《精护》第十章-应激相关障碍患者的护理

精神科护理学第十章

应激相关障碍患者的护理

学习内容第一节

概述第二节

临床表现及临床分型第三节

诊断与治疗第四节

护理

学习目标1．掌握应激相关障碍的概念、临床表现与护理措施。2．熟悉应激相关障碍的病因与发病机制。3．了解应激相关障碍的诊断、治疗、病程与预后。第一节

概述一、基本概念应激相关障碍（stressrelateddisorders）是一组由明显的心理社会因素所致的精神障碍，包括急性应激障碍、创伤后应激障碍和适应障碍，也称心因性精神障碍或反应性精神障碍。第一节

概述二、应激过程（一）中枢神经系统应激反应（二）内分泌系统应激反应（三）免疫系统应激反应第一节

概述三、心理应激状态的表现（一）思维意识活动（二）情感活动（三）行为动作（四）自主神经系统症状第一节

概述四、病因与发病机制（一）遗传因素（二）社会文化因素（三）个人的易感性第二节

临床表现及临床分型（一）急性应激障碍（二）创伤后应激障碍（三）适应障碍（一）急性应激障碍急性应激障碍（acutestressdisorder）又称为急性应激反应，起病急骤，遭受严重的躯体、心理应激后，可在数分钟至数小时内出现症状，历时较短暂，可在几天至一周内恢复。杨某，女，47岁，初中文化，因“言行紊乱4h”急诊入院。现病史：患者入院前一天下午到银行取了两万元准备给儿子出国留学用。回家途中遭两名男子劫持到偏僻小巷内，用匕首抵住患者脖子逼其交出钱物，否则就杀死患者并分尸抛弃。患者惊恐万分，终于交出财物。回到家中患者呆坐且问话不答，吃饭时也不能将饭喂进嘴里，全洒落在地上。家人让患者到床上休息，但发现患者不停的撕案例导入1扯自己的衣服，惊恐不安，口中念念有词，却听不清楚。家人试图安慰，但见患者满头大汗、烦躁不安，随后即送入医院急诊室。经检查，未发现躯体疾病，于是镇静、留院观察。夜间，患者醒来仍惊恐万分，从床上一跃而起，拔掉输液器，欲冲出治疗室，幸被护理人员拉住。住院三日后言行基本恢复正常，但不敢单独上街，对病发当日之事不能完全回忆。在一段时间的心理治疗后完全恢复正常。诊断：急性应激障碍案例导入1（一）急性应激障碍临床表现：1．意识障碍2．感觉迟钝3．精神运动障碍4．自主神经症状（二）创伤后应激障碍创伤后应激障碍（posttraumaticstressdisorder）是由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，导致延迟和（或）持续性精神障碍。应激事件往往具有灾难性质或异常强烈，引起个体极度的恐惧感或悲痛的情感体验。李某，男，24岁，大专毕业、中学教师。现病史：患者到四川地震灾区做了两个月的志愿者，目睹了许多惨烈的场面，回家后像是变了一个人。由之前的兴趣广泛、富有爱心，变得情绪低落，不愿与他人说话，食欲下降，与女朋友也矛盾重重，大吵一架后分手。时常出现想打人的冲动，开始抽烟、酗酒。灾区惨烈的场面时常在脑海里复现，无法入睡。案例导入2感叹人的脆弱和渺小，在灾难面前无能为力，开始怀疑人生，为此苦恼。父母家人劝说无效，前来咨询。诊断：创伤后应激障碍案例导入2（二）创伤后应激障碍临床表现：

1．反复重现精神创伤体验

2．持续的警觉性增高

3．回避性症状

4．心理麻木（三）适应障碍适应障碍（adjustmentdisorder）是指对明显的环境改变话应激性生活事件的不适应，而出现的一种短期的和轻度的烦恼状态及情绪失调，常影响到社会功能，但不出现精神病性症状。王某，16岁，初中三年级，为独生子女，与父母同住。父母为国家干部，家庭经济状况良好，父母双方家族无精神病史。主诉：害怕上学现病史：患者上学后学习成绩一直很好，又能帮助其他同学，深得老师和同学的喜爱，并成为班干部，各方面表现都好，没有被老师批评过。两个月前一次上课发呆，被老师点名回答问题，因没听清楚问题就根据当时堂课的内容猜测回答，案例导入3同学们听后哄堂大笑，被老师严厉批评，当时恨不能找个地缝钻进去，心怦怦直跳。第二天上学时，走到校门口就感觉紧张、害怕、心慌，不敢进校门，遂到旁边的书店看书。老师发现其未上课也未请假，请家长到学校说明情况。父母回家批评了她，并要求正常上学。次日上课时，突觉头晕目眩、心慌胸闷，呼吸急促，全身发抖，大汗淋漓，送到医院后很快缓解。父母不放心要求住院一周，各项检查均未发现器质性疾病。出院案例导入3后，只要提及与上学有关的事情就很不舒服，情绪低落、惊慌、发抖。如果不去想上学的事情，则一切正常。两个月来请假在家，心情一直不好，和父母发脾气，学习效率也低，还控制不住自己看电视上网，考试成绩下降，但渴望像其他同学一样正常到学校学习。诊断：适应障碍案例导入3（三）适应障碍临床表现：

1．焦虑性型

2．抑郁型

3．品行异常型

4．情绪和品行混合的适应障碍

5．行为退缩型第三节

诊断与治疗（一）诊断标准1．急性应激障碍的诊断标准（CCMD-3）（1）症状标准：以异乎寻常的和严重的精神刺激为原因，并至少有下列一项：①有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性。②有情感迟钝的精神运动性抑制（如反应性木僵），可有轻度意识模糊。1．急性应激障碍的诊断标准（CCMD-3）（2）严重标准：社会功能严重受损。（3）病程标准：在受刺激后若干分钟至若干小时发病，病程短暂，一般持续数小时至1周，通常在1个月内缓解。（4）排除标准：排除癔症、器质性精神障碍，非成瘾物质所致精神障碍及抑郁症。第三节

诊断与治疗（一）诊断标准2．创伤后应激障碍的诊断标准（1）症状标准1）遭受对每个人来说都是异乎寻常的创伤性事件或处境。（1）症状标准2）反复重现创伤性体验并至少有下列1项：①不由自主回想受打击的经历。②反复出现有创伤性内容的噩梦。③反复发生错觉、幻觉。④反复出现触景生情的精神痛苦，如目睹死者遗物、旧地重游，或周年日等情况下会感到异常的痛苦和产生明显的生理反应，如心悸、出汗、面色苍白等。（1）症状标准3）持续的警觉性增高，至少有下列1项：①入睡困难或入睡不深。②易激惹。③集中注意困难。④过分地担惊受怕。（1）症状标准4）对与刺激相似或相关的情景的回避，至少有下列2项：①极力不去回想有关的创伤性经历。②避免参加会起痛苦回忆的活动，或避免前往引起痛苦回忆的地方。③不愿人交往，对亲人变得冷漠。④兴趣爱好范围变窄，但对与创伤性经历无关的某些活动仍有兴趣。⑤选择性遗忘。⑥对未来失去希望和信心。（2）严重标准：社会功能受损。（3）病程标准：精神障碍延迟发生（即在遭受创伤后数日至数月后，罕见延迟半年才发生），符合症状标准至少已3个月。（4）排除标准：排除情感性精神障碍、其他应激障碍、神经症、躯体形式障碍。3．适应障碍诊断标准（1）症状标准1）有明显的生活事件为诱因，尤其是生活环境或社会地位的改变（如移民、出国、入伍、退休等）。2）生活事件和人格基础对导致精神障碍均起着重要作用。（1）症状标准3）以忧虑、烦恼、抑郁、焦虑、害怕等情感症状为主，并至少有下列一项：①适应不良的行为障碍，如退缩、不注意卫生、生活无规律等。②生理功能障碍，如睡眠不好、食欲不振等。③存在见于情感性精神障碍（不包括妄想和幻觉）、神经症、应激障碍、躯体形式障碍、品行障碍的各种症状，但不符合上述障碍诊断标准。（2）严重标准：社会功能受损。（3）病程标准：精神障碍开始于心理社会刺激，但不是灾难性的或异乎寻常的，发生后1个月内，符合诊断标准至少1个月。应激因素消除后，症状持续一般不超过6个月。（4）排除标准：排除情感性精神障碍、其他应激障碍、神经质、躯体形式障碍以及品行障碍等。（二）鉴别诊断1．急性应激障碍的鉴别诊断（1）癔症（2）情感性精神障碍（3）器质性精神障碍（4）旅途性精神障碍（二）鉴别诊断2．创伤后应激障碍的鉴别诊断（1）急性应激障碍（2）抑郁障碍（3）强迫障碍（4）适应障碍（二）鉴别诊断3．适应障碍鉴别诊断（1）人格障碍（2）居丧反应（三）治疗急性应激障碍创伤后应激障碍适应障碍心理治疗①尽快脱离应激环境②解释性心理治疗和支持性心理治疗③帮助患者建立自我及有利的心理应激方式④指导家属充分发挥家庭支持系统的作用认知行为治疗、心理动力学治疗、催眠治疗等主要通过个别指导、家庭治疗和社会支持的方式药物治疗如焦虑、抑郁症状为主的患者，可选用地西泮、阿米替林、氟西汀、阿普唑仑等。如表现精神运动性兴奋的患者，可选用少量抗精神病药物及安眠药物，如氯丙嗪、氟哌啶醇、奋乃静、地西泮等抗抑郁药物最常见，其他药物则包括抗焦虑药物、镇静剂、锂盐等。可根据具体的情况采用抗焦虑和抗抑郁的药物（四）预后1．急性应激障碍发病急剧，病程短暂，一般在几小时至一周内症状消失，通常在一个月内缓解。2．创伤后应激障碍一般在一年内恢复正常，少数患者可持续多年，甚至终身不愈。3．适应障碍应激因素消失后，症状持续一般不超过6个月。第四节

护理一、急性应激障碍（一）护理评估1．健康史2．生理功能方面3．心理功能方面4．社会功能方面一、急性应激障碍（二）护理诊断1．有自伤、自杀的危险

与失望、无助、焦虑、抑郁有关。2．急性意识障碍

与强烈的应激有关。3．语言沟通障碍

与意识障碍、应激情绪反应有关。一、急性应激障碍（三）护理目标1．患者在医护人员的照顾下，不发生自伤或伤人的行为。2．患者意识障碍得以改善，恢复到意识清晰状态。3．患者能与医护人员及家属进行一般性的语言沟通。一、急性应激障碍（四）护理措施1．基础护理（1）饮食护理：（2）睡眠护理：（3）排泄护理：一、急性应激障碍（四）护理措施2．安全护理将患者安置于易观察的房间，加强对不安全因素和危险物品的管理。3．特殊症状护理（1）发生意识障碍时（2）木僵等严重的精神运动性抑制症状时一、急性应激障碍（四）护理措施4．药物治疗护理

如抗焦虑药、抗抑郁药、抗精神病药等5．心理护理一、急性应激障碍（五）护理评价1．患者情绪是否控制良好。2．患者是否有伤人或者自伤的行为发生。3．患者是否能与他人正常的交往。

二、创伤后应激障碍（一）护理评估1．健康史2．生理功能方面3．心理功能方面4．社会功能方面

二、创伤后应激障碍（二）护理诊断1．有对自己施行暴力的2．睡眠型态紊乱3．社交障碍4．自我形象紊乱

二、创伤后应激障碍（三）护理目标1．患者能用适宜的方式发泄受挫感，不发生自杀行为或伤人事件。2．患者能在无药物辅助的情况下，恢复睡眠。3．患者能生活自理，从事简单的社会交往，人际关系和行为方式得到改善。4．患者自我价值感增强，能正确的自我评价。

二、创伤后应激障碍（四）护理措施1．基础护理（1）饮食护理（2）休息和睡眠（3）个人卫生护理二、创伤后应激障碍（四）护理措施2．安全护理3．特殊症状护理患者的焦虑症状表现为挑衅和敌意时，鼓励患者用可控和可接受的方式表达焦虑等情绪，在间歇期教会患者自我放松技术等。二、创伤后应激障碍（四）护理措施4．药物治疗护理5．心理护理采用多种方式与患者沟通和交流，特别是聆听和陪伴，鼓励患者积极参与集体活动。二、创伤后应激障碍（五）护理评价1．患者是否能生活自理，是否能完成正常的社会交往。2．患者睡眠质量是否改善。3．患者能否正确的自我评价。三、适应障碍的护理对于适应障碍的患者，护理人员可利用支持性心理疗法。心理治疗是适应障碍的主要治疗手段。对于品行障碍的患者，可运用行为疗法