创伤的诊断和治疗（急诊医学课件）

创伤

般创伤的急救颅脑创伤

一、胸部创伤二、目录CONTENTS腹部创伤

三、脊柱脊髓创伤

四、四肢创伤五、章节1颅脑创伤概述颅脑损伤发生率3‰，次于四肢伤居第二位，其死亡率（25%）和致残率高，居第一位。颅脑创伤病理机制原发及继发性颅脑损伤原发性颅脑损伤指在外力作用下，颅脑发生不可逆的损伤结果。继发性颅脑损伤指在造成脑组织缺氧或灌注不足导致的损伤。颅内压升高和Cushing反应1、颅内压升高可致脑细胞缺氧坏死。2、颅内压升高可致脑疝发生。病理机制Cushing反应：颅内压增高后，全身动脉收缩压升高代偿性增加脑供血，收缩压过高又引起机体通过减慢心律降血压，如此往复，直至生命征停止。脑疝综合征1、颅脑外伤可致脑水肿。2、脑水肿可致颅内压升高引起脑组织受压移位。脑疝发生时致cushing综合征，引起生命征紊乱。病理机制颜面部损伤1、有可能大量失血。2、合并呼吸道损害。3、颜面部骨折。常见损伤类型头皮损伤1、头皮血肿。2、头皮裂伤。3、头皮撕脱伤。常见损伤类型颅骨骨折1、颅盖骨骨折。2、颅底骨折。常见损伤类型脑震荡常见损伤类型脑挫伤蛛网膜下腔出血急性脑缺氧性损伤常见损伤类型急性硬脑膜外血肿急性硬脑膜下血肿脑内出血常见损伤类型颅脑外伤的评估1ABCD原则，快速评估意识及生命征。23创伤的评估：头部（血肿、骨折）、瞳孔（对光、对称）、躯干、四肢（出血、骨折、压痛）、神经系统及生命征。进一步评估4持续评估颅脑损伤的处理原则病情观察注意意识、瞳孔、神经体征、生命体征的观察。（传统意识状态分为意识清楚、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷5个级别。Glasgow昏迷评分法简单易行，以睁眼、语言和运动三个方面评分，三者积分表示意识障碍的程度，最高分为15分，表示意识清楚，8分以下为昏迷，最低分为3分。）颅脑损伤的处理原则

按伤情分级：（1）轻型（Ⅰ级）单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷＜30分钟；GCS13—15分。（2）中型（Ⅱ级）轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折，蛛网膜下腔出血，无脑受压，昏迷＜6小时，有轻度的生命体征改变；GCS8—12分。（3）重型（Ⅲ级）广泛性颅骨骨折，广泛性脑挫裂伤，脑干损伤，颅内血肿，昏迷＞12小时，有明显的阳性体征；GCS3—7分。颅脑损伤的处理原则

急诊室处理要求

1.轻型（Ⅰ级）留院动态观察病情。2.中型（Ⅱ级）住院治疗，动态监测做好随时手术准备。3.重型（Ⅲ级）住院或重症监护，对症治疗，有手术指征尽早手术。颅脑损伤的处理原则

一般处理流程

1.保持呼吸道通畅。2.有效固定，限制头颈部。3.根据伤员情况可给予镇静药。4.格拉斯哥评分记录。5.开放两条静脉通路。6.持续监测生命征。章节2胸部损伤概述由于胸部有心、肺两大生命器官，任何损伤导致胸膜腔完整性及负压发生改变，均可引起心肺功能（呼吸循环）变化，甚至危及生命。胸部损伤病理机制心血管循环系统遭到破坏导致当场死亡或快速生命征消失。呼吸过程受限或完全停止，引发心脏骤停死亡。⒈胸部疼痛------为最主要的临床症状。胸壁损伤，肋骨骨折和胸骨骨折等，刺激肋间神经引起疼痛。

临床表现肋软骨骨折受力处骨折脆弱处骨折易损伤的部位⒉呼吸困难（不同程度）

(1)反常呼吸运动（连枷胸）；

(2)肺组织受压；

(3)气道阻塞；

(4)呼吸运动受限。临床表现连枷胸x线影像连枷胸（flailchest）：多根多处肋骨骨折（ribfracture）使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，称为连枷胸。⒊咯血肺挫裂伤，支气管损伤导致可有泡沫样血痰或咯血临床表现⒋休克：1）血胸2）心包填塞3）胸腔积气临床表现5.其它：皮肤淤血、骨折征临床表现快速致命伤潜在致命伤心脏压塞食管破裂气道梗阻膈肌破裂进行性或大量血胸肺挫伤张力性气胸心脏钝挫伤开放性气胸胸腔感染连枷胸快速致命与潜在致命性胸伤临床表现⑴恢复胸壁的完整性，恢复和重建胸膜腔负压；⑵呼吸支持：①保持呼吸道通畅②维持呼吸功能⑶循环支持：抗休克治疗等；⑷根据剖胸探查指征积极进行开胸手术；⑸防治感染：鼓励咳嗽排痰，抗生素等。胸部损伤急救原则开放性气胸包扎法立即用手掌封住伤口。身体倾向伤侧采用半坐卧姿势。以无菌或清洁敷料盖住伤口以不透气的塑料布或铝铂片盖于伤口上的敷料上方。密封四周留一缺口供气体溢出连枷胸包扎固定如发现伤者有反常呼吸且胸部无出血，应立即用厚敷料或者衣物叠整齐后置于伤处并妥善固定，目的是减少胸廓异常活动张力性气胸急救急救可用大号的针头刺入患侧胸部锁骨中线第二肋间胸腔内，将张力性气胸变为开放性气胸（即穿刺减压）。条件允许的情况下，可行胸腔闭式引流术。疑有支气管断裂应及早剖胸手术。章节3腹部创伤概述发病率平时:0.4%-1.8%、战时:～50%、死亡率:10%左右。现场对非开放性腹部创伤评估困难，常常因漏诊导致伤情加重甚至死亡。腹部创伤病理机制腹部创伤主要原因多数腹部损伤同时有严重的内脏损伤---大出血（低血容量休克）或严重的腹腔感染（感染性休克）而导致死亡。腹部损伤的分类腹部损伤开放性闭合性医源性穿透伤非穿透伤贯通伤盲管伤(锐器伤)(钝性伤)腹壁均有伤口,需手术,不易误诊腹壁无伤口,内脏损伤不易发现发生在内镜、穿刺、灌肠、刮宫、腹部手术等肝→小肠→胃→结肠→大血管脾→肾→小肠→肝→肠系膜单纯腹壁伤内脏损伤腹部创伤的评估首先确定是否存在内脏损伤（腹部压痛、肌紧张、膨隆）是实质脏器还是空腔脏器损伤（气腹征、腹水征、腹痛性质）是何脏器损伤（决定手术切口）是否存在多发伤(联合伤、复合伤）诊断遇到困难的处理（借助必要的辅助检查）以下征象有助于判断：恶心呕吐、便血、气腹:胃肠道损伤排尿困难、血尿、外阴牵涉痛:泌尿系损伤膈面腹膜刺激表现：肝、脾下位肋骨骨折：肝、脾骨盆骨折:直肠、膀胱、尿道开放性损伤：穿透伤、贯通伤，需要注意伤口可能不在腹部伤口大小与伤情严重程度不一定成正比伤口与伤道不一定呈直线

腹部创伤的评估原则—首先处理危及生命的损伤

心脏骤停—心肺复苏术颅脑损伤—利尿降压大血管出血—止血，防休克

气胸—排气减压肠管外露—清洁敷料覆盖，用碗保护并包扎固定措施

腹部损伤急救处理腹部内脏脱出包扎章节4脊柱和脊髓创伤概述其发病率占全身骨折的4.8％～6.63％。伤情严重复杂，多发伤、复合伤较多，并发症多，合并脊髓伤时预后差，甚至造成终生残废或危及生命。脊柱、脊髓创伤病理机制脊柱、脊髓创伤任何可引起脊柱过度屈曲、过度伸展、旋转、压缩或侧屈的暴力，都可造成脊柱损伤、脊髓损伤。病理机制脊柱损伤钝性暴力可造成脊柱骨性组织或结缔组织损伤，脊柱损伤不一定造成脊髓损伤病理机制脊髓损伤可以造成运动功能和反射功能丧失、感觉丧失或神经源性休克。脊髓创伤的评估确定诊断排除多发伤了解受伤机制确定神经损害的存在、平面以下征象有助于判断：疼痛、压痛肿胀、淤血肌肉痉挛活动受限畸形神经损害原则—首先处理危及生命的损伤初步评估要迅速诊断明确后应实施SMR(脊柱活动限制)措施

脊柱、脊髓损伤急救处理

脊柱、脊髓损伤急救处理固定脊柱（SMR）的适应症钝性创伤出现下列情况时应行脊柱固定：1.清醒程度的改变；格拉斯哥昏迷指数152.脊柱疼痛或触痛；3.出现神经性缺失的主诉或体征；4.脊柱结构的改变。脊柱固定的方法目标：将脊柱不稳定的患者仰卧固定在一块坚硬的长背板上，并放置在中心直线位置，即：头部、颈部、躯干、骨盆应以中心线位置逐一固定。姿势：脊柱应作为一个整体考虑，支撑整个脊柱，达到确切的固定。仰卧位是最稳定的姿势，可确保操作、搬动及运送病人时的持续支持。颈椎损伤病人搬运时的制动手法头锁头胸锁头肩锁双肩锁胸背锁头背锁

头锁：双手制动头锁：双膝制动头胸锁头肩锁双肩锁胸背锁头背锁脊柱损伤病人搬运时的翻转手法交叉手交叉手检查胸背部交叉手检查下肢章节5四肢创伤四肢创伤概述多见骨折、脱位、扭伤、拉伤、离断伤、开放性创伤；应重点关注更致命的损伤创伤特点

创伤

特殊创伤的急救多发伤

一、复合伤二、目录CONTENTS孕妇创伤

三、章节1多发伤概述同一机械致伤因素作用下，机体同时或相继发生的两处或两处以上的解剖部位的损伤，且至少有一处损伤是危及生命的。多发伤几个容易混淆的概念多处伤同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤称为多处伤。复合伤两种以上的致伤因素，同时或相继作用于人体所造成的损伤。联合伤创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤又有腹部伤，又称胸腹联合伤。暴力高温振动暴力多发伤复合伤区别多发伤vs复合伤具有以下两项或两项以上相加即为多发伤

颅脑伤颅内血肿、脑挫裂伤或颅底骨折面部伤开放性骨折伴大出血颈部伤颈部外伤伴大血管损伤、血肿、颈椎损伤胸部伤多发性肋骨骨折、肺及气管挫裂伤、心脏及大血管损伤、纵膈气肿、心包堵塞、血气胸、膈疝、连枷胸等腹部伤腹腔大出血或内脏器官破裂，如肝破裂、脾破裂、肾破裂等骨盆伤由于骨折可能导致大出血危机生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、神经系统损伤等软组织伤广泛软组织损伤伴大出血或挤压综合症临床表现死亡率高休克发生率高严重低氧血症发生率高容易漏诊、误诊感染发生率高多发伤处理上的困难和矛盾2024/9/27270死亡率高

多发伤常伴有严重生理紊乱和病理变化，机体对这些严重紊乱代偿能力小，且涉及多部位，多脏器，每一部位的伤情重，创伤反应强烈持久，以致很快出现多脏器功能不全或衰竭。因此创伤早期病死率高。休克发生率高因多发伤损伤范围广，往往失血量大，休克发生率高且出现早，以低血容量性休克最常见，尤其是胸腹联合伤：后期常为感染性休克。有时可与心源性休克同时存在。严重低氧血症发生率高多发伤早期低氧血症发生率高，可高达90％，尤其是颅脑伤、胸部伤伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30～40mmHg。严重创伤可直接导致可继发急性肺水肿；甚至急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。部分患者缺氧表现不明显，仅有烦躁不安，容易漏诊，如此时给予强镇痛药，很容易导致呼吸停止。容易漏诊、误诊多发损伤两个部位以上，开放伤与闭合伤，明显外伤与闭合外伤并存，在同一部位又可发生多脏器伤，加之外伤史不明，时间紧迫，临床医师的经验受限需专科会诊等，容易延误诊断。多数情况下多发伤是闭合伤与开放伤同时存在，易使一些经验不足的救护人员注意力集中在开放性外伤或易于察觉的病情上，而忽视了隐蔽的甚至更严重的创伤。多部位多系统的创伤同时存在，加之患者由于耐受力很强或有意识障碍，容易造成救护人员的忽略，或某些损伤的早期表现不明显而未被引起重视，从而发生漏诊、误诊。感染发生率高创伤后机体免疫功能受到抑制，伤口污染严重，肠道细菌移位，以及侵入性导管的使用，感染发生率高。多发伤感染多为混合感染，菌群包括革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌。多发伤救治的原则保存生命第一恢复功能第二顾全解剖完整性第三

是先治致命性损伤，后治其他伤；先治头胸腹部伤，后治四肢脊柱伤多发伤急救措施

对多发性创伤伤员的抢救必须迅速、准确、有效，做到抢救争分夺秒、准确判断伤情及恰当的救护是抢救成功的基础。1、脱离危险环境2、呼吸道管理3、迅速建立有效的静脉通路及抗休克治疗4、处理活动性出血、包扎、止血及镇痛5、尿管、胃管与胸腔引流管的留置6、伤口处理7、保存离断肢体8、术前准备9、安全转运和途中监护10、重视多发伤员急救心理护理多发伤的再估计多发伤是一种变化多端的动态损伤。必须进行动态观察。再次查体，再次复查，再次评估再估计的重点有:腹膜后脏器损伤,如十二指肠破裂、胰腺损伤,隐性大出血,继发颅内、胸内、腹内出血等。章节2复合伤概述两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。如核爆炸时冲击伤合并辐射、烧伤，机械伤合并化学、生物武器伤等。复合伤复合伤的临床特征

1、伤情重      ●ISS＞16分占绝大多数      ●多系统、多器官      ●早期低氧血症＞90%        呼吸困难型        隐蔽型 复合伤的临床特征

2、休克多 ＞50%        严重创伤刺激        急性大出血        心泵效率↓        胸、腹→67%       休克后1h内救治—死亡率0%        ＞8h内救治—死亡率＞75%

复合伤的临床特征

3、易漏诊    损伤部位多；明显、隐蔽同在 ●原因 ：开放、闭合并存；伤员不能如实诉述伤情；检查者思维定势，检查不细 ●部位：胸、腹、腹膜后大出血及腹腔肠道损伤 4、处理顺序矛盾 ●复合伤动态过程、多科损伤、约50%需手术 ●局部整体、轻重缓急、主次先后的矛盾 ●抓住危及生命的要害 ●先急后缓，先重后轻     胸→腹→颅→四肢复合伤的评估 A（Airmay）气道是否通畅 

●气道——口、鼻、咽、喉及气管 ●颅脑伤——舌根后坠堵喉入口 ●血凝块——上呼吸道阻塞 ●上、下颌骨折——气道狭窄 ●义齿、呕吐物——气道阻塞 ●喉鸣言——气道不全阻塞复合伤的评估 B（Breathing）呼吸是否正常 ●锁骨上窝、肋间隙下陷——气道阻塞●粘膜、皮肤紫绀——多发肋骨骨折，气胸，颈髓损伤 ●呼吸窘迫，肤色紫绀——肺挫伤，出血，炎症，失血↑ ●完全性窒息2min——PaO2↓（30mmHg），2-6min↓——呼吸，5-10min心跳复合伤的评估 C（Circulation）●低血容量休克——失血、血浆外渗 ●心源性休克——张力气胸、心包压塞、心肌挫伤、心梗、冠心A气栓 ●正常血液占体重比率——男7.6  女7 .2 （7%） ●轻度休克——失血为血容量10-20% ●中度休克——失血为血容量20-40%，尿量↓，＜1ml/kg.h ●重度休克——失血为血容量＞40%，烦躁，昏迷 ●收缩压 ：桡A—80mmHg   腹A—70mmHg  颈A—60mmHg ●休克指数：脉率次/分/收缩压mmHg=0.54     ※休克指数＜1……血容量损失＜1/4      ※休克指数≈1……血容量损失1/4～1/3      ※休克指数＞1……血容量损失＞1/3 ●休克是创伤致死的主要原因      *严重胸外伤伴气胸者休克发生率70%      *腹外伤伴肝脾破裂………………80%      *严重骨盆骨折……35%      *严重四肢骨折……25%      *复合伤…………50%～70%复合伤的评估 D（Disabiling）功能障碍与否●颅高压——头痛、恶心、频繁呕吐 ●瞳孔变化     ※双侧等大，一侧光反应不灵—该例病损     ※一侧扩大，对光反应迟钝或消失伴意识        ↓—该侧海马回疝     ※一侧散大，光反应消失，对侧正常，意         识正常—动眼N损伤     ※对侧散大，光反应消失—脑疝晚期     ※双侧缩小，针尖大小—脑干损伤（桥脑）     ※双侧大小不等，形态不规则—脑干损伤（中脑） ●肢体活动     ※肌力——主动运动，常见偏瘫