病案管理委员会制度和职责

病案管理委员会制度和职责一、前言

为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，依据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定《病案管理委员会制度和职责》。本制度旨在明确病案管理委员会的职责和任务，确保病历的完整性、真实性和可追溯性，为医疗、教学、科研及管理提供可靠依据。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：遵循原始性、完整性、连续性、真实性的原则，确保病历在保存期内不受损坏、丢失、篡改。

2.保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限不少于15年，住院病历保存期限不少于30年。

3.保存方式：采用纸质病历与电子病历相结合的方式保存。纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防火、防盗的专用库房内；电子病历应存储在医疗机构信息系统中，确保数据安全。

4.病历保管责任：医疗机构应设立专门的病案管理部门，负责病历的收集、整理、保存、归档等工作。病案管理人员应具备相应的专业知识和技能，确保病历保存管理工作规范、有序进行。

5.病历保存环境：库房内应保持温度15-25℃，相对湿度45%-60%，配备防火、防盗设施，定期进行消毒、杀虫、防霉处理。

6.病历保存检查：病案管理委员会应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。

7.病历销毁：达到保存期限的病历，经病案管理委员会审批，可按照规定程序进行销毁。销毁过程应有详细记录，相关人员签字确认。

三、病历书写

1.书写规范：

a.病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改。

b.病历内容应真实、准确、完整、及时，不得伪造、篡改。

c.病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、土语。

d.病历书写应遵循医学伦理原则，尊重患者隐私。

2.书写要求：

a.门（急）诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等内容。

b.住院病历应包括患者基本信息、入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、辅助检查报告、医嘱单、出院记录等内容。

c.病历书写应按照时间顺序进行，确保内容的连续性和完整性。

四、病历归档管理

1.归档流程：

a.病历在患者出院或死亡后，由经治医师负责整理、审查。

b.病历整理应遵循“一事一档、一类一盒”的原则，确保病历的有序存放。

c.整理完毕的病历应由病案管理部门进行审核，确保病历的真实性、完整性。

d.审核合格的病历，按照规定进行归档。

2.归档要求：

a.纸质病历应按照患者姓名、住院号等顺序进行归档，便于检索。

b.电子病历应在医疗机构信息系统中建立索引，确保数据安全和快速检索。

c.病历归档时应进行编号、登记，确保病历的可追溯性。

3.归档保管：

a.纸质病历归档后，应放置在专用库房内，按照保存期限要求进行保管。

b.电子病历应定期进行备份，确保数据安全。

c.病案管理部门应定期对归档病历进行巡查，发现问题及时整改。

4.病历利用：

a.病历归档后，应遵循保密原则，严格控制病历的查阅和复制。

b.医疗机构内部人员因工作需要查阅病历，应按照规定程序进行。

c.外部人员申请查阅病历，需提供合法证明及患者或其家属同意，经病案管理部门批准后，方可查阅。

五、病历查阅管理

1.查阅原则：

a.病历查阅应遵循患者隐私保护原则，确保患者信息安全。

b.病历查阅应限于医疗、教学、科研及管理等活动，不得用于非法用途。

c.病历查阅应遵循合法、合规、必要的原则，严格控制查阅范围。

2.查阅权限：

a.医疗机构内部人员因工作需要查阅病历，需向病案管理部门申请，经批准后方可查阅。

b.外部人员查阅病历，需提供有效身份证明、合法事由及相关法律文件，经患者或其家属同意，病案管理部门批准后方可查阅。

c.查阅病历涉及商业秘密、个人隐私等敏感信息时，需经医疗机构负责人审批。

3.查阅流程：

a.查阅申请人向病案管理部门提交书面申请，明确查阅目的、范围和期限。

b.病案管理部门审核申请，符合条件的，予以批准，并通知查阅人。

c.查阅人凭批准通知书在指定地点、时间内查阅病历。

d.查阅完毕后，查阅人需在查阅登记表上签字，病案管理部门负责回收病历。

4.查阅记录：

a.病案管理部门应建立病历查阅记录，详细记录查阅人、查阅时间、查阅目的等信息。

b.查阅记录应保存一定期限，以备查验。

5.查阅保密：

a.查阅人在查阅过程中，应遵守病历保密规定，不得泄露患者隐私。

b.病案管理部门应加强对查阅过程的监督，确保病历信息安全。

6.查阅违规处理：

a.如发现查阅人违规查阅病历，病案管理部门有权立即终止其查阅权限，并根据情节严重程度，给予相应处罚。

b.违规查阅病历涉及法律责任时，依法承担相应责任。

六、病历复制管理

1.复制原则：

a.病历复制应遵循患者隐私保护原则，确保复制内容不外泄。

b.病历复制应限于医疗、保险理赔、法律诉讼等合法用途，不得用于其他非法目的。

c.病历复制应确保复制内容的真实性和完整性，不得篡改、伪造病历信息。

2.复制权限：

a.患者本人或其法定代理人、授权委托人有权申请复制病历。

b.保险机构、法律诉讼等相关方在合法事由下，经患者或其家属同意，可申请复制病历。

c.复制病历涉及商业秘密、个人隐私等敏感信息时，需经医疗机构负责人审批。

3.复制流程：

a.复制申请人向病案管理部门提交书面申请，注明复制目的、范围和数量。

b.病案管理部门审核申请，符合条件的，予以批准，并通知申请人。

c.申请人在指定时间内到指定地点，凭批准通知书领取复制的病历。

d.复制病历时，病案管理部门应安排专人在场监督，确保复制内容的真实性和完整性。

4.复制记录：

a.病案管理部门应建立病历复制记录，详细记录复制申请人、复制时间、复制内容等信息。

b.复制记录应保存一定期限，以备查验。

5.复制费用：

a.病历复制费用按照国家相关规定执行，合理收取。

b.病案管理部门应向申请人明确告知复制费用，确保收费透明。

6.复制违规处理：

a.如发现复制申请人违规复制病历，病案管理部门有权立即终止其复制权限，并根据情节严重程度，给予相应处罚。

b.违规复制病历涉及法律责任时，依法承担相应责任。

七、病历的封存和启封

1.封存条件：

a.发生医疗纠纷、医疗事故或疑似情况时，应立即对相关病历进行封存。

b.法律规定需要封存病历的其他情形。

2.封存程序：

a.由病案管理部门负责实施封存，封存时应有两名以上工作人员在场。

b.封存时应在病历袋或病历盒上注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

c.封存病历应存放于专用区域，严格管理，防止损坏、丢失或篡改。

3.启封条件：

a.封存病历需在医疗纠纷、医疗事故处理完毕后，按照规定程序启封。

b.法律诉讼需要启封病历时，应依法进行。

4.启封程序：

a.启封应由封存病历的医疗机构负责人或其授权的专人负责。

b.启封时应有相关当事人或其代理人到场，共同见证启封过程。

c.启封后应立即对病历进行核查，确保病历的真实性和完整性。

d.启封过程应有详细记录，相关人员签字确认。

八、病历质量管理

1.质量管理原则：

a.病历质量管理应遵循真实性、完整性、及时性、连续性原则。

b.应建立完善的病历质量管理体系，持续改进病历质量。

2.质量管理措施：

a.定期组织病历质量培训，提高医务人员病历书写能力。

b.开展病历质量检查，对存在的问题进行反馈、整改。

c.建立病历质量评价标准，对病历质量进行定期评估。

d.对优秀病历进行表彰，对质量低下的病历进行整改