县级公立医院提升全面预算管理水平的探讨

摘要：目前，县级公立医院的规模不断地扩大，医院各项经济活动及人财物等资源配置也越来越复杂，医院管理步伐急需向精细化迈进，以实现可持续发展。如把医院的发展比喻成一艘船，则全面预算管理是发动机，只有足够的动力船才能远行。然而，我国大部分县级公立医院预算管理工作的推动受各种因素的影响困难重重。对此，如何找出科学有效的方法，成为医院全面预算管理改革的关键。本文从全面预算管理的总体情况、预算管理的重要性、存在的问题出发，积极探索完善全面预算管理的方法。关键词：县级公立医院；全面预算管理；改革一、引言面对我国医疗卫生行业快速的发展，各级公立医院管理也由传统的粗放式朝系统化、精细化方向发展，部分公立医院积极主动地向管理经验成熟的医院学习，并结合医院自身情况积极探索，取得了一定的成效。但受医院所在地区经济、人文、监管环境等诸多要素的影响，大部分县级公立医院全面预算管理工作开展受到多重阻碍、踟蹰不前，一方面导致医院各项资金使用率低，另一方面增加医院领导决策风险。由于公立医院具有公益性特点，县级公立医院全面预算管理工作落实不到位，不仅阻碍了县级医院医疗资源的合理配置，而且给所在地区的经济和社会可持续发展带来了不利影响。二、医院实施全面预算管理的重要性全面预算管理属于现代化管理和控制的手段，在新《医院财务制度》中明确提出，預算管理工作要从编制、审批、执行、调整、决策、分析和考核多方面进行管理，通过预算管理高质量的实施，医院可以朝着精细化管理的方向发展，所以越来越受到应有的重视和应用。它的重要性主要体现在以下几个方面：（一）有利于提高医院的资源利用率预算管理有利于提高医院资源利用率。一方面预算以临床编制为基础，从而使得医院的整体目标改变为每个科室的目标，通过以点到面的方式，整体目标得以快速实现；另一方面全面预算管理实现立体化、实时化的监控，能够及时发现资源的浪费现象，从而降低运营成本，提高经营收益。（二）有利于提高员工预算执行理念全面预算管理需要医院所有部门及工作人员的参与，在各自职责范围内都承担着预算管理的职责。与医院以财务部门为主的传统预算相比，明显提高了员工的预算管理意识，使预算执行落到实处，保障医院预算管理目标的实现。（三）有利于部门之间的沟通与调整全面预算管理贯穿着医院的运营，医院的总体目标细化成职能部门和医疗技术部门的目标，从而促进医院各部门之间建立起良好的关系，加强部门之间的有效沟通，互相理解，互相合作，保证工作理念和目标一致。（四）有利于医院管理人员对目标实施情况的全面掌握全面预算可以为绩效考核提供非常重要的指导作用。绩效与业绩紧密相连，通过业务的完成情况与目标情况进行对比，可以对管理人员绩效的合理性进行准确判定，同时可以为绩效分配提供合理的依据；另外，明确考核手段并全面落实，能够最大程度地激发所有工作人员的主动性与积极性，使得医院总体工作效率提高，促进医院迅速实现预算管理目标，实现员工与医院共同发展的目标。三、县级公立医院全面预算管理存在的问题随着国家颁布了一系列关于加强公立医院预算管理的文件及医院精细化管理的需求，全面预算管理逐渐被县级医院重视并予以实施，但从预算的编制到应用效果来看结果不尽如人意，预算管理职能并未得到充分发挥，影响因素有很多，主要表现在以下几方面：（一）医院管理层对全面预算管理不够重视县级公立医院缺乏对全面预算管理的重视，医院从管理层到医务人员，把提高医疗水平作为一贯的目的，对全面预算管理缺乏系统性的了解和认识，医院员工甚至部分管理层都认为预算工作是财务工作、是数字游戏，与自己没有多大关系，医院财务部门以应付上级主管部门预算检查的要求为目的，进行预算的编制和控制，这些错误的认识严重导致医院日常运营管理中预算工作难以发挥作用，业财融合、精细化管理难以有效实施。（二）预算编制内容不完善，编制方法单一医院是以医疗为主，所以其预算编制中最关键的是对“医疗资源”的编制，其中涉及医疗药品及卫生材料用量的预算、外送业务的预算，受宏观经济的影响预算控制上相对困难。部分县级公立医院把预算编制作为应付上级检查的一项工作，在编制预算时把难以控制的预算内容，不纳入预算编制内容中，导致资金预算出现很大的缺口。另外，预算编制多样，在实务中大多数公立医院预算的编制方法采用增量预算，即以往年数据为依据，将本年的相关数据代入其中，来测算下一年的预算收支情况，但受外界各种因素的影响，增量预算编制的指标与实际存在一定的偏差，导致预算结果不够严谨、客观、缺乏基本的科学性。（三）预算编制数据质量差大部分县级公立医院预算编制采用增量预算和零基预算方法，其中采用增量预算法的是以上一年的数据为基础，当有些项目的基础已经发生变化，但仍停留在固有思维中，缺乏对数据的分析，仍按原预算编制。零基预算适用于新增项目，实践中预算的申报缺乏必要的论证，盲目申报，导致预算过大则进一步导致预算执行率低或者频繁调整预算；表现最突出的为医疗设备购置预算和工程项目预算，如设备使用科室只注重投入，对经济效益情况缺乏必要的论证，造成预算过大或执行率低。再比如缺乏战略眼光的工程项目，肯定不能适应医院中长期的发展，则严重影响县级公立医院的发展。（四）预算执行力和考评机制差强人意全面预算管理中预算执行是关键，预算执行的结果直接影响着医院的管理和发展水平。但在实践中，因为预算的编制内容、质量以及方法的影响，所以在执行过程中“千疮百孔”。一方面因预算编制缺乏全面性，预算执行监管体系不完善，则预算超支和执行不到位现象屡见不鲜，如一些必要的支出项目未纳入预算，则直接无预算支出，导致管理混乱。另一方面部分预算数据不能客观地反映现状以及人为地修改数据，出现预算与实行不一致，边执行边修改成了常态，预算管理缺乏严肃性。再者预算编制方法的单一导致预算数据不够准确，从而影响预算执行力。还有县级公立医院受财政专项资金的影响，为了能及时完成上级财政下达的任务，变化比计划快，预算考核步履难行。考评机制方面，一方面未建立全面的考核指标体系或考核体系指标设置不合理，考核体系指标分为两大块，量化指标和非量化指标，在设置考核指标时，一般都考虑可量化的财务指标，如诊疗收入、经济效益等，而非量化的财务考核指标经常被忽略，如患者满意度、服务质量等。另一方面预算未建立有效的执行与考核激励机制，员工认为干多干少都一样，从而缺乏工作积极性，则执行与考核也就成为一纸空文。（五）预算信息程度处于较低水平现代医院要实现全面预算管理，离不开信息化的支持。但是大多数县级公立医院存在重医疗、轻管理，重核算、轻控制的现象，信息化主要投入在临床，对于医院运营管理信息化基本在于财务、物流等系统，预算信息化现状表现在以下几方面。一方面很多医院预算的编制停留在采用EXCEL表格报送，然后编制人员在进行汇总后录入预算系统中，这样的编制不仅费时费力，而且预算准确性也有所影响；另一方面预算系统未与医院的HIS系统，财务系统、物资系统、成本系统进行互联互通，预算信息人为操作因素过多，不能保证数据的真实性、准确性、安全性；再者因预算信息化程度低，超预算申请系统无法限制，预算的执行过程也无法实时监控，导致预算的执行和编制分离开来，失去了预算作为管理工具，实时反映各科室实际情况，控制科室预算执行的意义。因此预算信息化水平低，也是全面预算管理工作阻碍之一。四、完善县级公立医院全面预算管理的措施及建议（一）加强全面预算管理工作重要性的认识县级公立医院要加强自身对全面预算管理的认识，需要改变旧预算理念，学习新的全面预算理念并将其融入经营管理中，主要从以下几方面进行：一是全面预算管理工作领导层要给予高度的重视，并对其进行全面预算管理深度的培训，为预算管理打下夯实的建设基础；二是全面预算管理关联着医院的发展战略和具体的医疗业务，预算管理目标要细化，内容要涉及医院的所有科室并对全员进行培训，从而激发公立医院对全面预算管理的積极性；三是加强人才培养或引进专业型人才，医院运行各环节全面预算管理起到了“穿针引线”的作用，所以需要预算管理人员需要较强的交流和沟通能力、协调能力，并对进行财务和预算知识培训，将医院业财进行有效的融合，拟定完善的预算规划，从而促进医院稳定健康的长远发展。（二）扩大预算编制的内容，合理选择编制方法预算编制是基础，医院要注重对预算编制内容覆盖面的保障建设，首先医院要成立预算管理委员会，从中抽调专业人员在医院内部开展调研活动，充分掌握已经产生或可能产生财务收支项目，并纳入预算编制中去；确保预算数据的完整性，从而为预算编制工作提供良好的内部环境；其次在对上一年预算执行情况进行充分分析后，综合考虑医院内外部因素对医院收支的重大影响，掌握准确的基础数据后，对预算项目逐一细化，特别是采购预算，应充分利用好现有资产的基础下，充分进行技术、经济可行性论证的基础上进行编制。各部门在编制预算时，应灵活运用预算的各种编制方法。比如：为了缩减业务支出，差旅费、接待费、培训费等项目可以采用零基预算编制法；收入预算一般根据医院的发展规划逐年上升，所以可以采用增量；员工工资支出、折旧等项目无较大变化，则可采用固定预算法；材料费和药品费跟业务水平直接关联，因编制较为复杂适合弹性预算编制。（三）确保预算编制的质量全面预算管理如要实现助力医院精细化管理的职能，则必须能够指导实际工作，而不是联查资料用于摆设，预算编制作为预算管理的基础，预算编制质量直接影响后期执行效果。要提高预算编制质量，可以从以下方面入手：一是预算的前期准备工作尤为重要，如医疗设备的购置，在确定预算前应充分做好前期论证，分析经济效益情况；工程项目预算应与医院中长期发展战略及规划相适应。二是编制预算时充分考虑各编制依据的关联性，编制预算需熟悉各项政策法规、医改政策，医保、物价、医药、分级诊疗政策，编要将政策和医院的业务、财务相关联，强化预算编制的依据，提高预算编制的质量。（四）对预算执行进行有效的监督预算编制内容的完善给预算管理奠定了良好的基础，强有力的执行力是预算管理的核心。只有监督考核机制的建立及落到实处，才能保障预算执行环节有效的执行。首先，医院对预算执行情况开展实时监督，主要关注重大资金项目、专项资金项目，发现问题进行分析并及时反馈，客观地调节机动预算，使预算更加合理化；其次，医院内部审计机构充分发挥内部监管职能对预算执行情况开展定期的检查，主要对各类预算资料的基础下进行有效的分析。在检查的过程中还要注重抽查与逆向排查手段的应用，从而确保公立医院预算编制相关工作能够有效地落实。（五）建立激励制度，奖罚分明是促进监督目标的实现物质是我们生活的保障，要有效实现监督的目的，首先奖惩机制必须建立且及时兑现，如果总是“虚张声势”的理论主义，其结果将不奏效。其次还要注重奖惩与激励的公平原则，也就是说机制要让医护人员信服，因此监督机制有效的最大体现在于奖惩、激励、文化这三方面达到有机平衡。具体的实施措施是医院从预算编制、执行、考核，都要进行全面的分析预评价，如果分析结果在允许的范围内，一方面可以按照流程在项目之间或者机动预算之间互相调整，另一方面可以在年中预算调整中调整；重点关注分析结果与实行差异偏大项目，及时查找原因。（六）引进全面预算管理信息系统随着大数据运用的崛起，预算信息化是一种必然趋势。全面预算信息化系统的建设，应该全院统一规划，加强预算管理模块与会计核算模块、成本系统模块融合。预算信息平台的建立，预算管理可以从编制、执行、分析、考核紧密连接，提高工作效率。具体步骤：首先财务部门结合需求设计预算编制的模板；其次临床部门在预算系统中进行编制，信息系统直接汇总到归口管理部门；再次归口管理部门审核后将数据上报，纸质资料上交财务科，财务科初步审核后上报预算管理委员会统一进行审核；最后预算管理委员会在系统中下达审计意见和审议表。各职能部门按照审议表修改后再上报预算。在预算执行中，各个归口部门可以实时查看各科室的执行情况，对于偏差大的科室及时分析并提出方案，有效地实现监督职能。财务部门可以实时查看全院的预算执行情况并加以分析，为管理层提供决策依据，加快医院预算管理目标的