市儿科质量控制分中心工作考评表

市儿科质量控制分中心工作考评表受督导单位：一级指标二级指标三级指标得分扣分扣分说明一、内部组织建设（3分）（3分）无质控组织体系及质控工作制度不得分；人员结构欠合理，组织体系欠合理酌情扣分二、本区域内建立完善质控网（3分）组织建立本区域儿科质量控制网，有明确的组织构架，协助县（区）级儿科质控站的建立，并支持、督导其工作开展（3分）未建立本区域儿科质量控制网不得分；未协助县（区）级建立儿科质控站扣1分；未支持、督导县（区）级儿科质控站工作扣1分。三、年度计划（1分）制定分中心儿科质控中心年度计划（1分）没有制定年度计划不得分；年度计划未按计划执行或未完成计划扣酌情扣分四、自查自检（3分）每年度至少进行一次区域性自查或抽查（抽查率达到40%或以上（2分）每年没有进行自查或抽查不得分；自查不全面或抽查率未达标（酌情扣分）完成相关的检查报告（1分）没有检查报告不得分；检查报告不全面（酌情扣分）五、举办培训班（3分）有培训计划（1分）无培训计划不得分；未按培训计划执行扣0.5分每年度举办至少一次区域性质量培训班（1分）没有举办培训班不得分；无培训相关支撑材料扣0.5分培训内容实用性强（1分）培训内容完全与儿科无关不得分；培训内容关联性不大扣0.5分六、质控标准（6分）结合区域实际制定区域内质控标准（2分）无质控标准不得分质控标准应用于每次质控检查（2分）没有按照质控标准进行检查扣1分；相关资料保存不完整扣1分质控标准效果及时反馈（2分）未反馈扣2分，未及时反馈（2周以内）扣0.5分；对存在的问题未提出改进方案扣1分七、学科建设（4分）积极开展本区域内的学科帮扶（2分）未开展学科建设不得分指导和支持下级单位学科的建设及发展（2分）未指导和支持下级单位学科建设不得分十二、三级医师查房制度（5分）严格执行三级医师查房制度（1分）没有按要求执行三级查房制度不得分三级查房制度有符合规定的记录（2分）无记录不得分；记录不符合规定扣1—2分三级查房制度记录医生签字文件符合规定（2分）医生签字不符合规定扣0.5分十三、呼吸道感染疾病检查（抽查10份病历）（10分）如果是支气管肺炎，入径率高（3分）入径率不高酌情扣分；未入径或者规范入径扣1—2分用于该疾病的抗生素合理使用（4分）抗生素使用不合理扣1—4分、无使用分析扣1—2分用于该疾病的雾化药合理使用（3分）雾化药物使用不合理扣1—3分，无使用分析扣1—2分十四、质控报告（5分）定期形成质控报告、定期上报给省质控中心和市州卫健委、书写规范（5分）没有质控报告不得分、没有上报给省质控中心和市州卫健委，质控报告不完整酌情扣分十五、院感管理制度（6分）院感控制小组成员明确自己职责并切实执行，每月对本科室院感质量控制进行自查，并有院感质量分析，持续质量改进。（1分）抽查小组成员2人，职责不明确每人扣0.5分；未开展院感质量考核扣0.5分。院感小组会议每季度至少一次，重点讨论科室院感防控及整改措施的落实情况，有记录（1分）未召开小组会议不得分；讨论整改未落实一项扣0.5分医院感染管理制度规范、齐全（1分）包括医院感染管理小组制度，手卫生制度，多重耐药制度，消毒隔离制度，职业防护制度，医疗废物管理制度，三管监测制度等制度，缺一项扣0.5分，扣完为止医院感染发病率控制在规定标准内；环境卫生学监测合格率（1分）医院感染发生率超过标准每增加5%扣0.5分；卫生学监测一项不合格扣1分科室针对感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制（1分）未进行风险评估不得分。未落实措施扣0.5分手卫生管理规范（1分）抽查1人洗手酌情扣分十六、合理医疗检查，抽查5份住院病历，检查所开具检查是否合理（不含肺功能）（6分）无超适应证检查（2分）存在超适应症检查扣2分；未记录检查适应症扣1分无重复检查（2分）存在重复检查扣2分，存在合理的重复检查，但未记录分析扣1分无组合检查（2分）存在组合检查扣2分十七、肺功能检测（8分）抽查5份肺功能，附门诊或者住院病历肺功能室基础设施：温湿度计、抢救车、定标筒（1分）无温湿度计、抢救车扣1分；温湿度计无法正常工作、抢救车未定期检查，每项扣0.5分，扣完为止。每日进行仪器定标、校准，仪器、环境及耗材符合院感要求进行消毒并记录。（2分）未定标扣0.5分，未记录环境数据扣0.5分、无院感监测数据或者不符合要求扣1分操作过程的规范性（2分）潮气肺功能：选择合适的面罩、每次采集15-20次连续呼吸信号，检测5次；未达标（酌情扣分）肺通气功能：查看报告是否符合质控标准，迅速呼气至峰流量，呼气降支平滑，达到呼气末流量平台，呼气时间未到3秒、至少完成2次可接受的检测。（每项扣0.2分，扣完为止）检查报告规范，应包括肺功能是否受损及程度、性质描述。（2分）随机选取5份报告检查，未描述肺功能正常与否、程度及性质各扣0.5分支气管舒张试验是否合理（1分）不合理：无阻塞性通气功能障碍（FEV1≥80%或