心律失常的分析方法20121021复习课程

心律失常射频消融术

heartablationarrhythmia广州医学院第一附属医院心血管内科罗碧辉1讨论内容射频消融术的治疗范围房颤射频消融术的适应症射频消融术的主要风险射频消融术后的随访抗凝射频消融术失败的原因（复发的主要原因）2射频消融术治疗心律失常的机理射频消融术（catheterradiofrequencyablation），是利用电极导管在心腔内某一部位释放射频电流而导致局部心内膜及心内膜下心肌的凝固性坏死，从而破坏某些快速心律失常起源点的介入性技术。3射频消融术—减慢心率，改善生活治疗以下快速型心律失常：心房纤颤：包括阵发性和持续性，反复心悸，易产生血栓而使脑卒中发生率明显增加。室性早搏：症状明显，频发室性早搏，经药物控制不佳者；室性心动过速：心悸时常伴头昏，有时晕厥；52011心房颤动诊治中国专家建议根据临床发作特点房颤分类：初发房颤特指首次明确诊断的房颤，包括房颤发作时无症状或症状轻微，难以确定房颤的发作时间、持续时间和既往发作史者；阵发性房颤指持续时间＜７d的房颤，常＜４８h，多为自限性，但反复发作；6房颤的治疗策略治疗目标预防栓塞事件保护心功能（预防心动过速性心肌病）治疗方法优选：维持窦律病因治疗：临床医学的理想状态药物维持窦律射频消融术次选：控制心室率与抗凝7抗心律失常药物分类Ⅰ类：钠通道阻滞药Ⅰa类：本类药有奎尼丁，普鲁卡因胺等Ⅰb类：本类药有利多卡因、慢心律等Ⅰc类：本类药有普罗帕酮、氟卡尼等Ⅱ类：β肾上腺素受体拮抗药，如普萘洛尔Ⅲ类：钾通道阻滞药，如胺碘酮Ⅳ类：钙通道阻滞药，如异搏定其他：洋地黄类82011心房颤动诊治中国专家建议根据临床发作特点房颤分类：持续性房颤指持续时间＞７d的房颤，常不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律；长期持续性房颤指持续时间＞１年，药物复律的成功率低，用射频消融等方法仍可转复；永久性房颤指复律失败，不能维持窦性心律或没有复律适应证的房颤。9房颤射频消融手术适应症主要适用于具有以下特点的患者：年龄小于75岁；阵发性房颤，心电图表现为典型的频发房早、短阵房速、房扑、房颤并反复发作，症状明显，抗心律失常药物治疗无效；持续性房颤，持续小于1年或有成功转律史，房颤转律前后有阵发性房颤病史或有频发肌袖性房早等房性心律失常的心电图证据，或在持续性房颤前明确有阵发性房颤病史；1011房颤射频消融手术适应症主要适用于具有以下特点的患者：排除瓣膜性心脏病、扩张性心肌病、冠心病、心衰等器质性心脏病，排除其他原因引起的心房颤动，如甲亢、酒精或药物中毒等；高血压、高血压心脏病和冠心病心绞痛患者，如果有以上阵发性心房颤动的特点，在高血压和心绞痛得到控制后也心房颤动肺静脉隔离的指征。部分预激综合征和快-慢综合症患者合并以上房颤特点者也可行肺静脉电隔离治疗。随着导管射频消融技术的进步和成熟，肺静脉电隔离的适应症也在不断扩展。小于75岁阵发房颤症状明显药物无效12房颤患者应用射频消融维持窦律的建议maintainingsinusrhythmLevelofEvidence:ACatheterablationperformedisusefulinmaintainingsinusrhythminselectedpatients:WithsignificantlysymptomaticParoxysmalAFwhohavefailedtreatmentwithanantiarrhythmicdrugHavenormalormildlydilatedleftatriaHavenormalormildlyreducedLVfunctionAndnoseverepulmonarydisease.2011年ACCF/AHA/HRS关于房颤射频消融的指南更新(Updatingthe2006Guideline)13射频消融术—减慢心率，改善生活心房纤颤室性早搏室性心动过速心房扑动阵发性室上性心动过速预激综合征14导管消融的主要风险血管损伤房间隔穿刺，包括穿孔和栓塞。静脉损伤可能导致深静脉血栓和肺栓塞。腹股沟血肿，动静脉（AV）瘘和假性动脉瘤也会发生。严重的血管并发症估计发生率为2％。血栓栓塞或空气栓塞心脏压塞心脏压塞报道发生率约1％。在操作导管或消融时组织发生爆破被击穿是其可能原因。15导管消融的风险周围组织损伤瓣膜损伤、传导系统损伤冠状动脉损伤在逆行跨过主动脉瓣或在冠脉窦内消融时可能损伤冠状动脉。建议在主动脉窦消融之前行冠状动脉造影，以确保导管顶端和冠状动脉开口之间有一定距离。应避免在主动脉根部高功率放电。心肌缺血与心衰加重诱导室速发作时可能会导致低血压和心肌缺血，进而加重心功能不全。16随访抗凝抗凝方案的确定应考虑消融程度、影响患者血栓栓塞因素的风险，以及抗凝的风险。在最初的随访中，建议应用阿司匹林（75-325mg/d）或华法林6-12周抗凝。广泛的大面积消融后，应用华法林抗凝治疗是合理的，而不是阿司匹林。抗凝方案未得到临床试验证实，只是基于共识规定大于或等于70%工作组成员的相同观点属于“共识”17射频消融术失败的主要原因消融时不能产生足够深的病灶是消融失败的一个重要原因房颤：心房肌壁薄腔大患者选择不当左房大小左室功能合并器质性心脏病其他18结语当考虑患者