PICC置管术的课件

PICC置管术PICC—外周中心静脉置管，用于为病人提供中期至长期的静脉治疗（5天-1年）目的：1、保护外周静脉，预防化学性静脉炎和药物渗漏性损伤2、建立中长期安全静脉通道3、减少患者反复静脉穿刺的痛苦4、减少置管后并发症的发生适应症：1、外周静脉不好，难以维持静脉输液的患者2、输液时需要使用一些对外周静脉刺激性较大的药物（如化疗、大剂量补钾、TPN等）3、输液治疗超过一周以上者4、长期需要间歇治疗者5、需反复输入血液制品者（如全血、血小板等）6、23-30周的早产儿(极低体重儿<1.5kg)7、需进行家庭静脉治疗者绝对禁忌症上腔静脉综合征（上腔静脉完全阻塞）确诊或疑似导管相关性血流感染，菌血症或脓毒血症感染性心内膜炎确诊或疑似患者对器材的材质过敏相对禁忌症严重的出凝血功能异常乳腺癌患侧肢体置管部位拟行放疗血栓栓塞史安装起搏器拄拐杖置管部位或全身皮肤感染血液透析禁忌症PICC的常用规格说明

型号

容积

适用人群最大流率禁止输血

1.9F

0.23ml 新生儿125ml/h禁止输血 3F

0.25ml 儿童400可输血 4F

0.33ml 儿童、成人750可输血 5F

0.44ml 成人750型号：1.9F—5F长度：50cm—65cm置管穿刺静脉的选择原则1、血管应该柔软、粗直、有弹性2、血管充盈、易触及、易固定3、静脉瓣少、走行好4、无静脉炎5、局部皮肤完整、无感染6、选择的血管无外伤史、血管外科手术史、放射治疗史、静脉血栓形成史7、置管途径避开锁骨下反复穿刺置管的静脉PICC静脉选择贵要静脉----首选肘正中----次选头静脉----第三选择PICC静脉选择—贵要静脉90%的PICC放置于此直、粗，静脉瓣较少当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。PICC静脉选择—肘正中静脉粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。故应于静脉穿刺前确认定位。理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。PICC静脉选择—头静脉前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管推入。导管易反折进入腋静脉/颈静脉。临床常用穿刺技术一、传统置管技术穿刺工具为14GA~16GA的穿刺鞘（中间为穿刺针，外套置管鞘），结构类似套管针。使用方法：

穿刺鞘穿入血管，退出穿刺针，保留置管鞘在血管内，最后经置管鞘送管。二、改良塞丁格置管技术穿刺工具为22GA或21GA的套管针，经可撕裂型带扩张器的置管鞘（扩展器外套置管鞘）送管。使用方法：套管针刺穿刺成功后，保留套管在血管内，送导丝，退套管，沿导丝送入带扩张器的置管鞘，退导丝及扩张器，保留置管鞘在血管内，最后经置管鞘送管。临床常用穿刺技术临床常用穿刺技术三、B超引导下的改良塞丁格技术穿刺工具为21GA或20GA的B超引导专用穿刺针（穿刺针中间为空心，导引导丝可以通过），穿刺针尖带有金属涂层或经过磨削技术制造，在B超下可以显影；经可撕裂型带扩张器的置管鞘（扩张器外套置管鞘）送管。改良塞丁格穿刺流程操作要点：(1)操作者及病人准备(2)静脉穿刺

(3)固定穿刺针

(4)导丝通过穿刺针缓慢送入血管

(5)撤出穿刺针，穿刺点处行局部麻醉

(6)使用手术刀在皮肤上做一个小切口(7)将扩张器/插管鞘组件套于导丝上并推进至血管内(8)同时撤出扩张器及导丝(9)通过可撕裂型插管鞘将导管缓慢送入血管

(10)导管送至预定长度，边撕裂边撤出插管鞘

置管前的准备工作操作者及病人准备环境准备物品准备核实医嘱核实知情同意书签署向患者简单介绍操作程序工作人员及环境准备1、洗手，戴口罩，严格无菌操作。2、操作前进行空间消毒，紫外线消毒至少30min。3、环境：温度22—24℃，新生儿室温：24-26℃湿度：55-65％，室内光线充足。4、置管前将患儿放入预热的辐射台上，温度设置为患儿的适中温度，充分暴露穿刺部位，身体其余部分用包被包裹。5、危重患儿、上呼吸机患儿在暖箱中行PICC术。6、置管过程中减少人员走动，保持室内安静。物品准备PICC穿刺包内物品：1、可撕裂的导入鞘2、PICC硅胶导管（内含亲水性导丝，1.9F不含）3、T型延长管（1.9F不含）4、空巾及手术方巾5、皮肤消毒剂（碘酒、酒精棉棒）6、皮肤保护剂7、无菌透明贴膜8、无菌胶带9、无菌盘10、测量尺2把11、无菌止血带12、10ML注射器（2支）13、2×2纱布4块14、4×4纱布六块15、镊子、剪刀各1把生理盐水、肝素盐水冲洗液16、操作手册17、病人教育手册18、PICCID卡PICC置管测量方法1、上肢静脉测量方法：将患儿术侧上肢外展与躯体成直角，从穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节，再折向下0.5-1cm。2、头静脉测量方法：导管长度为从穿刺点大致的静脉走向经耳到颈部，转向右胸锁关节，再反折向下0.5-1cm，基本经肘部到上腔静脉的距离一致约9-10cm（1.5-2kg的新生儿）3、下肢静脉测量方法：测量方法为患儿仰卧位，下肢与躯干成一线，从穿刺点至脐与剑突的中点。穿刺步骤穿刺贵要静脉：将患儿手臂外展与躯干成90°，测量穿刺点→胸骨上切迹→第3肋间长度。穿刺颞浅静脉：沿颞浅静脉及颈外静脉走向，测量穿刺点→锁骨→胸骨上切迹→第3肋间长度。成人测量肘上10cm臂围儿童测量肘上6cm臂围注意：体外测量永远不可能与体内的静脉解剖完全一致1、戴无菌手套，患者臂下铺垫无菌治疗巾2、2%碘酒、75%酒精或75%酒精、碘伏3、以穿刺点为中心，螺旋式消毒皮肤4、消毒范围：穿刺点上下各不小于10cm（即上下直径不小于20cm），左右至臂缘消毒时顺时针和逆时针方向交互使用皮肤消毒建立无菌区穿刺以15-30度角进行静脉穿刺见回血后，放平穿刺针继续推进0.5-1cm，送插管鞘，鞘内可见回血左手食指按压插管鞘前端止血，拇指固定插管鞘，嘱患者松拳，助手协助松止血带，右手撤出穿刺针，固定好插管鞘，鞘下垫无菌纱布穿刺成功后有回血将导丝沿穿刺针送入血管注意：导丝在体外保留至少10-15cm！！！撤出穿刺针

扩大穿刺点注：可酌情给予局麻沿导丝插入扩张器/插管鞘组件撤出导丝及扩张器PICC导管从插管鞘中送入到上腔静脉撕裂穿刺鞘修剪导管长度体外留6cm导管，以无菌剪刀剪断导管。注意：（1）修剪导管时不要剪出斜面（2）导管最后的1cm一定要剪掉安装连接器先将减压套筒套到导管上，再将导管连接到连接器翼行部分的金属柄上注意：（1）一定要推到底，导管不能有皱褶，将连接器锁定。（2）连接器一旦锁上，就不能再拆开重新使用冲管封管用生理盐水注射器（>10ML，20Ml最佳）抽吸回血，并注入生理盐水，确定是否通畅。连接肝素帽或正压接头。肝素盐水正压封管（肝素液浓度：50-100u/ml）如立即输液可直接输液。正压封管：应边注射最后0.5-1ml生理盐水边撤针警告：小直径（<5ml）注射器可能造成高压，使导管破裂。导管固定将体外导管放置呈“S”状弯曲，在圆盘上贴胶带。在穿刺点上方放置一小块纱布吸收渗血。覆盖一透明贴膜在导管及穿刺部位，贴膜下缘与圆盘下缘平齐。用第二条胶带在圆盘远侧交叉固定导管。第三条胶带再固定圆盘。警告：禁止在导管上贴胶布，此举将危及导管强度和导管完整。通过X线拍片确定导管尖端位置PICC导管维护更换辅料：3遍酒精，3遍碘伏进行消毒。评估是否对酒精、碘、胶带过敏，如碘过敏者，只用酒精消毒，局部涂擦至少30秒。从导管的远心端向近心端除去敷贴，防止将导管拉出。从里到外环形消毒各三次，勿用纱布吸干消毒液或吹干。不得使用夹子、止血器或锋利仪器。透明贴膜不能贴到导管体频率：(观察)穿刺后第一个24小时更换一次每4-7天一次敷料松动或潮湿时随时更换置管过程中相关的并发症S/Ss症状及体征Intervention治疗心律失常（置入过深）心律不齐短气导管移位（置管后）准确测量,”0”刻度线回拨导管2-4厘米深部咳嗽需要医生帮助X线拔导丝困难拔导丝困难保持穿刺时的体位；不得强行送管，如遇阻力，暂停1-2分钟后再用轻力拔出。穿刺前，用生理盐水冲管。置管过程中相关的并发症送导管困难：症状：阻力感、无法送管、导管皱起或蛇样弯曲。原因：选择的血管细小；血管的静脉瓣较多；静脉疤痕；静脉硬化；静脉分叉。送管速度过快、病人过度紧张，至静脉壁痉挛。病人体位不当。若选择头静脉穿刺，当导管进入上腔静脉时，易出现导管异位或送管困难。处理：送管速度不宜过快，可暂停送管等待片刻，使病人尽量放松；调整位置；嘱病人做握拳松拳动作；调整导丝或撤出导丝；选择粗直及静脉瓣少的血管进行穿刺；尽量不在头静脉进行穿刺；在腋窝处扎止血带后送管；一边推注生理盐水一边送管；热敷。置管过程中相关的并发症渗血、水肿：症状：穿刺点渗血、剧痛、肿、麻木、刺痛、皮肤冷有斑纹。原因：导入针型号过大，留置导管过细；穿刺不当或创伤性穿刺；选择血管不当；有出血倾向者；抗凝治疗的病人；穿刺部位活动过度。预防：用药史；实验室结果；熟练穿刺技术，避免“钓鱼”探针。处理：加压止血；加压敷料固定；避免过度活动；停服抗凝剂；必要时给予止血剂。置管后的并发症－－导管堵塞部分或全部堵塞血栓性堵管

非血栓性堵管管腔内血栓纤维蛋白栓塞附壁血栓纤维蛋白鞘置管后的并发症－－导管堵塞症状：给药时感觉有阻力、输注困难、无法冲管、无法抽到回血、输液速度减慢或停止。原因：1药物配伍禁忌，药物之间不相溶，未经盐水冲管就用肝素封管。2未正压封管至血液返流，采血后未彻底冲管。3脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞。4导管顶端贴到静脉壁，因病人体位导管打折。5静脉血管内膜损伤。预防：尽量减少穿刺时静脉损伤

采用正确的封管技术

注意药物间配伍禁忌

输注脂肪乳剂应定时冲管处理：检查导管是否打折，病人体位是否恰当。确认导管尖端位置正确用10ml注射器缓慢回抽，血凝块是否能抽出（不可用暴力推注清除凝块，可致导管破裂或栓塞）。酌情拔管利用特殊技术冲洗导管使导管再通（需医生与病人/家属商定，分析利与弊）溶栓:非血栓性堵管—70%酒精血栓性堵管---尿激酶置管后的并发症－－导管堵塞血栓性堵管怎样溶栓？不完全堵塞：表现：输液速度减慢，但是仍可入液处理：速度减慢的初期

－及时用生理盐水脉冲方式冲管 脉冲冲管无法缓解

－5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留20分钟，回抽，然后立即用20ml上生理盐水脉冲冲管完全堵塞：负压方式再通：利用三通管将尿激酶吸进导管，保留5分钟后回吸可见回血，如果不成功可于30分钟内按每5分钟回吸一次，第二个30分钟内按同样方法操作一次。保留至少4小时，推荐24-48小时。溶栓剂的配制25万单位的尿激酶加50ml生理盐水脲激酶20ml空注射器药物性堵管怎样溶栓？脂肪乳剂引起堵塞选择70%乙醇。（国内暂无）药物配伍禁忌引起堵塞可根据药物的PH值选择弱盐酸或碳酸氢钾，改变沉淀物的溶解能力。置管后的并发症——局部肉芽组织增生原因：穿刺口慢性炎症反复发作。处理：通常不需处理，拔管后酌情切除置管后的并发症——导管破裂(漏液)用10cc的注射器不要用力冲管不要将胶布粘在导管表面避免使用剪刀评估病人并移管如导管完全断裂，需由介入医生帮助过大的压力较差的导管固定不小心切到导管病人原因导管漏液可见的破裂导管移位至血管Prevention预防Intervention治疗Etiology病因S/S体征/症状置管后的并发症——血栓及血栓性静脉炎确定导管开口位置病人教育低剂量抗凝治疗运动或肢体活动按照规定进行护理及维持血管肝素输入溶栓治疗外科或介入血栓切除术无别的输注途径不要拔管血管壁破坏不合适的导管开口硬导管自体免疫反应快速置管大的导管规各导管头端移位留置时间静脉流速下降高凝脱水置管部位的肿/渗液形成侧支循环不能抽血或冲管缓慢的流速头颈部不适肿麻/刺痛心动过速短气Prevention预防Intervention治疗Etiology病因S/S体征/症状置管后的并发症——机械性静脉炎（早期阶段）选择适当的导管规格指导病人避免举重物或重的活动如有可能，避免扶拐行走送管速度湿热敷轻轻活动休息时上举3-7天后再输液导管规格导管上的颗粒物质（有粉手套）快速置管其他置管后72小时痛/轻红肿Prevention预防Intervention治疗Etiology病因S/S体征/症状置管后的并发症——化学性静脉炎置入上腔静脉下1/3段合适的药物按照推荐流速输注调整导管位置湿热敷轻度活动休息时抬手3-7天后再输淮I刺激性药物在外周血管快速输注导管头端的位置不好输液内2小时痛/轻痛红肿PICC中少见，大多在中等长度导管Prevention预防Intervention治疗Etiology病因S/S体征/症状置管后的并发症——感染相关的静脉炎置管，更换敷料，及更换导管时，始终保持无菌状况，移管，湿热敷，轻度活动，休息时上伸，抗炎，3-7天后再输液没用无菌操作差的皮肤准备敷料被污染机械性/化学性静脉炎的进化发作较慢红，肿，热，痛，可触及，穿刺点处有脓液，发烧Prevention预防Intervention治疗Etiology病因S/S症状/体征置管后的并发症——导管相关性血源感染（CRBSI）无菌操作最少的静脉操作及侵入监测敷料状况观察导管及输注液体的性质降低导管相关性血流感染(CRBSI)接头血培养根据病因治疗移管抗菌治疗皮肤细菌导管内外的细菌纤维蛋白鞘因其他原因发生的感染差的皮肤护理发烧寒颤盗汗胃部不适疲乏精神不适白细胞增多血培养阳性导管培养阳性Prevention预防Intervention治疗Etiology病因S/S体征/症状置管后的并发症——导管移位早期X--确定导管位置固定导管观察导管状况症状的发生，提醒家人X-线确认导管开口位置拔管或重新置管差的固定剧烈运动移位导管头端在右房输液泵频繁报警无法抽血穿刺点外导管长度增加局部肿，痛“病人有“异样”感觉牙痛或下颌痛Prevention预防Intervention治疗Etiology病因S/S体征/症状PICC导管的拔除一、用物准备换药碗、棉球、弯盘、止血带、皮尺、透明贴膜、无菌纱布、无菌手套、手部皮肤消毒液、治疗巾、75%酒精、碘伏二、操作步骤1、核对医嘱，查对患者PICC维护手册，了解导管刻度、既往穿刺点局部情况、臂围、穿刺时间及上次维护的时间。2、核对腕带信息，向患者解释此次操作的目的及配合体位（上臂外展90°，坐位或平卧位），评估穿刺点及周围皮肤情况。3、洗手，戴口罩，备齐用物至患者床边，协助患者取舒适体位。4、测量臂围并与原资料核对。5、暴露穿刺部位，铺治疗巾，将止血带放置于患者置管侧上肢备用，如导管断裂可应急处理。6、揭去贴膜，检查导管刻度及穿刺点局部情况。7、手部皮肤消毒液消毒双手。8、穿刺点消毒（同PICC换药消毒步骤）PICC导管的拔除9、戴无菌手套，取无菌纱布叠成小方块于左手备用，右手拇指及食指捏持导管