第18章-妇科其他疾病患者的护理

第十八章妇科其他疾病患者的护理当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的部位，受卵巢内分泌激素变化的影响，出现周期性出血，并引起一系列症状，称子宫内膜异位症。

第一节子宫内膜异位症子宫内膜异位症一般见于生育年龄妇女，76%发生于25～45岁组织形态学属良性，但具有种植、侵蚀及远端转移等类似恶性肿瘤的特性异位的子宫内膜可侵犯全身任何部位，但大多数异位于盆腔内，以卵巢、宫骶韧带最常见

异位子宫内膜出现的部位病因

尚未明确引起子宫内膜异位的人为因素：①人工流产手术

②剖宫产术

③宫颈、阴道粘连闭锁病理基本病理变化为异位子宫内膜随卵巢激素的周期性变化而出现周期性出血，引起其周围纤维组织增生和粘连，病变区出现紫褐色斑点或小泡，最终形成大小不等的实质性紫褐色结节或包块。镜下检查：典型的异位内膜组织可见子宫内膜上皮、腺体、间质、纤维素及出血等成分。卵巢最多见,卵巢子宫内膜异位囊肿→卵巢巧克力样囊肿(ChocolateCyst)。

卵巢上的子宮內膜异位组织卵巢巧克力样囊肿(ChocolateCyst)宫骶韧带、Douglas陷凹和子宫后壁下段腹膜→→→→是好发部位

早期异位内膜病变晚期异位内膜病变

阑尾异位内膜病变横隔异位内膜病变

腹膜上的子宮內膜异位组织护理评估

1.健康史询问年龄、家族史、月经史、生育史，特别是继发性痛经史、人工流产史、刮宫史等。不孕者要注意了解有无多次输卵管通液、碘油造影等宫腔操作史。2.身体状况（1）症状

与病变部位关系密切。约25%无明显症状。痛经：典型症状----继发性痛经且呈进行性加。疼痛多位于下腹部及腰骶部，可放射到阴道、会阴、肛门或大腿，常于月经来潮前1～2天开始，经期第一日最剧，以后逐渐减轻，至月经干净时消失。月经失调：15%～30%的病人表现为经量增多、经期延长、月经淋漓不尽或经前点滴出血。可能与无排卵、黄体功能不足、合并子宫腺肌病或子宫肌瘤有关。不孕症：正常妇女不孕率15%，而其可高达40%。性交痛：表现为深部性交痛，多为月经来潮前性交痛最明显。（2）体征

妇科检查:可触及较大异位囊肿及子宫粘连的肿块，肿块破裂时可出现腹膜刺激征，双合诊检查可发现子宫后倾固定，直肠子宫后陷凹、宫颈骶韧带扪及触痛性结节。单侧或双侧附件与子宫相连，活动差有轻压痛。阴道后穹隆部可看到紫蓝色结节。（1）影像学检查：腹部或阴道B型超声检查可确定异位囊肿的位置、大小、形状及盆腔内的包块，是最常用的检查手段。对于盆腔子宫内膜异位症，盆腔CT及MRI也具有一定的诊断价值。（2）腹腔镜检查：是诊断内异症最佳方法，是对盆腔检查和B超检查均无阳性发现的不育或腹痛患者唯一手段。（3）血清CA125测定：血清CA125浓度可能增高，但一般低于2000KU/ml，可用于诊断子宫内膜异位症，也可监测本病疗效及是否复发。3、辅助检查4.治疗要点治疗目的：缩减和去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗和促进生育，预防和减少复发。A、期待疗法：症状轻微者，一般可3～6个月随访一次，如痛经可用消炎痛观察。B、药物治疗：有生育要求的轻度患者、年轻无继续生育要求的重度患者。

4.治疗要点

C、手术治疗

适用于：①药物治疗后症状不缓解，局部病变加剧或生育功能仍未恢复者；②卵巢内膜异位囊肿直径>5～6㎝，特别是迫切希望生育者。手术方法首选腹腔镜下手术，目前认为以腹腔镜确诊、手术+药物为内异症的金标准治疗。有生育要求病变较重者→保留生育功能手术；无生育要求患者→保留卵巢功能手术或根治性手术。4.治疗要点

D、手术治疗与药物联合治疗：术前给予3～6个月的药物治疗，可以使病灶缩小、软化，利于手术操作。术后给予6个月的药物治疗可推迟复发。E、不孕的治疗：药物治疗效果不佳。腹腔镜手术及促排卵治疗能提高术后妊娠率，术后2年内未孕者再妊娠机会甚微。护理诊断1.疼痛：与异位内膜病灶增生、出血刺激周围神经末梢及盆腔组织粘连有关。2.焦虑：与不孕、病程长、药物副作用、害怕周期性的疼痛及对疾病预后的担心有关。3.知识缺乏：与子宫内膜异位症相关知识欠缺有关。4.自尊紊乱：与长期不孕有关。

护理措施1、一般护理告知病人疼痛的原因，使病人以积极的心态应对不适。指导病人经期注意保温、休息、进食热的流食以缓解疼痛。2、心理护理鼓励病人及时表述内心感受，采取相应措施以减轻其焦虑和恐惧，树立其战胜疾病的信心；提倡亲情间的安慰和鼓励，鼓励家属参与照顾病人，使病人保持心情愉悦，以良好的心态接受并配合各种检查及治疗。3、对症护理疼痛程度较重者可遵医嘱口服止痛剂镇痛，也可应用热敷下腹部、按摩及穴位疗法等缓解疼痛；子宫后倾者可改变体位，采用俯卧位。4.治疗护理药物治疗的护理：指导病人掌握正确的用药剂量、方法、时间，遵医嘱按时、按量合理用药；服药期间需定期检查肝功能，若发现异常应及时停药。手术病人的护理：术前让病人了解手术的必要性、术前准备的内容，必做的检查程序等，使病人对手术的过程有一完整地了解，并按腹部手术的术前准备及术后护理常规进行，减少并发症的发生。健康教育1.加强疾病知识的教育，防止经血逆流（1）有先天生殖道畸形的病人应指导其尽早手术（2）经期避免盆腔检查、重力挤压子宫及性生活。（3）经期避免过度劳累和剧烈活动。2.指导育龄妇女正确使用避孕药物，抑制排卵，促进子宫内膜萎缩，减少子宫内膜异位症的发生。3.教育妇女定期进行妇科体检，尽早发现子宫内膜异位症，以免丧失治疗该病的最佳时机。

女，30岁，G1P0，人工流产后置宫内节育器5年，近3年来，出现痛经且日益加重，伴经量多。妇科检查：宫颈炎，宫体后位，正常大小，左侧附件区可及囊性肿块。约5cm×5cm×6cm大小，张力高，活动受限，右侧韧带处可及散在结节，血红蛋白12g。1、最可能的诊断是A、子宫腺肌症B、子宫内膜异位症

C、卵巢恶性肿瘤D、结核性盆腔炎

E、慢性盆腔炎病例分析2、为明确诊断，最佳辅助检查为A、宫腔镜检查B、腹腔镜检查C、剖腹探察D、超声3、如确诊为子宫内膜异位症，最好采取的措施是A、保留卵巢功能的保守性手术B、假孕疗法C、保留生育功能的保守性手术D、根治性手术E、假绝经疗法第二节尿瘘患者的护理

尿瘘：指人体泌尿系统与其他系统之间有异常通道，使病人无法自主排尿，表现为尿液不断外流。。最常见产伤：主要原因。分为坏死型/创伤型妇科手术损伤：

误伤膀胱、尿道、输尿管其他：结核，癌症，长期放置子宫托一．病因漏尿：坏死型尿瘘在产后3~7天漏尿；手术损伤者术后立即出现外阴皮炎：湿疹、皮炎、溃疡、痒痛尿路感染：尿频、尿急、尿痛闭经：可能与精神创伤有关二．临床表现手术治疗为主保守治疗：分娩或术后1周出现漏尿者，通过长时间留置尿管、变换体位，部分可自愈。三．治疗原则1．病史：注意发病相关因素2．身心状况

四．护理评估尿道阴道瘘一侧输尿管阴道瘘膀胱内小漏孔膀胱充盈时漏尿漏尿同时有自主排尿取某种体位时漏尿护理评估3．特殊检查：

评估漏孔位置、性质、大小及数目亚甲蓝试验：鉴别膀胱阴道瘘、膀胱宫颈瘘、输尿管阴道瘘靛胭脂试验：确诊输尿管阴道瘘长期自尊低下：与长期漏尿有关皮肤完整性受损：与长期尿液刺激有关社交孤独：与长期漏尿，不愿与人交往有关五．可能的护理评估六．预期目标出院前病人自尊增强。住院期间病人受损皮肤恢复完整。病人恢复正常的人际交往。七．护理措施1.心理护理2.饮水：每日≧3000ml，必要时静脉输液，以稀释尿液、自身冲洗膀胱3.体位：保守治疗者采取使漏孔高于尿液面的卧位。七.护理措施4.术前准备手术日期的选择：

创伤型—术中立即修补/术后3~6月

结核/肿瘤放疗者—

病情稳定1年后坐浴、红外线照射雌激素：促进老年患者阴道上皮生长七.护理措施5.术后护理体位：根据漏孔位置决定，避免尿液对伤口的浸泡尿管：保留10~14天，保持通畅避免增加腹压手术成功的关键七.护理措施6.出院指导继续服药:抗生素/雌激素3个月内避免性生活及重体力劳动怀孕者加强孕期保健手术失败者的护理八．护理评价病人自我肯定，积极自我评价。出院时，病人外阴、臀部皮疹消失。病人能与其他人进行正常的沟通与交流。第三节子宫脱垂患者的护理

子宫脱垂

：

指子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平面以下，甚至子宫全部脱出阴道口外。正常：盆底肌肉，筋膜，四对韧带支托异常：一．发生机制损伤及其他原因张力下降支持功能薄弱子宫脱垂阴道前/后壁脱垂1．分娩损伤：最主要原因2．产褥期过早重体力劳动：3．

长期腹压增加:久站，久蹲，超重负荷，排便困难，腹腔巨大肿瘤

4．盆底组织松弛

:先天发育不良,老年患者二．病因正常子宫轴产后未复旧子宫轴腹压过高返回三．临床分度子宫脱垂（录像）三.临床分度Ⅰ度轻型：宫颈外口距处女膜<4cm,但未达处女膜缘Ⅰ度重型：宫颈已达处女膜缘，但未超出，在阴道口可以看到宫颈Ⅱ度轻型：宫颈脱出阴道口外，但宫体还在阴道内Ⅱ度重型：宫颈和部分宫体脱出阴道口外Ⅲ度：

宫颈和宫体全部脱出阴道口外四．临床表现下坠感及腰背酸痛阴道有肿物脱出：长期暴露摩擦，宫颈和阴道壁可见溃疡排便异常：并发膀胱、尿道、直肠膨出者宫颈处溃疡Ⅰ度重型Ⅱ度轻型Ⅲ度子宫脱垂临床表现加强/恢复盆底组织及子宫周围韧带的支持作用。五．处理原则非手术治疗：用于Ⅰ度轻型子宫脱垂、年老不能耐受手术或需生育者。1.支持疗法：营养，休息，避免重体力劳动，治疗增加腹压的疾病2.子宫托：重度子宫脱垂伴盆底肌明显萎缩、宫颈及阴道有炎症/溃疡者不宜使用五.处理原则手术治疗：用于非手术治疗无效或Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂常见术式：

阴道前后壁修补术，Manchester手术，经阴道全子宫切除术，阴道纵隔形成术五.处理原则六．护理评估1．病史：分娩过程、其他系统健康状况2．身心状况3．诊断检查

张力性尿失禁的检查

七.可能的护理诊断组织完整性受损：与脱出的组织局部出现溃疡有关尿潴留：与脱垂的子宫压迫膀胱有关八．预期目标出院前病人局部溃疡愈合手术后病人能恢复或改善排尿状态

九．护理措施

1．非手术病人的护理改善一般状况：缩肛训练指导病人正确使用子宫托九.护理措施子宫托使用注意事项：

经期和妊娠期停用

选择大小合适的子宫托

切忌久置不取

定期复查九.护理措施2．手术病人的护理术前准备：坐浴、阴道冲洗（防烫伤）、积极治疗局部炎症术后护理：卧床7～10天，尿管留置10～14天；避免增加腹压九.护理措施3．心理护理

讲解相关知识，理解、鼓励病人，做好家属工作4．出院指导

休息3个月；定期复查；半年内避免负重十．护理评价病人局部溃疡状况得到改善。病人无尿潴留或用力后溢尿的症状。第四节外阴、阴道创伤患者的护理一．病因分娩：主要原因非分娩因素：外伤，初次性交等二．临床表现疼痛：主要症状，可出现疼痛性休克局部血肿/水肿：紫蓝色肿块外出血其他：失血性休克，感染，伤及膀胱、直肠三．处理原则止痛止血抗休克抗感染四．护理评估1.病史：分娩情况，外阴撞击史2.身心状况3.诊断检查：

外阴肿胀、出血，可见蓝紫色块状隆起血肿；WBC,RBC五．可能的护理诊断恐惧：与突发创伤事件有关急性疼痛：与外阴、阴道创伤有关六．预期目标手术前病人自述恐惧感减轻。病人知道缓解疼痛的方法，住院期间疼痛减轻。七．护理措施1.严密观察，预防和纠正休克观察生命体征、血肿情况平卧、吸氧遵医嘱止血、输液、输血七.护理措施2.心理护理：安慰、鼓励3.保守治疗者的护理

损伤程度轻，血肿