神经外科晋升（副）主任医师椎间孔镜术后弥漫性腹膜后血肿病例分析专题报告

神经外科晋升（副）主任医师椎间孔镜术后弥漫性腹膜后血肿病例分析专题报告近年来，临床上广泛应用经皮椎间孔镜技术（PELD）治疗腰椎间盘突出症，并取得良好的效果。其创伤小，出血少，恢复快，病人满意度高。血肿形成是PELD术后罕见的并发症，目前国内外关于血肿形成的报道大多行保守治疗，本文报道1例高龄腰椎神经根管狭窄患者行PELD手术，术后发生弥漫性腹膜后血肿并行二次血肿清除术。病例资料89岁女性患者，于2018年1月因“腰痛伴右下肢痹痛3年余，加重1周”入院，腰痛伴右下肢放射性痹痛，以大腿后侧、小腿外侧为主，活动后加重，卧床休息可稍缓解，不耐久坐久立久行，无夜间静息痛，无会阴区麻木。专科情况：腰椎轻度向右侧弯，腰部活动受限，腰部肌肉紧张，L4～5、L5S1棘突间隙及右侧椎旁压痛（＋），叩击痛（＋）。右侧直腿抬高试验50°（＋），加强试验（＋）；右侧股四头肌肌力4＋级，拇背伸肌力4＋级，右大腿后侧、小腿外侧皮肤感觉减弱，右侧膝腱反射、跟腱反射减弱。日本骨科协会评分16分，视觉模拟评分7分。辅助检查：血红蛋白114g／L，腰部骨密度T值为－3．1，髋部骨密度T值为－4．0，提示骨质疏松。凝血、离子、血沉、C反应蛋白、尿常规等未见明显异常。腰椎CT和MRI提示L4～5椎间盘突出伴钙化（旁中央型），继发椎管狭窄；L1～3、L5S1椎间盘膨出并突出（后正中型）。结合腰椎影像学及查体，诊断：a）腰椎椎管狭窄；b）腰椎间盘突出；c）脊柱侧弯；d）骨质疏松。考虑患者高龄且腰椎多节段狭窄，现责任节段为L4～5。与患者家属沟通后，于2018年1月16在局麻下行L4～5经皮侧路椎间孔镜髓核摘除术＋根管狭窄扩大成形术，术中穿刺减压。术程顺利，术后拔管后出现伤口活动性出血，给予压迫5min后缝合，缝合后未见活动性出血。术后返回病房后患者诉术口疼痛、活动受限，转身时为甚，伴右大腿前内侧剧烈疼痛，并逐渐出现腹胀，无腹痛。查体：全腹平软，右下腹轻压痛，反跳痛（±），右侧直腿抬高试验20°（＋），右下肢肌力5级，右大腿前内侧皮肤感觉麻木。予以多头腹带加压包扎。急查腰椎CT及MRI示L4～5右侧附件区及右侧腰大肌形态及信号改变，提示血肿。动态复查全腹CT及血常规，术后第2天复查CT示右侧腹膜后、右肾及右侧腰大肌周围升结肠旁沟血肿（见图1），血红蛋白下降至76g／L（见图2）。。经全科室讨论后于2018年1月17日送手术室行腰椎手术后血肿清除术。全麻后，原通道进入，镜下止血视野欠佳，改微创管道椎旁肌入路，探查见L4神经根伴行根动脉于背侧破裂，活动性出血（见图3）。术中输红细胞悬液4U，新鲜冰冻血浆400mL，术后输注冷沉淀10U。术后复查血红蛋白97g／L。术后患者生命体征平稳，腹胀腹痛较前减轻，仍有右大腿前内侧疼痛，双下肢肌力对称正常。术后3周患者病情好转出院，出院前复查血红蛋白106g／L。讨论随着椎间孔镜技术的进步、理念的革新、器械的精细化，部分腰椎管狭窄可以通过微创手术来解决。在微创手术开展的同时，其并发症的报道也逐年增加。2012年李长青等报道关于PELD治疗腰椎间盘突出症术后感染、神经根损伤、硬膜囊撕裂、血肿形成、腹腔脏器损伤等并发症，之后关于PELD的罕见并发症的报道也越来越多。但术后大面积血肿的形成的报道较少，2009年Ahn等和Kim等分别报道腹膜后血肿4例和腰大肌血肿1例，2例行开放手术；2018年钟军等报道腹膜后血肿1例并行二次开放手术；本例患者为高龄女性行内镜下椎间盘摘除＋神经根管减压术，术后弥漫性腹膜后血肿形成，带来二次的创伤，血肿压迫造成持续性疼痛，延长了住院时间，增加了患者的痛苦。血肿形成的原因：a）从解剖上看，安全三角区域并非绝对安全，神经走行变异、小关节突的增生，都会使三角工作区缩小，此外三角区内尚有腰动脉和椎间静脉等血管结构经过，是腰椎动、静脉分支、汇合的集中区域，该区域动脉与关节突关节、横突处同源。腰动脉多于椎间孔处分为横突前动脉、脊支和背侧支。同一节段腰动脉前支与腰神经前支伴行，术中探查也证实这点，腰动脉脊支紧贴椎弓根下缘进入椎管，在穿刺置管不当时也容易损伤。b）从个体差异来看，有研究发现L5节段动脉解剖变异大，主支与分支血管走行时有异常，加上高龄女性，肌肉相对松弛，局麻操作下未能有效配合，易造成血管牵拉移位。c）从术中操作来看，关闭伤口前未能充分止血是首要，术后虽压迫止血，但缺乏有效的肌肉筋膜组织主动收缩止血。血肿的预防与处理：a）术前在MRI上测量出口根与下位椎间盘及关节突关节的距离，可有效避免神经根的损伤并初步判断血管的位置，确定减压范围；b）术中穿刺时关节突关节的后缘顶点是较为理想的标志性结构，穿刺针应由下位椎体上关节突的腹侧滑至椎体后上缘，可有效避免重要组织的损伤；c）椎间孔扩大成形很关键，需在有限的空间内选择性的对狭窄的部位进行有效有限减压，既可缩短手术时间，又可减小手术创伤；d）术中镜下止血非常重要，关闭伤口前反复探查有无活动性出血点，必要时可镜下使用止血材料。血肿发生后应当动态复查血常规与CT或MRI，观察血红蛋白的变化以及血肿范围的变化，同时多重腹带加压包扎止血。Yong等曾建议内镜下出血超过500mL，应当积极行开放手术治疗。目前认为手术指征包括：a）弥漫型腹膜后血肿，对腹腔脏器产生压迫；b）血红蛋白进行性下降，考虑存在活动性出血；c）血肿压迫神经根，出现下肢