急救护理学第九章-常见急危重症救护

第九章常见急危重症救护中国协和医科大学出版社学习目标1.掌握呼吸系统急症病人的病因、急救与护理。2.掌握心血管系统急症病人的病因、急救与护理。3.掌握消化系统急症病人的病因、急救与护理。4.掌握昏迷病人的病因、急救与护理。5.掌握急性脑血管病病人的病因、急救与护理。第一节呼吸系统急症一、咯血

声门以下气道和肺组织任何部位的出血，经喉头、口腔而咯出称咯血（hemoptysis）。病因主要是呼吸系统疾病所致，部分肺外和全身性疾病也可能发生。引起咯血的疾病达100余种，常见有：气管和支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病等，其中肺结核占首位，约占1/3，其次为支气管扩张，支气管肺癌亦居前列。发病机制①血管通透性增加

②血管壁侵蚀，破裂③肺血管内压力增高

④止、凝血功能障碍⑤机械性损伤病情评估项目咯血呕血出血途径经气管咯出经食管呕出颜色及性状泡沫状，色鲜红无泡沫，暗红色或咖啡色伴随物常混有痰液混杂食物或胃液pH碱性酸性前驱症状咯血前常有喉部瘙痒、咳嗽呕血前常有上腹部不适及恶心出血后表现血痰黑便病史肺或心脏病史胃或肝病史病情评估分级1．小量咯血24h内咯血量<100ml2．中等量咯血24h内咯血量100～500ml3．大咯血(1)一次咯血量>300ml～500ml；(2)24h内咯血量>500ml；(3)咯血的同时有面色、脉搏、呼吸、血压的改变和发绀等威胁生命的症状；(4)咯血引起气道阻塞导致窒息。判断是否窒息窒息的先兆表现：大咯血时出现咯血不畅、胸闷气促、情绪紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音或喷射性大咯血突然终止等是窒息的先兆表现。窒息的表现：表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、抽搐、大汗淋淋、牙关紧闭或神志突然丧失。寻找原因1．脓性痰伴咯血多见于支气管炎、支气管扩张。2．泡沫痰多见于肺水肿。3．长期卧床，有骨折、外伤及心脏病、口服避孕药者，咯血伴胸痛、晕厥应考虑肺栓塞。4．青少年咯血提示肺结核的可能。5．40岁以上男性持续性痰中带血或血痰应考虑为支气管肺癌的可能性。急救处理原则大咯血抢救的重点为迅速有效止血，保持呼吸道通畅，防止窒息，对症治疗，控制病因及防止并发症，并针对基础病因采取相应的治疗。急救护理措施（一）窒息的紧急处理1、体位引流：立即置病人于俯卧头低脚高位，并拍起背部，使气管内淤血排出。2、负压抽吸：迅速用鼻导管经口或鼻腔进行抽吸，以清除呼吸道出血块。吸引过程中避免用力过猛，随时观察导管有无阻塞。3、气管插管或气管镜吸引，必要时可进行气管插管或用气管镜在直视下吸出潴留血块。4、高流量吸氧：以改善组织缺氧。（二）一般处理少量咯血，如痰中带血者，一般无需特殊处理，适当减少活动量；中等咯血病人应卧床休息；大量咯血病人则应绝对卧床休息，以患侧卧位为宜，尽量避免血液流向健侧肺。尽快建立静脉通路，防止失血性休克（三）药物应用1．止血药物(1)垂体后叶素(2)安络血(3)氨甲苯酸(4)巴曲酶（立止血）(5)鱼精蛋白2、镇静镇咳剂的应用对烦躁不安的病人可用少量镇静剂如地西泮，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。镇咳剂原则上不使用，但剧咳可能诱发再次出血，必要时可口服镇咳剂。（四）严密观察病情1．严密观察病人生命体征2．观察药物使用情况，有无疗效、不良反应3．观察有无并发症的表现，及时处理4.准确记录咯血量、颜色、性质、咯血次数及时间（五）心理护理精神紧张、恐惧不安等会加重出血和发生窒息的危险。因此，护士应细心观察病人情绪，及时向病人作好解释和安慰工作，并以护士自身认真的态度、敏捷的动作和娴熟的技术取得病人的信任，使病人保持安静，能够主动配合治疗。经内科积极处理，仍大量咯血者，应做好介入或手术治疗的准备。二、重症哮喘支气管哮喘(bronchialasthma)简称哮喘，是由多种细胞和细胞组分参与下的气道慢性炎症性疾病。根据哮喘急性发作期的临床表现分为轻、中、重度和危重度哮喘，后二者统称重度哮喘。病因1．遗传因素2．环境因素(1)吸人变应原(2)感染(3)食物(4)药物(5)其它发病机制哮喘的发病机制不完全清楚，目前认为哮喘与变态反应、气道炎症、变态反应性增高及神经等因素密切相关。病情评估发作表现极度呼吸困难、端坐呼吸、大汗淋漓、脱水及全身衰竭、精神紧张、烦躁不安，甚至神志不清及昏迷。合并肺部感染时可有发热、咳嗽及咳痰。辅助检查(1)呼吸功能检查(2)血气分析分级1．轻度发作

病人一般情况佳，可以平卧，无明显呼吸困难，能与人正常谈话、回答问题，Pa02基本正常，PaC02稍偏低。2．中度发作

病人一般情况差，呈端坐位，有呼吸困难，谈话费力，只能简单、断续回答问题，血气分析示低氧血症、低碳酸血症。3．重度发作

病人一般情况极差，采取前弓位或端坐位，呼吸极度困难，吸气时可见三凹征，且伴有喘鸣音。病人完全不能谈话或回答问题，血气分析示低氧血症和高碳酸血症。随病情发展，病人出现烦躁不安、大汗淋漓、发绀等表现，甚至双肺呼吸音、哮鸣音消失，出现呼吸衰竭。4．危重

病人不能讲话，出现嗜睡、意识模糊，哮鸣音明显减弱或消失。脉率>120次/min或变慢和不规则，血气分析示低氧血症和高碳酸血症。急救处理原则1、立即解除支气管痉挛，药物及雾化、氧疗应用控制哮喘；2、控制感染，纠正并维持水、电解质和酸碱平衡；3、积极预防和处理并发症，发生呼吸衰竭时，可予无创辅助通气，无效者应及早气管插管机械通气。急救护理措施（一）严密观察病情

密切观察病情注意病人的一般状况、肺部体征、心率、血压、心电图、动脉血气分析及电解质等变化。（二）氧疗护理根据病情需要，通过面罩或鼻导管持续低流量给氧。氧气需适当加以湿化和温化，湿化可使痰液稀释而易咳出，温化可防气道粘膜受寒冷的直接刺激。吸氧过程中需注意病人的反应及血气变化。（三）气道管理注意体位引流，病人位以半卧位为宜，床边加床档避免坠床。定时变换体位，鼓励病人咳嗽排痰；痰多而粘稠致呼吸不畅者，采取措施稀化痰液，如让病人多饮水，或叩背帮助排痰；应用雾化吸入β2受体激动剂和抗胆碱能药控制哮喘症状;如哮喘发作持续不能缓解，要做好气管插管或气管切开准备。（四）用药护理1．糖皮质激素2.氨茶碱3.补液（五）防治诱因了解诱发哮喘发展的可能因素，并采取有效措施防治，使哮喘得到控制。（六）心理护理在哮喘急性发作期应绝对禁用阿片制剂、镇静剂等药物，因为这些药物可抑制肺泡通气，但重度哮喘病人多恐惧、焦虑，因此需要通过对病人的关怀和解释，稳定病人情绪，阻断精神因素可能造成的哮喘加重。第二节心血管系统急症一、心肌梗死急性心肌梗死(AMI)是心肌急性缺血性坏死，系在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血所致。主要临床表现为持久而剧烈的胸骨后疼痛、血清心肌酶活力增高以及心电图进行性动态改变，常发生心律失常、心力衰竭、心源性休克或其它严重并发症。病因和发病机制基本病变：冠状动脉粥样硬化管腔严重狭窄、侧枝循环尚未建立心肌供血不足在此基础上发生血供进一步急剧减少或中断>1h心肌梗死临床表现与MI大小、部位、侧支循环有关（一）先兆1.其中不稳定性心绞痛最突出，要特别注意频发、剧烈、持久、药物无效的心绞痛

2.尚可伴有胸闷、心悸，乏力、恶心、呕吐、BP，ECG等变化。（二）症状1、心前区疼痛特点：重、长、汗、怕。注意：非典型部位的AP，老年人可为无痛性MI（休克，HF）2、全身症状：发热（1周，38℃）3、消化道症状：恶心、呕吐、上腹痛4、心律失常（24h内常见，约75~95%可见）

前壁MI：室性；当伴AVB时表明梗死面广，病情重下壁：传导阻滞警告性室性心律失常，当有以下表现时：频发室早（>5次/分）、成对室早或短阵室速、多源性室早、R-ON-T室早均有发生室颤、猝死可能。5、低血压和休克表现：疼痛缓解后①收缩压仍<80mmHg或原有高血压收缩压下降>80mmHg；②伴有烦躁不安、皮肤湿冷，脉细速、多汗、少尿，神志迟钝原因：心肌坏死，CO下降*神经发射，周围血管扩张6、心力衰竭原因：心梗后心脏缩舒功能明显减弱，以及收缩不协调表现：主要表现为左心衰当右室梗死可表现为右心衰，BP下降（三）体征1、心脏体征：心脏扩大，心率快，心包摩擦音，心尖部收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音—乳头肌功能不全，各种心律失常2、血压：降低3、心衰、心律失常、休克体征实验室和其他检查（一）ECG1、特征性改变：宽而深的Q波——病理性Q波——坏死ST段抬高呈弓背向上型————损伤T波倒置———————————缺血2、动态性改变数小时内：高大T波，二肢不对称数小时后：ST段抬高，弓背向上数小时~2天：病理性Q波，逐渐加深，R波减低数日~2周：ST段逐渐回落至基线，T波平坦、倒置数周~数月：T波倒置呈“V”形心梗ECG定位前间壁：V1~V3前侧壁：V5~V7，Ⅰ，AVL广泛前壁：V1~V5下壁：Ⅱ，Ⅲ，AVF高侧壁：Ⅰ，AVL正后壁：V7~V8急救处理原则原则：保护和维持心脏功能挽救频死心肌，防止梗死扩大缩小心肌缺血范围处理严重并发症提高生存率，防止SD方法TH+ABC监护和一般护理1、休息：身心休息2、吸氧：间断、持续3、监护（CCU）4、绝对卧床1~2周，2~3周后鼓励下床活动5、低盐低脂饮食6、保持大便通畅、避免用力排便（一）解除疼痛度冷丁50~100mg肌注吗啡5~10mg皮下注射可待因30~60mg硝酸甘油中医药再灌注治疗可极为有效地缓解疼痛（二）溶栓治疗静脉：尿激酶，20万静推，100~150万静滴（30分钟内）冠脉：4万推入，30~50万（30~60分钟）目前不主张。重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（r-tPA)：8mg静推，42mg静滴（30-90分钟）溶栓治疗的护理迅速建立静脉通道，保持输液通畅。溶栓前应详细了解病人有无溶栓禁忌证病史溶栓前协助医生做好相关检查遵医嘱准确、迅速地配制并输注溶栓药物观察病人用药后反应使用溶栓药物后，应定时描记心电图、抽血查心肌酶，询问病人胸痛有无缓解。注意监测凝血时间，仔细观察皮肤、粘膜、痰液、呕吐物及尿中有无出血征象。间接判断溶栓是否成功的指标(1)胸痛2h内基本消失；(2)心电图抬高的ST段于2h内回降>50%；(3)2h内出现再灌注性心律失常；(4)血清CK-MB酶峰值提前出现（14h以内）。用药护理β受体阻滞剂血管扩张药抗血小板药抗心律失常药病情观察严密监护并准确记录病人各项指标：1．心率、心律、血压、体温和呼吸情况；2．记录每日出入量，以便保持液体平衡；3．皮肤温度、色泽。安全护理急性心肌梗死病人由于疼痛、活动受限、自理能力和活动耐