临床丘脑梗死临床症状及相关机制

临床丘脑梗死临床症状及相关机制脑血管病是指脑血管破裂出血或血栓形成，引起的以脑部出血性或缺血性损伤症状为主要临床表现的一组疾病，又称脑血管意外或脑卒中，俗称为脑中风。常见于中年以上人群，急性发作，严重者可发生肢体瘫痪和意识障碍，是造成人类残疾和死亡的主要疾病之一。脑血管病按其性质通常分为缺血性脑血管病和出血性脑血管病两大类。脑梗死，又称缺血性脑卒中，是缺血性脑血管病中的一种，指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的R化坏死。脑部中等面积梗死以丘脑、双侧额极、颖叶区发病多见。丘脑梗死受损时感觉障碍是其最主要、最突出的症状。同时，由于丘脑体积较小，病变时常同时影响几个核团或几个功能区，使得丘脑梗死时临床表现各异。丘脑区域供血丘脑主要由后循环供血，如图1所示，丘脑结节动脉起源于后交通动脉，丘脑旁正中动脉起源于大脑后动脉P1段，丘脑膝状体动脉、脉络膜后动脉起源于大脑后动脉P2段，以上4组动脉是丘脑主要的血供来源。需要注意的是，与基底节区类似，丘脑区域的供血血管也存在较多变异。丘脑旁正中动脉存在3种变异类型：➤A：双侧丘脑旁正中动脉由双侧大脑后动脉P1段发出。➤B：双侧丘脑旁正中动脉起源于一侧大脑后动脉，或起源于一侧大脑后动脉发出的同一主干；这种变异最早在1973年由法国医生杰拉德•佩切隆（GérardPercheron）描述，因此被称作Percheron动脉，大概占1/3。➤C：双侧丘脑旁正中动脉起源于双侧大脑后动脉，但中间存在拱形血管连接。丘脑的不同部位分别从前循环和后循环获得血供。丘脑由颈内动脉系统及基底动脉系统双重供血。供应丘脑的动脉包含有：①丘脑旁正中动脉或称为丘脑穿通动脉。起自大脑后动脉近侧段，分前、后两支，供应腹外侧核、束旁核、红核、中央中核及丘脑背内侧核。②丘脑膝状体动脉（有6-9条），多起于大脑后动脉，分为外侧膝状体丘脑动脉、膝状体间丘脑动脉、内侧膝状体丘脑动脉，供应丘脑背外侧核、腹后外侧核、腹后内侧核、枕核。③丘脑结节动脉多起自后交通动脉或大脑后动脉，供应腹前核及部分腹外侧核。④枕下内侧动脉为数十条粗细不等的微动脉。供应枕内侧核、枕下核、部分中央中核及部分背内侧核。⑤脉络膜动脉起自大脑后动脉，供应背内侧核、外侧核、前核及枕核。丘脑旁正中动脉（或穿通动脉）通常来自前循环，为丘脑和中脑的前下部供血；来自后循环的血管则为丘脑其余部位供血，丘脑和中脑的内侧由来自大脑后动脉（PCA）P1段的分支供血，丘脑的外侧和上方由P2段分支供血。丘脑是间脑中最大的卵圆形灰质核团，位于第三脑室两侧，左、右丘脑借灰质团块（称中间块）相连。丘脑前端突起称前结节，后端膨大称丘脑枕。在内部有一由白质构成的内髓板，在水平面上此板呈“再”字形，它将丘脑分为三大核群：前核群、内侧核群和外侧核群。其中内侧核群分为背内侧核和腹内侧核；外侧核群分为背侧组和腹侧组；背侧组分为背外侧核、后外侧核及枕；腹侧组分为腹后外侧核、腹后内侧核、外侧腹核、腹前核。丘脑是产生意识的核心器官，是大脑皮质下辨认感觉性质、定位和对感觉刺激作出作出情感反应的一个重要神经结构，在维系警觉、情感及其他认知功能方面起着重要的作用。丘脑梗死常见类型及一般临床表现1、丘脑内侧部梗死丘脑内侧部分以背内侧核为主，属于新丘脑，它与额前皮质、额叶眶皮质和颖叶新皮质均有广泛的连接环路，这些连接参与情绪以及伴随情绪的内脏反应。当供应丘脑内侧部的丘脑旁正中动脉发生梗死时，产生的主要临床症状为急性卒中样起病，表现为波动性的意识障碍、遗忘、淡漠，同时可伴有动眼神经麻痹，垂直性注视障碍等。患者多以嗜睡起病，出现短暂意识障碍，同时伴有不同程度的意识水平下降，持续时间不等，梗死面积大者持续时间较长。报道中指出，患者出现过度嗜睡、定向障碍等症状可能与背内侧核或丘脑前核损伤有关。双侧丘脑梗死患者由于双侧丘脑的髓板内核及中央正中核血供突然中断，使中脑网状上行激活系统间联系中断，进而出现丘脑梗死综合征，表现为轻重不等的意识障碍，脑电图上出现抑制性改变。短暂意识障碍后出现神经精神障碍，主要表现为认知功能和行为异常，定向障碍，淡漠呆滞，常有虚构，近事遗忘突出，意志缺乏。主侧病变可出现一过性忽视及画图抄写能力丧失。这些功能障碍可能与中央中核、板内核及部分背内侧核缺血受损有关。通过对临床病例的整理分析，证明背内侧核大细胞部与额叶的联系损伤可出现妄想和虚构。丘脑背内侧核及前核损伤时可产生严重记忆缺失、人格改变、抑制及主动性下降、时间地点定向障碍，这可能是因为此区投射到眶额皮质、扣带回的纤维由于缺血损伤发生中断而引起。研究发现背内侧核邻近的乳头体丘脑束损伤、丘脑核至海马的联系受阻亦可引起记忆障碍。体征上丘脑内侧部梗死多出现眼位及眼球运动障碍。垂直性凝视麻痹亦是本病重要表现之一，可为上视麻痹、下视麻痹或上、下视麻痹共存，这是由于内侧纵束和眼球运动通路受损所致。其中上视麻痹由内侧纵束上端背侧受损、下视麻痹由腹侧部受损所致。另外，丘脑旁正中动脉梗死患者还可出现不自主运动、健反射不对称及巴宾斯基征。2、丘脑后外侧部梗死丘脑后外侧部核群包括丘脑背外侧核、腹后外侧核、腹后内侧核和枕核，主要由丘脑膝状体动脉供血。当丘脑膝状体动脉梗死时，造成丘脑腹后外侧核缺血，损害了内侧丘系和脊髓丘脑束的纤维，出现突然或逐渐发展的病灶对侧躯体麻木，可继之以偏身感觉缺失，即出现感觉性脑卒中，表现为半身、不包括面部的半身、面部与手或面部感觉障碍。当梗死面积较大，病变累及丘脑腹后外侧核及其附近内囊后肢的皮质脊髓束，则出现感觉运动性脑卒中，表现为对侧中枢性轻偏瘫及偏身感觉障碍，而言语、认知功能和行为正常。丘脑综合征的出现则是由于梗死累及丘脑结构中的初级感觉核鄄腹后外侧核、腹后内侧核、内侧膝状体、枕核和中央中核，造成丘脑膝状体动脉供血区的大梗死而引起，可出现以下一个或多个症状。①对侧半身感觉障碍，伴“丘脑痛”（腹后外侧核受损）；②短暂性或持续性对侧轻度无力，舞蹈样或手足徐动（椎体外系受累）；③躯体性共济失调（丘脑腹外侧核与红核、小脑齿状核的联系受影响）；④偏侧肌张力障碍、丘脑手或偏侧舞蹈样动作（豆状核受累）；⑤对侧情感性面瘫（丘脑-苍白球-面神经通路受损）。当患者出现深浅感觉均消失时，可能是缺血造成丘脑内侧部和外侧部至皮质感觉区的联系纤维损伤所致，CT检查一般可见梗死面积较大，深浅感觉均消失者也可发生迟发性丘脑性疼痛和轻度言语不流利。3、丘脑前外侧部梗死丘脑前外侧部的主要结构是腹前核群，它与乳头体及扣带回有联系，该结构的损害势必影响到情感意识的分辨和分析能力，使内在情感的驱动力下降，此部分主要由丘脑结节动脉供血。当丘脑结节动脉闭塞时病变主要累及腹外侧核和背内侧核，最常见的症状是意志缺乏。患者缺乏主动性，对询问延迟回答或回答很简单，表情淡漠，懒散无规律，不修边幅，反应迟钝，对周围事物缺乏兴趣。左侧丘脑梗死患者均出现言语障碍，主要表现为主动语言减少，找词困难，不能完整表述一句话；命名障碍，语言阅读和理解力中度受损，复述能力相对保留；计算力及定向力明显减退，延迟记忆力下降；视空间觉无明显异常。丘脑结节动脉梗死患者其左侧的缘上回，颖上回，额中回、下回以及左侧丘脑的前核和背内侧核的局部脑血流减少。左侧丘脑前核损伤会导致语言流畅性障碍，其中患者的语音流畅性的损伤比语义流畅性损伤更为严重。语音流畅性障碍更多归因于额叶功能的损伤，而语义流畅性障碍则更主要是由于伴随着颞叶功能的损伤。丘脑前部含有连结丘脑和额叶投射系的大部分纤维，这些纤维连接着丘脑背内侧核、带状回、前额回，共同组成边缘环路，即Papez环路，在维持记忆力方面起着重要的作用。该环路受损时，表现出额叶症状和健忘症，即记忆力减退、意识障碍、嗜睡、言语减少等。左侧丘脑损害引起记忆障碍已被多数学者承认，而右侧丘脑损害是否引起记忆障碍尚有不同看法。4、右侧丘脑梗死右侧丘脑梗死主要表现为左半身丘脑性忽视症，皮质下结构受损产生单侧视空间功能受损，其机制是：皮质下结构（尤其是丘脑）的损害，在皮质下水平阻断了皮质-边缘系统-网状结构激活环路，导致唤醒和注意的缺陷，从而诱导和产生皮质下视空间忽视症。另外还可出现病变对侧感觉障碍，偏瘫（上肢重于下肢），构音障碍，健反射不对称及偏侧共济失调。丘脑梗死特殊临床表现1、丘脑性失语丘脑性失语是皮质下失语的一种，患者常具有共同的语言障碍特征，表现为语音低、语量少、词义性错语等典型特征，被认为是丘脑性失语的三大核心症状。①语音低：丘脑性失语患者谈话时多呈低音调，严重时甚至似耳语，但一般不伴构音障碍；②语量少：丘脑性失语患者自发性言语减少，言语流畅性减低；③语义性错误：语义性错误是在皮质损伤出现失读的患者身上表现的主要特征，表现为找词困难，有时伴有错语。此外，患者还出现命名障碍、失读症、失写症等症状，但一般复述能力相对较好。丘脑性失语常作为丘脑梗死急性期症状或首发症状突然出现，且常伴随偏瘫体征，且多为不完全性轻瘫。丘脑性失语的发生机制尚未完全明确，目前认为丘脑性失语的产生与腹外侧核受损有关。腹外侧核受损导致丘脑与额叶的联系中断，使得丘脑对额叶语言区的言语激活及调节作用丧失，同时因腹外侧核对优势侧额下回后部，即Broca区有调节和促动作用，并经上纵束作用于Wernicke区（颞上回后部），这些联系纤维中断也可导致丘脑性失语的产生。2、丘脑性痴呆丘脑性痴呆是血管性痴呆的一种，临床上比较少见。①记忆障碍：包括瞬时记忆、近记忆力、远记忆力障碍，主要表现为近记忆力障碍；②认知障碍：表现为智力减退，缺乏判断力，时间、地点、人物定向力均障碍；③语言障碍：言语含糊不清，自发语言减少，音量降低，言语缓慢，严重时出现缄默；④精神行为异常：表现为淡漠，注意力不集中，运动减少，终日呆坐。丘脑性痴呆的发生主要是由于梗死导致丘脑前核和乳头丘脑束受损，使乳头丘脑束构成的乳头体与丘脑前核之间的往返纤维发生中断所致。同时，指出丘脑性痴呆可能是由于连接丘脑和网状结构至额叶的通路发生中断导致额叶皮质功能弱化所致。可见丘脑性痴呆是由于丘脑及丘脑与皮质间的广泛联系受损引起的。因此，当丘脑旁正中动脉与丘脑结节动脉梗死影响上述部位，即可出现痴呆症状。3、丘脑手丘脑手往往表现为对侧上肢出现挛缩；手腕部屈曲和旋前，手和手指不断地处于特征性姿势，即各手指末关节呈过伸位，各手指中节关节呈屈位，掌指关节屈曲使手指也屈曲；各手指缓慢地一个一个运动，多数手指运动障碍；腕关节多数呈尺侧偏位；可同时伴有静止性震颤或意向性震颤，舞蹈样动作；一般无感觉障碍。丘脑手常见于单侧丘脑旁正中动脉梗死，尤其是动脉主干的梗死，导致丘脑内侧核群及背内侧核、中脑脚间核、结合臂交叉、红核内侧等核团受损所致。因这些丘脑核团与锥体外系纤维发生联系，尤其中央中核与壳核和尾状核有纤维联系，而且又使红核受损，造成红核脊髓束及红核鄄脑桥核鄄对侧小脑齿状核间接受损，从而产生锥体外系症状，丘脑手的产生与此有关。4、发作性跌倒发作性跌倒表现为平卧无头晕，起床及行走时突然出现头晕、站立