呕吐与腹泻的诊断和治疗（急诊医学课件）

腹泻与呕吐第一节呕

吐

呕吐（vomiting）由于内脏和躯体一系列不随意运动所致，先兆症状有恶心、干呕和流涎。呕吐时，胃处于相对被动状态，表现为胃底和胃食管括约肌松弛，腹肌和膈肌强力收缩使腹腔内压力急剧上升，导致胃内容物进入食管并排出体外。

呕吐严重者可以导致严重的电解质紊乱、脱水甚至死亡一、概述（一）病因与分类呕吐原因危重症急症非急症胃肠道自发性食管破裂综合征肠缺血胃出口梗阻、胰腺炎、胆囊炎、肠梗阻、内脏穿孔、阑尾炎、腹膜炎胃炎、胃轻瘫、消化性溃疡、胃肠炎、胆绞痛、肝炎神经系统颅内出血脑膜炎偏头痛、神经系统肿瘤、颅内压增加内分泌系统糖尿病酮症酸中毒肾上腺功能不全甲状腺疾病妊娠妊娠剧吐妊娠呕吐药物中毒对乙酰氨基酚、地高辛、阿司匹林、茶碱呕吐原因危重症急症非急症治疗用药阿司匹林、红霉素、布洛芬、化疗药药物成瘾酒精、麻醉剂麻醉剂撤药泌尿生殖系统性腺扭转尿路感染、肾结石其他心肌梗死、脓毒症一氧化碳中毒电解质紊乱晕动病、迷路炎（一）病因与分类二、临床特点Mallory-Weiss撕裂（食管贲门线形撕裂）低血容量Boerhaave综合征（食管破裂）误吸

代谢性碱中毒

低血钾

临床表现

（一）临床表现吸入性肺炎（二）诊断1.病史（1）呕吐物成分

呕吐物有胆汁提示胃出口通道梗阻；

反流未消化的食物则提示贲门失弛缓症、食管狭窄或咽食管憩室可能；

呕粪则提示远端肠梗阻。（2）呕吐的时间

症状发生在清晨则有可能是妊娠、尿毒症、饮酒或颅内压增高等所致；

进食1小时后发生呕吐则提示胃出口梗阻或胃轻瘫可能；

呕吐12小时前吃进的食物提示可能有幽门梗阻。（3）

伴随症状

伴随头痛提示脑血管疾病或炎症；

伴随腹痛提示胆囊炎、结石、梗阻等；

伴随腹泻提示胃肠炎等。（4）

个人史

是否有酗酒和其他药物成瘾。（5）

既往病史

消化道疾病史、手术史，服药史。2.体格检查体格检查要点临床意义一般体检皮肤弹性差，黏膜干燥脱水表现生命体征发热胃肠炎、胆囊炎、阑尾炎、肝炎、肠穿孔心动过速/体位性改变脱水头、眼、耳、鼻眼球震颤迷路炎、椎基底动脉供血不足、小脑梗死或出血、小脑脑桥角肿瘤视乳头水肿颅内压增加腹部腹胀、蠕动波、高亢肠鸣音肠梗阻、胃轻瘫、胃出口梗阻肠鸣音减弱肠梗阻疝或手术瘢痕可能是肠梗阻腹膜刺激征阑尾炎、胆囊炎、内脏穿孔神经系统神志异常、小脑体征、颅神经征中枢神经系统病变3.辅助检查（1）

血常规：血细胞比容和血红蛋白增高提示有血液浓缩。（2）

电解质：低氯血症、低钾血症、代谢性碱中毒等。（3）

血尿素氮和肌酐：血尿素氮/肌酐比值超过20∶1提示有严重脱水。（4）

血清酶：胰腺炎患者血清酶、脂肪酶升高。（5）

尿液检查：育龄妇女都要做尿妊娠试验；

尿中有亚硝酸盐、白细胞和细菌提示有尿路感染；

酮体则提示糖尿病酮症；

血尿则可能有尿路结石。（6）

血药浓度监测：对于服用茶碱、地高辛和水杨酸的患者有一定价值。（7）

腹部影像（8）

心电图：怀疑冠状动脉缺血者应进行检查。（三）鉴别诊断妊娠恶心呕吐（NVP）胃肠炎消化性溃疡胆道疾病心肌梗死糖尿病酮症酸中毒胰腺炎肠梗阻（1）快速评估和处理首先评估患者的血流动力学状态是否稳定，及时识别危急状况和呕吐造成的后遗症。初始治疗包括建立静脉通路，对容量不足者进行液体复苏。（2）病因治疗（3）对症治疗（四）治疗呕吐急诊处理流程图

腹泻与呕吐第二节腹

泻一、概述（1）腹泻是相对患者的正常状况而言，大便的量和次数增加，或粪便呈水样。（2）腹泻是常见的急症状之一，85%病例与感染有关。（3）大多数腹泻是自限性的。（4）腹泻也可以是腹部疾病、内分泌疾病、中毒以及其他系统疾病的表现之一。（5）病程小于4周的称为急性腹泻，超过4周的为慢性腹泻。（6）根据腹泻的特点可分为：渗透性、分泌性、炎性和异常动力性腹泻。（一）分类二、临床特点1. 感染性腹泻

（1）细菌和寄生虫可引起侵袭性炎症，部分侵袭性细菌，多数是沙门菌属和志贺菌属，可引起菌血症、脓毒血症和死亡。（2）病毒和部分细菌只引起自限性分泌性腹泻，表现为轻度脱水，而全身症状轻微。（3）急性阿米巴痢疾在临床上很难与细菌性痢疾相鉴别。2. 非感染性腹泻

（1）腹部器官的外科疾病，包括胃肠道出血、缺血性肠病、急性阑尾炎、肠套叠、异位妊娠和肠梗阻。（2）有无接触或食入毒物，如重金属中毒、食入植物或鱼类毒素等。（3）应该考虑到内分泌疾病和一些其他系统疾病。（4）特别注意患者所处的医疗条件、所用药物和既往手术史。（二）诊断1. 病史

（1）

腹泻开始和持续的时间，大便的量、次数和特征，伴随症状等。（2）

腹泻开始与其他症状的关系。（3）

就诊前是否进行过治疗，效果如何；既往病史。（4）

个人和家族史中腹泻性疾病的情况、公众接触史、性接触史。（5）

近期的饮食情况、旅游史和户外活动情况；有无毒物接触史。2. 体格检查

（1）

低血压和心动过速则提示容量不足（2）

腹部是查体重点（3）

直肠检查可确定有无粪便嵌塞、黑粪症和血便3. 辅助检查

（1）

大便潜血和细胞计数（2）

艰难梭菌毒素检测（3）

大肠杆菌O157:H7毒素（4）

大便细菌培养（5）

大便寄生虫和虫卵检测（6）

尿液检查（7）

放射检