科室医疗管理制度

科室医疗管理制度一、前言

为加强我科室医疗管理，规范病历保存、书写、归档、查阅、复制及质量管理等工作，确保医疗安全，提高医疗质量，根据我国相关法律法规及医院规章制度，特制定《科室医疗管理制度》。本制度适用于我科室所有医务人员，望各位同仁严格遵守，共同维护良好的医疗秩序。

二、病历保存管理

1.病历应当真实、完整、准确、及时地记录患者的就诊过程，包括门（急）诊病历、住院病历、知情同意书、检查检验报告等。

2.门（急）诊病历由接诊医师负责保存，保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历由所在病区负责保存，保存期限自患者出院之日起不少于30年。

3.病历保存应采取防火、防盗、防潮、防蛀等措施，确保病历安全。病历保存场所应保持整洁、干燥、通风，避免阳光直射。

4.病历管理人员应定期对保存的病历进行清点、整理，发现问题及时报告并处理。病历遗失、损坏、篡改等情况，应按相关规定及时报告医务部门，并追究相关人员责任。

5.病历管理人员应熟悉病历保存要求，严格按照规定进行病历的保存、归档、查阅、复制等工作，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

6.严禁将病历随意携带出科室，确需携带出科室的，应经科主任批准，并采取有效措施确保病历安全。

7.病历保存期满后，经科主任批准，可按相关规定进行销毁。销毁病历时应做好记录，并由病历管理人员、科主任及医务部门负责人签字确认。病历销毁记录应保存不少于5年。

三、病历书写

1.书写原则

（1）病历书写应遵循及时、准确、完整、规范的原则。

（2）病历内容应真实反映患者的病情、诊断、治疗和护理过程。

（3）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改。

2.书写要求

（1）病历应由具有执业医师资格的医务人员书写，实习医务人员书写的病历，应经上级医师审阅并修改签名。

（2）病历书写应使用医学术语，避免使用缩写、简写，确保表述清晰。

（3）病历中涉及的诊断、治疗和护理措施应具有科学依据，符合医疗规范。

3.书写内容

（1）门（急）诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗和转归等。

（2）住院病历：包括患者基本信息、入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、检查检验报告、治疗经过、出院记录等。

四、病历归档管理

1.归档范围

（1）门（急）诊病历：包括门（急）诊病历、检查检验报告、知情同意书等。

（2）住院病历：包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、检查检验报告、治疗经过、出院记录、死亡记录等。

2.归档程序

（1）门（急）诊病历应在患者就诊结束后及时归档。

（2）住院病历应在患者出院后3个工作日内完成归档。

3.归档要求

（1）病历归档应遵循患者个人信息保密原则，确保病历安全。

（2）病历归档应按照顺序、时间、类别进行整理，便于查阅。

（3）病历归档管理人员应定期对归档病历进行清点、检查，发现问题及时处理。

4.电子病历管理

（1）电子病历应遵循国家相关法律法规及医院规定。

（2）电子病历的保存、归档、查阅、复制等管理要求与纸质病历相同。

（3）电子病历系统应具备数据备份、恢复、安全防护等功能，确保病历数据安全。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

（1）医务人员：具有执业医师资格的医务人员因医疗工作需要，有权查阅相关患者的病历。

（2）患者及家属：患者本人或其授权家属有权查阅患者的病历，但需遵循患者个人信息保密原则。

（3）其他人员：非医务人员因工作需要查阅病历，需经科主任或医务部门负责人批准。

2.查阅流程

（1）医务人员查阅病历，应通过医院病历管理系统进行，并做好查阅记录。

（2）患者及家属查阅病历，需向医务部门提出书面申请，经批准后，在指定地点查阅。

（3）其他人员查阅病历，需提交书面申请，经科主任或医务部门负责人批准后，按照规定程序查阅。

3.查阅要求

（1）查阅病历时，应确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

（2）查阅病历过程中，不得随意涂改、损坏、遗失病历。

（3）查阅病历时，应保护患者隐私，不得泄露患者个人信息。

4.查阅记录

（1）病历查阅记录应包括查阅人员姓名、查阅时间、查阅病历内容等。

（2）病历查阅记录应由查阅人员签名确认，并保存不少于5年。

5.异议处理

（1）患者及家属对病历内容有异议，可向医务部门提出书面申请，要求更正或补充。

（2）医务部门应在收到申请后3个工作日内，组织相关人员进行核查，并根据核查结果进行处理。

6.监督与处罚

（1）科室应加强对病历查阅管理的监督，确保查阅工作规范进行。

（2）对违反病历查阅管理规定的医务人员或其他人员，应按照医院相关规定给予相应处罚。

六、病历复制管理

1.复制权限

（1）患者本人或其法定代理人、授权家属有权申请复制病历。

（2）其他个人或机构因法律诉讼、保险理赔等正当理由需要复制病历，应提供合法证明材料，并经医务部门批准。

（3）医务人员因医疗、教学、科研等需要复制病历，需经科主任或医务部门负责人批准。

2.复制流程

（1）患者或其代理人申请复制病历，应向医务部门提交书面申请，并出示有效身份证明。

（2）医务部门在收到申请后，应在3个工作日内完成审批，并将审批结果通知申请人。

（3）批准复制病历后，申请人应在指定地点、时间内领取病历复制件。

3.复制要求

（1）病历复制应确保内容的真实、完整，不得任意删减、篡改。

（2）病历复制件应加盖“病历复制件”字样，并注明复制日期、数量和用途。

（3）病历复制应遵循患者个人信息保密原则，保护患者隐私。

4.复制记录

（1）病历复制记录应包括申请人姓名、申请时间、批准人、复制内容、复制件数量等。

（2）病历复制记录应由申请人、批准人和病历管理人员签字确认，并保存不少于5年。

5.复制费用

（1）病历复制费用按照医院规定收取，收费标准应在医院醒目位置公示。

（2）病历复制费用应开具正规发票，严禁违规收费。

6.监督与处罚

（1）科室应加强对病历复制管理的监督，确保复制工作规范进行。

（2）对违反病历复制管理规定的医务人员或其他人员，应按照医院相关规定给予相应处罚，情节严重者，依法承担法律责任。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

（1）发生医疗事故或医疗纠纷时，应立即封存相关病历。

（2）患者死亡后，应封存与患者死亡相关的病历。

（3）其他需要封存的病历，根据医院规定或相关部门要求执行。

2.封存程序

（1）封存病历应由科主任或医务部门负责人指定专人负责。

（2）封存时，应邀请患者或其家属代表到场，共同确认病历封存。

（3）封存后，应在病历袋外标注封存日期、封存原因、封存人等信息。

3.启封条件

（1）封存病历需提交给医疗事故鉴定部门、法院等相关部门时，可申请启封。

（2）封存病历在封存期限内，如无特殊原因，不得随意启封。

4.启封程序

（1）启封病历应由封存人或其授权人员执行。

（2）启封时，应邀请患者或其家属代表到场，共同监督启封过程。

（3）启封后，应在病历袋外标注启封日期、启封原因、启封人等信息。

八、病历质量管理

1.质量标准

（1）病历应真实、完整、准确、及时地反映患者的病情、诊断、治疗和护理过程。

（2）病历书写应规范、清晰、有序，无涂改、遗漏现象。

（3）病历应按照规定进行保存、归档、查阅、复制和封存。

2.质量控制

（1）科室应定期对病历质量进行自查，发现问题及时整改。

（2）医务部门应加强对病历质量的监督与检查，确保病历质量符合规定。

（3）对病历质量存在的问题，应进行分析、总结，制定改进措