医院围手术期抗菌药物预防性应用管理规定

医院围手术期抗菌药物预防性应用管理规定为加强围手术期(含介入诊疗)预防性使用抗菌药物(以下简称预防用药)的管理，促进合理用药，减少细菌耐药，依据《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》和《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》等系列文件要求，并结合医院等级评审要求，制定本规定。一、预防用药目的围手术期预防用药目的是预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的感染。二、预防用药原则1.本规定供所有手术和介入诊疗预防用药工作相关的医师、药师、护士及其他医务人员遵照执行。2.围手术期和介入诊疗预防用药应当遵循安全、有效、经济的原则。3.预防用药不能代替严格的无菌操作，医院相关部门、科室及医务人员应按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南(试行)》做好感染预防控制工作。4.围手术期如需预防使用抗菌药物，应申请临床药师会常见围手术预防用抗菌药物见附件1。5.医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作小组负责围手术期和介入诊疗预防用药相关的培训、指导、评价、管理等工作，确保本规定贯彻落实。三、预防用药的适应证1.清洁手术(I类切口):手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官，手术野无污染，如腹股沟疝修补术(包括补片修补术)、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不顶防使用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药:1）手术范围大，手术时间超过2小时，污染机会增多;2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如颅内手术、心脏手术等;3）异物植入手术，如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；腹股沟疝补片修补术不包括在内;4）存在感染相关高危因素者，高危因素包括:年龄超过70岁、糖尿病控制不佳、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、恶性肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)营养不良等。下消化道手术、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术，此类手术需预防用药。情况判定抗菌药物的使用。术前已经存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切开引流术、气性坏疽截肢术等，属于治疗性应用抗菌药物，不属于预防用药范畴。5.经监测认定在病区内或手术部内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高时，除应针对性预防用药外，还应积极调查和处理感染原因。四、预防用药的选择1.根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。2.应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。3.对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者该机构MRSA发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。4.不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。五、预防用药的方法1.用药时机。静脉滴注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。剖宫产于切皮前1小时内静脉滴注给药。对于术前已在使用抗菌药物治疗的患者，仍建议在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时使用一剂预防用药，并根据手术时长和抗菌药物半衰期进行术中追加，原则上按照围手术期推荐品种选药，术后继续使用治疗性抗菌药物。肠道准备的时机及眼科局部预防用药的时机均为不超过术前24小时给药。急诊手术预防性使用抗菌药物须在术前及时给药，应避免术后才开始预防性用药。万古霉素或去甲万古霉素应在术前1-2小时给药，在麻醉诱导开始前滴完。剖宫产应在钳夹脐带后立即给药。2.给药方法。给药途径大部分为静脉滴注。需要术前肠道准备的手术可口服给药；对于眼科手术的术前预防用药应局部应用，无需静脉滴注。不建议术中抗菌药物灌洗，如腹腔灌洗、深部组织或皮下组织灌洗等。3.滴注时间。β-内酰胺类抗菌药物应在20～30分钟内滴注完毕。庆大霉素应在30～60分钟内缓慢滴入。(去甲)万古霉素滴注时间应大于60分钟。由于(去甲)万古霉素需滴注较长时间，因此应在手术前1小时开始给药。4.维持时间。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过。①)存在感染高危因素的清洁手术，若手术时间较短(<2小时),术前给药一次即可。②使用时间依赖性抗菌药物作为围手术期预防用药，若手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上(头孢曲松除外),或成人出血量超过1500ml,术中应追加一次；若手术时间超过6小时，术中应追加第二次，但应注意当日使用的抗菌药物总剂量不应超过说明书的最大日剂量。③清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时，用药时长从切皮前第一剂开始计算。不建议因存在切口引流而延长围手术期预防性使用抗菌药物的时间。所有手术的感染高危因素只是预防用药的依据，而非延长预防用药时间的依据。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。医院感染的防控才是防止手术部位感染的重点。5.侵入性诊疗操作患者的抗菌药物预防应用随着放射介入和内镜诊疗等微创技术的快速发展和普及，亟待规范诊疗操作患者的抗菌药物预防应用。根据现有的循证医学证据、国际有关指南推荐和国内专家的意见，对部分常见特殊诊疗操作的预防用药提出了建议。侵入性诊疗操作若必须预防性使用抗菌药物，则预防用药时机也应遵循外科围手术期的规定，应在术前0.5-1小时内或麻醉开始时给药。无需预防性使用抗菌药物的介入诊断及治疗名称详见附件2，应注意无需预防性使用抗菌药物的介入诊断及治疗并不仅限于附件2。六、监督管理1.严格控制新上市的、限制性使用和特殊使用抗菌药物用于预防用药。对干有特殊病理、生理状况的患者，预防用药应参照《抗菌药物临床应用指导原则》、药品说明书等规定执行。2.术后如发生手术部位感染属治疗性用药，应及时采集标本送病原学检验，根据药敏试验结果选用敏感药物进行治疗。病程记录中应注明使用抗菌药物的目的是“顶防”还是“治疗”，不能写成“对症、抗炎”等。3.加强坑菌药物临床应用与细菌耐药监测工作，抗菌药物管理工作小组定期组织专家，结合细菌耐药监测情况，对围手术期预防用抗菌药物品种进行分析评估，并根据耐药病原菌的分布及其耐药状况，调整预防用药的品种，及时通报。4.抗菌药物管理工作小组会同抗菌药物监督小组每月对预防用药实施情况进行专项点评。(一)甲状腺等12种手术预防用药:按病种随机抽取病例10)份(不足10份的病种全部抽样)进行点评。12种手术是指甲状腺手术、乳腺手术、疝气修补术、全髓关节置换术、髓核摘除术、门体静脉分流术、脾切除术、下肢静脉曲张大隐静脉结扎术、抽剥术、血管瘤切除术和慢性硬脑膜下血肿清除、腹腔镜胆囊切除术、剖宫产术，其预防用药按国卫办医发〔2015〕43号文件执行。(二)关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术等其他清洁手术和介入诊疗预防用药:按科室随机抽取病例10份(不足10份的病种全部抽样)进行点评。(三)清洁-污染和污染手术预防用药:按科室随机抽取病例10份(不足10份的病种全部抽样)进行点评。5.点评结果及时通报至相关临床科室和当事人，科室对存在的问题进行书面意见反馈并提出整改意见。同时，点评结果报院药事会、纪委、绩效办等，并在行政例会和内网、质控通讯等进行公示。6.医院将点评结果纳人相关科室及其工作人员绩效考核、年度医德医风和人事考核等。院纪委对预防用药不合理的科室、当事医师进行约谈、警告和处罚;党办和人力资源部在年终医德医风、人事考核和其他评比时，对于一年中有2次预防用药不合理率≥50%的科室、3次预防用药不合理的个人不予评先评优和晋升。7.对出现2次预防用药不合理且无正当理由的医师提出警告，并针对性跟踪点评，如出现第3次预防用药不合理且无正当理由的则暂停其抗菌药物处方权3个月，并进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理再培训，经考核合格后，恢复其相应的抗菌药物处方权;仍连续出现2次及以上预防用药不合理且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。恢复处方权后，药师未按照规定审核抗菌药物用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，取消其药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。8.财务部经管办根据点评结果执行相应经济奖惩措施，具体奖惩细则参照抗菌药物临床应用管理实施细则。9.本规定由医院药事管理与药物治疗学委员会负责解附见1：常见围手术预防用抗菌药物附见2：无需预防性使用抗菌药物的介入诊断及