/202427美国医院获得性肺炎HAP指南第27页7、全部怀疑HAP患者应进行下呼吸道分泌物检验,应在抗生素使用前采集标本,标本可来自气管内吸引、防污染毛刷或肺泡灌洗液。8、临床不怀疑HAP患者,无须常规行病原学检验。五、诊疗主要关键点和推荐9/29/202428美国医院获得性肺炎HAP指南第28页9、近72h未更改抗生素治疗患者呼吸道细菌培养阴性排降了细菌性肺炎可能,但病毒或军团菌感染可能性仍存在。10、ARDS患者,难以从胸片判断病情好坏,出现一个临床症状即应联想到HAP可能。机械通气患者出现难以解释血流动力学障碍或血气指标恶化亦高度提醒HAP可能。五、诊疗主要关键点和推荐9/29/202429美国医院获得性肺炎HAP指南第29页怀疑HAP、VAP、HCAP获取下呼吸道标本（LRT）进行培养（定量或半定量）以及显微镜下观察除非临床认为肺炎可能性不大，而且镜下未发觉异常，不然均应该按照图2所表示流程以及当地病原学资料开始经验性抗生素治疗2-3天后：检验培养结果，评定治疗效果（体温）、WBC、胸片、氧合、脓性痰、血流动力学改变以及脏器功效六、医院取得性肺炎治疗（一）对怀疑HAP、VAP、HCAP患者治疗策略48～72h后临床指标改进假如有可能,抗生素降阶梯治疗,治疗7～8天,再重新评定。否是培养（一）培养（+）培养（一）培养（+）寻找其它病原体、并发症、其它诊疗或其它感染部位调整抗生素并寻找其它病原体，并发症，其它诊疗或其它感染部位考虑停用抗生素9/29/202430美国医院获得性肺炎HAP指南第30页六、医院取得性肺炎治疗(二)HAP、VAP、HCAP经验性抗生素治疗流程图

怀疑HAP、VAP、HCAP（包含不一样疾病严重度）晚发（≥5天）或存在MDR病原体感染危险原因否是窄谱抗生素（表1）针对MDR病原体广谱抗生素9/29/202431美国医院获得性肺炎HAP指南第31页六、医院取得性肺炎治疗（三）HAP或VAP患者(早发、无感染MDR病原体危险原因,包含不一样疾病严重度）早期经验性抗生素治疗(表1)

可能病原体推荐抗生素肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌抗生素敏感G-肠杆菌大肠埃希菌肺炎克雷白杆菌变形菌属沙雷氏菌属头孢曲松或左氧氟沙星，莫西沙星，环丙沙星或氨苄西林/舒巴坦或Ertapenem（伊坦培南）9/29/202432美国医院获得性肺炎HAP指南第32页六、医院取得性肺炎治疗（四）HAP、VAP、HCAP（晚发、有感染MDR病原体危险原因,包含不一样疾病严重度）患者早期经验性治疗见（表2）9/29/202433美国医院获得性肺炎HAP指南第33页可能病原体联合抗生素治疗表1中病原体以及MDR病原体绿脓杆菌肺炎克雷白杆菌（ESBL+）不动杆菌MRSA嗜肺军团菌抗假单孢菌头孢类（头孢吡肟、头孢他定）或抗假单孢菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林/他唑巴坦）联合抗假单孢菌氟喹诺酮类（环丙沙星或左氧氟沙星）或氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素）联合利奈唑胺或万古霉素9/29/202434美国医院获得性肺炎HAP指南第34页六、医院取得性肺炎治疗（五）HAP、VAP、HCAP（晚发、存在MDR感染危险原因）患者早期经验性抗生素静脉用药或人推荐剂量（表3）

9/29/202435美国医院获得性肺炎HAP指南第35页抗生素剂量(肝肾功效正常成年患者)抗假单胞菌头孢菌素类头孢吡肟头孢他定碳青霉烯类

亚胺培南美罗培南

-内酰胺/

-内酰胺酶抑制剂类哌拉西林/他唑巴坦氨基糖甙类庆大霉素妥布霉素阿米卡星抗假单胞菌喹诺酮类左旋氧氟沙星环丙沙星万古霉素利奈唑胺1-2g/8-12h2g/8h

0.5g/6h-8h1g/8h4.5g/6h7mg/kg.day7mg/kg.day20mg/kg.day750mg/day400mg/8h15mg/kg.12h600mg/12hATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed;171:388-416晚发或MDR-HAP,VAP,HCAP起始经验性治疗成人静脉用药剂量9/29/202436美国医院获得性肺炎HAP指南第36页六、医院取得性肺炎治疗（六）相关初始治疗、优化治疗和多重耐药病原菌抗生素应用关键点与提议:1、按照图2流程，依据患者有没有MDK病原体感染危险原因，选择早期经验性治疗方案。2、特殊抗生素选择应依据当地微生物资料、费用、有效性和处方限制等原因考虑。3.HCAP治疗应考虑存在潜在耐药病原菌可能性，而无须考虑住院发生肺炎时间。9/29/202437美国医院获得性肺炎HAP指南第37页4.不恰当抗菌治疗（病原菌）对所用药品不敏感是HAP患者高病死率和延长住院时间主要危险原因，也是造成耐药最常见相关原因。六、医院取得性肺炎治疗（六）相关初始治疗、优化治疗和多重耐药病原菌抗生素应用关键点与提议:9/29/202438美国医院获得性肺炎HAP指南第38页起始适当抗生素治疗降低ICU感染患者死亡率(n=655)起始不适当治疗：起始治疗抗菌谱未能覆盖致病菌起始适当治疗：起始治疗抗菌谱覆盖了致病菌医院死亡率(%)p<0.001p<0.0019/29/202439美国医院获得性肺炎HAP指南第39页5、对于最近接收过抗生素治疗病人，应选择不一样类药品进行经验性治疗，因为近期抗生素应用会造成此次不合理用药可能性增加，诱发对同类抗生素耐药。6.初始经验性治疗不能延误，参考选择治疗能够使抗生素治疗更恰当，便应结合当地情况。六、医院取得性肺炎治疗（六）相关初始治疗、优化治疗和多重耐药病原菌抗生素应用关键点与提议:9/29/202440美国医院获得性肺炎HAP指南第40页7、对于HAP或VAP患者经验性治疗需要使用合理剂量,以确保最大疗效,应该静脉给药,疗效良好和胃肠功效可耐受者可改为口服治疗。8、可能为多重耐药菌感染者应采取联合治疗。六、医院取得性肺炎治疗（六）相关初始治疗、优化治疗和多重耐药病原菌抗生素应用关键点与提议:9/29/202441美国医院获得性肺炎HAP指南第41页9、只要证实病原体不是铜绿假单孢菌,而且含有良好治疗反应,则恰当初始经验性治疗应努力将疗程从传统14-21天缩短至7天。10、铜绿假单孢菌感染推荐联适用药,因为单药治疗易发生耐药,即使联适用药不一定能预防耐药,但能够防止治疗不妥和无效。六、医院取得性肺炎治疗（六）相关初始治疗、优化治疗和多重耐药病原菌抗生素应用关键点与提议:9/29/202442美国医院获得性肺炎HAP指南第42页头孢泊肟哌拉西林头孢吡肟舒普深头孢噻肟头孢他啶替卡西林克拉维酸哌拉西林他唑巴坦亚胺培南环丙沙星临床惯用抗生素对广州地域临床分离铜绿假单胞菌耐药率（％,n=547株）9/29/202443美国医院获得性肺炎HAP指南第43页我国铜绿假单胞菌药品敏感性性改变趋势陈民钧,王辉等,中国医院内病原菌耐药性监测（NPRS）资料9/29/202444美国医院获得性肺炎HAP指南第44页11.对不动杆菌最具抗菌活性是碳青霉烯类、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素。当前还没有资料证实联合治疗能改进结果。六、医院取得性肺炎治疗（六）相关初始治疗、优化治疗和多重耐药病原菌抗生素应用关键点与提议:9/29/202445美国医院获得性肺炎HAP指南第45页氨曲南哌拉西林头孢吡肟舒普深头孢噻肟头孢他啶替卡西林克拉维酸哌拉西林他唑巴坦亚胺培南环丙沙星临床惯用抗生素对广州地域临床分离不动杆菌属耐药率（％,n=208株）9/29/202446美国医院获得性肺炎HAP指南第46页我国鲍曼不动杆菌药品敏感性性改变趋势陈民钧,王辉等,中国医院内病原菌耐药性监测（NPRS）资料9/29/202447美国医院获得性肺炎HAP指南第47页12.假如分离到产ESBL肠杆菌科细菌，则应防止使用第3代头孢菌素，最有效药品是碳青霉烯类。六、医院取得性肺炎治疗（六）相关初始治疗、优化治疗和多重耐药病原菌抗生素应用关键点与提议:9/29/202448美国医院获得性肺炎HAP指南第48页我国32个医院1994-年

大肠杆菌及肺炎克雷伯菌产生ESBLs百分率10166

319263

260229356270300150

158164

数字为株数%年9/29/202449美国医院获得性肺炎HAP指南第49页13、对于多重耐药革兰阴性杆菌肺炎，尤其是全身用药无效者，应考虑采取吸入氨基糖苷类或多粘菌系作为辅助治疗。14.依据两项随机对照研究，利奈唑胺是除万古霉素外治疗MRSA-VRP一个新选择。对于肾功效不全或正在接收其它肾