2021年外科主治医师《基础知识》-外科休克

外科休克的概述

低血容量性休克

感染性休克

第一节概论

由各种原因引起的有效循环血量的减少，导致组织血液灌注不足所引起的代谢

休克

障碍及细胞受损的过程

休克的共同点有效循环血量的减少

单位时间内通过心血管进行循环的血量，不包括储存于肝脾和淋巴血窦，或停

有效循环血量

滞于毛细血管中的血量

［组织灌注］r「细胞代谢紊

有效循环］1组织和细］

血容量胞缺氧乱、受损

［（根本问题）

减少JHH［（本质）JH

分类

类别备注

低血容量性休克包括失血性休克和创伤性休克

心源性休克常见于心梗（低动力性休克）

分布性休克如感染性休克

梗阻性休克如肺栓塞、心脏压塞、张力性气胸

低血容量性休克和感染性休克是外科常见的休克

病理生理

1.循环的变化

血容量减少f心功能障碍一回心血If血液滞留周围血管床f微循环障碍（休克代偿期一抑制期

一失代偿期）

2.体液代谢改变（见后）

3.内脏器官的继发性损害（见后）

附：微循环障碍分期

毛细血管堵塞超过1小时细胞将死亡

休克失代偿期

分期休克代偿期（早期）休克抑制期（中期）

（晚期）

微动脉、后微动脉、毛细血管微动脉、后微动脉、毛细血管

微血栓形成，DIC

血流动力学改前括约肌收缩前括约肌舒刑

变情况动静脉短路及直接通路开放毛细血管后的小静脉相对收缩微血栓形成，DIC

毛细血管网血流减少毛细血管网血流淤滞血流停止

后果灌少流务灌多流少不灌不通

微循环缺血缺氧期（微循环收微循环淤血性缺氧期（微循环

别称微循环衰竭期

缩期）扩张期）

体液代谢改变

1.肾血流量减少一醛固酮t-血容量t

2.低血压一血管升压素t-血浆量t

3.儿茶酚胺一胰高糖素tf血糖升高

4.细胞缺氧一酸中毒一血尿素、肌酎和尿酸t

5.细胞缺氧-ATPI-钠泵罢工一细胞外液入细胞内导致细胞肿胀

6.ATPI+酸中毒一分泌各种因子

小结：

1.体液代谢紊乱：细胞外液量减少

2.酸中毒

3.高钾、低钠（钠泵罢工）

4.血糖升高

5.细胞因子

①有益：有血管扩张作用和保护细胞功能的前列腺素（PG&、PGEz、PGDz）

②有害：有血管收缩作用的PGFz、TXAz

内脏器官的继发性损害

最怕莫过心、肺肾衰，休克死亡三大因

脏器病理改变备注

肺DIC一肺微循环栓塞f肺水肿一ARDS1/3死于此症

肾低血压和儿茶酚胺t―肾血流1-肾小管上皮变性坏死-

休克代偿期心脏血供无减少

心

休克抑制期冠脉灌注1一心肌受损

肝内脏血管痉挛一肝血流1一肝小叶中心坏死早期即可发生痉挛

胃肠道胃肠道缺血和缺氧一黏膜缺血一屏障功能受损-

脑脑血流量1-脑水肿，甚至脑疝-

低动力性休克的病因是

A.心肌收缩力下降

B.高血压

C.出血

D.外伤

E.疼痛

f正确答案』A

「答案解析』低动力性休克的病因为心肌收缩力下降。

关于休克病理哪项说法不正确

A.血容量减少

B.微循环灌注压增高

C.可出现代谢性酸中毒

D.血糖升高

E.可出现脑疝

r正确答案』B

r答案解析』休克的本质是有效循环血量减少，故B项错误。

临床表现

分期休克代偿期（休克前期）休克抑制期（休克期）

神志神志清楚神志差

神经系统交感神经活动增加精神萎靡

血压血压正常或稍升高，脉压缩小血压下降，脉压更小，严重者血压测不到

脉搏<100次/分100-200

尿量正常或减少无尿

提问：BP95/65mmHg尿量5ml/h是考虑血容量不足？还是容量血管过度收缩？

精神状态淡漠、烦躁、晕厥表示循环血量不足

一般监血压高压V90mmHg、脉压V20nlmHg提示休克

测反应肾血流灌注指标，尿量大于30ml/h代表休克纠正；尿量小于

尿量

25ml/h提示血容量不足

CVP中心静脉压正常值5〜lOcmlW（变化比动脉压早）

特殊监

PCWP肺毛细血管反映肺静脉，左心房和左心室的功能，较CVP敏感；增高表肺循环

测

楔压阻力增加

肺毛细血管楔压（PCWP）意义

PCWP低于正常值反映血容量不足（较CVP敏感）；

PCWP增高可反映左心房压力增高（例急性肺水肿）。

休克的治疗

原则纠正原发病，尽快恢复血容量

体位头躯干抬高20〜30度，下肢抬高15〜20度

酸碱纠正酸碱平衡失调，主张宁酸毋碱

血管收缩剂少用，多巴胺可早期用

血管活性药

血管扩张剂在补足血容量基础上使用（血压仍低）

激素主要应用于严重或感染性休克

第二节低血容量休克

一、概述:

过程大量出血或体液丢失或液体积存于第三间隙（胃肠道，胸，腹腔等）一有效循环量1

包括失血性休克和损伤性休克

二、治疗难点

>>补充血容量：首选平衡盐溶液

中心静脉压与补液的关系

BPCVP原因处理原则

正常g容量血管过度收缩舒张血萱

正常低血容量不足补充血容量（适当补液）

低直血容量相对过多或心功能不全给强心药物，纠酸中毒，舒张血管

低低血容量严重不足充分补液

低正常心功能不全或血容量不足补液试验：确定是“心衰”还是“血容量不足”；

取等渗盐水250ml,于5〜lOmin内经静脉滴注。

如BPt而CVP不变一一血容量不足；

血压不变而中心静脉压升高0.29〜0.49kPa（3〜5cmH2。），则表示心功能不全。

第三节感染性休克

感染性休克可继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染,不一定有感染灶。如大面积烧伤、

败血症、急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻及泌尿系感染等，亦称内毒素性休克。

感染性休克的分类

暖休克（少见）冷休克（多见）

别称高排低阻型（高动力）低排高阻型（低动力）

皮温暖、干燥冷、湿

皮色红润苍白、紫组

神志清淡漠、嗜睡

脉搏有力，慢细速

尿量>30ml/h<25ml/h

治疗

病因治疗（首原则是抗感染、抗休克同时进行。在休克未纠正前，应着重治疗休克，同时治

先）疗感染；在休克纠正后，应着重治疗感染

控制感染应用抗菌药物和处理原发感染灶

酸碱平衡常伴有严重的酸中毒，此时给予补碱5%碳酸氢钠200ml

心血管药物

经补充血容量、纠正酸中毒而休克未见好转时，应采用血管扩张药物治疗

的应用

皮质激素应用限于早期、用量宜大，可达正常量的10〜20倍。维持不宜超过48小时

1.下列哪项为各类休克的共同点

A.血压下降

B.有效循环血量的急剧减少

C.皮肤苍白

D.四肢湿冷

E.烦躁不安

『正确答案』B

『答案解析』休克的本质就是有效循环血量减少。

2.所谓有效循环血量是指

A.在微循环内的总血量

B.全身总血量

C.单位时间内通过心血管系统进行循环的血量

D.在全身动脉内的血量

E.在全身静脉内的血量

［正确答案』C

F答案解析』有效循环血量就是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量。

3.成人患者,急性出血，失血量约700ml,烦躁,面色苍白，皮肤湿冷,BP14.7/12.5kPa（110/94mmIlg）,

脉搏100次/分，应属于哪种情况

A.未发生休克

B.休克代偿期

C.中度休克

D.重度休克

E.虚脱

r正确答案』B

『答案解析』患者有失血，烦躁，面色苍白，是休克的临床表现，但是血压、心率尚可，故考虑休

克代偿期。

4.休克时应用血管活性药物的主要目的是

A.提高心脏前负荷

B.增加心脏后负荷

C.增加心肌收缩力

D.提高组织的血液灌流量

E.降低组织代谢

『正确答案』D

『答案解析』休克时应用血管活性药物的主要