颅颌面整形美容手术

颅颌面整形美容手术第一节颅颌面软组织损伤清创术【适应证】各种裂伤包括切割伤、刺伤、挫裂伤、撕裂伤、动物咬伤等。【禁忌证】1．呼吸道阻塞、大出血、体克、重要脏器损伤等紧急情况尚未处理或未稳定，应暂缓做清创手术。2．伴发骨折的患者应先进行骨折复位和固定，然后修复软组织。3-已经感染的伤口不适宜做初期清创缝合术。【操作方法及程序】清创术包括冲洗伤口、清理伤口和关闭伤口三个主要步骤。1．麻醉一般采用局部麻醉，大范围或严重损伤可用全麻。2．冲洗伤口：先用无菌纱布轻轻塞住伤口，剪除伤口附近的毛发，再用肥皂水清洗皮肤。经伤口钡4缘进针注入麻药，在局麻下用大量外用盐水冲洗伤口。3．清理伤口：常规消毒术区，铺无菌单。进一步清除伤口内异物，切除坏死组织，修剪创缘。4．关闭伤口：彻底止血。将移位的组织准确对位和分层缝合。注意消除死腔，皮肤刨缘必须无张力对合。皮肤缝合应采用细线。直接拉拢缝合有困难的较小的皮肤缺损创面可以做附加切口，切口尽可能沿皮肤张力线和自然皱褶，形成局部皮瓣，烈便于关闭伤口，如局部旋转皮瓣、滑行皮瓣、菱形皮瓣、双叶皮瓣等。严重肿胀或张力过大的伤口可以先采用定向拉拢的方法，如用细钢丝铅丸、纽扣或碘仿纱块衬垫等褥式减张法拉拢伤口，待肿胀消退、张力减小时再进行较细致的缝合。遇有大的皮肤缺损创面时，可以考虑先行断层皮片游离移植，消除刨面，后期采用皮肤扩张技术进行修复。5．引流与包扎：视污染和损伤程度放置引流。伤口可以暴露或包扎。【注意事项】1．伤口区域的毛发应予剃净，以便于清创和修复，但眉毛和发际只可剪短而不要剃刮，以便作为缝合时组织准确对位的标志。2．做皮肤清洗时，肥皂液不可进入伤口。其他消毒药品，如乙醇、过氧化氢、六氯酚、碘剂、强力肥皂液等都不应直接接触开放的伤口，因为这些物质可能杀伤细胞。消毒剂的应用原则是任何滴入结膜囊而不能舒适耐受的药液都不能用于伤口。过氧化氢液不应常规用于清洗伤口。3．冲洗应有足够的压力，临床有效的冲洗压力为每平方英寸(6.45cm)7磅(3.17kg)。球形冲洗器或靠重力流动性冲洗若达不到这个压力，应采用装有18号针头的大号注射器用力推注。4．污染严重的伤口或动物咬伤应该用清洁剂和盐水冲洗，以去除动物的涎液和其他污染物。5．面部伤口的扩创应遵循保守的原则，组织切除只限于坏死和沾染尘土或其他不易清除的颗粒的部分。由于面部丰富的血液供应，即使是蒂部窄小的撕裂组织也可以成活，应予以保留。不规则或斜面的皮肤创缘应予切除，形成整齐的创缘，以减少愈合后瘢痕。6．关闭面部伤口时，应注意轻柔搡作和细致处理，以避免组织损伤或加重瘢痕形成。第二节颅骨缺损修复术【适应证】颅骨缺损的直径若大于2cm，应采用适当的方法予以修复。【禁忌证】1．严重颅脑损伤尚未康复者。2．反复癫痫发作尚未得到有效控制者。3．局部感染，软组织条件较差者。【操作方法及程序】1．局麻或全麻下。2．经局部瘢痕切口入路，仔细将头皮与深层硬脑膜剥离，显露骨缺损的范围，并在骨膜下沿周边向外剥离约lcm，以便于缺损修复。3．局部软组织条件差，不能一期修复缺损时，可首先采用软组织扩张器的方法，利用扩张皮瓣替代缺损区的瘢痕组织，在转移皮瓣时进行骨缺损修复或二期修复骨缺损。4．小的骨缺损可利用自体颅骨外板进行修复，效果理想。大的骨缺损可利用人工材料进行修复，手术操作简单，并发症少，外形良好。5．反复无菌盐水及抗生素盐水冲洗创面，分层缝合切口，头皮下置负压引流管，加压包扎。【注意事项】1．修复材料与骨缺损边缘应有良好的嵌合，避免术后形成台阶，影响外形。2．术后应予头皮下放置可靠引流，妥善加压包扎，避免头皮下积血、积液。后期发现有积液时，可在严格无菌的条件下用注射器抽出。第三节上颌骨骨折固定术一、上颌骨骨折口外牵引复位固定术【适应证】上颌骨骨折向后或向下移位，不能用手法或口内牵引复位者，或伤后超过2周，有纤维性愈合者。【操作方法及程序】1．预备石膏绷带、牵引支架、牙弓夹板和细钢丝。2．半坐位或仰卧位。上颌牙列拴结牙弓夹板，在尖牙区拴扎长约20mm的细钢丝。3．坐位。头部打石膏绷带、安置牵引支架，形成石膏头帽。4．局部浸润麻醉。用腰椎穿刺针从颧骨下缘皮肤刺入至口内区前庭沟，将细钢丝引幽口外。5．将细钢丝固定在头帽上的固定支架上。【注意事项】1．石膏帽应包括眉弓和枕骨粗隆，以防松动滑脱，同时注意不要压迫耳郭组织。2．根据骨折移位的情况，调节牵引的方向，如，向前为主还是向上为主。在制作牵引支架时应先考虑好。3．注意咬合关系的变化，调节牵引方向。4．术后每日调整牵引钢丝的松紧度，钢丝穿出皮肤的部位每日用乙醇消毒，垫棉球，避免压迫皮肤。二、LeFortI、Ⅱ，Ⅲ型骨折开放复位固定术【适应证】1．上颌骨骨折，同时有软组织创口与骨折区相通。2．上颔骨骨折移位明显，严重影响咬合与咀嚼功能的发挥。3．陈旧性上颌骨骨折，已纤维愈合或初期骨愈合，错位明显，手法或牵引复位无效者。4.1eFortⅢ型骨折，颅面分离，伤后7d内，无颅脑症状者。5．陈旧性上颔骨骨折，骨折愈合已久，咬台错位明显，面部畸形者。【禁忌证】合并严重颅脑损伤者，不应急于处理颌骨骨折，可待病情稳定后再手术。【操作方法及程序】1．经鼻插管全麻。2．口内上颌前庭沟切开，沿骨面剥离黏骨膜，IeF-ortⅡ型骨折可做下脸辅助切口，LeFortⅢ型骨折可辅加下睑切口和眶外缘切口或冠状切口。3．显露骨折线，或切开错位愈合的骨质，去除骨断端纤维骨痂。4．将骨折段复位，对正上下颌咬合关系，用微型接骨板固定。5．彻底冲洗，止血，分层缝合关闭创口，放置橡皮条引流。【注意事项】1．注意严密缝合关闭口腔内创口，避免骨折处暴露，骨坏死，骨不连的发生。2．以恢复患者正常咬合关系为标准．正确进行复位固定，避免错位愈合及术后咬合不协调。3．术中注意保护眶下神经。梨状孔周围剥离时注意保护鼻黏膜。4．复位固定操作时注意保护鼻泪管与泪器，避免鼻泪管损伤致术后长期溢泪。第四节下颌骨骨折开放复位固定术【适应证】1．下颌骨体、下颌角、中线或中线旁骨折。2．下颌骨粉碎性骨折，错位严重，不能用其他方法复位固定者。3．儿童乳牙期或混合牙列期，困牙冠小不能应用牙弓夹板固定，以及无牙颌骨骨折。【操作方法及程序】1．视骨折复杂程度，选择局麻或全麻。全麻应采用经鼻腔气管内插管。2．口内前庭沟切口。3．骨膜下分离，显露骨折医。4．手法复位，或做暂时性颌间结扎，对正咬台关系。5．选用小型接骨板，沿理想固定线（张力带）固定。儿童可选用微型接骨板固定。6．冲洗刨口，缝合伤口，置橡皮条引流。【注意事项】1．沿理想固定线（张力带）固定，注意避免损伤牙根和下牙槽神经。2．儿童患者应选用微型接骨板和短螺钉，尽量避免损伤牙胚。3．下颌角部骨折可以酌情拔除或者保留迟牙。4．根据骨折固定的稳定程度和咬合关系，采用或不用短期的颌间牵引。5．术后应注意呼吸道的通畅，选择适当的体位，吸除分泌物。6．术后给予漱口液，保持口腔的清洁，同时注意补充营养。第五节髁状突骨折固定术【适应证】（一）保守治疗的适应证1．儿童期各种类型骨折。2．关节囊内骨折。3．关节囊外骨折，高位折裂，骨折块较小。4．髁颈或髁颈下无移位或轻度成角移位(成角小于30a)、错位的骨折，合并咬合关系良好或轻度殆干扰。（二）手术治疗的适应迁1．髁状突骨折向颅中窝移位。2．髁状突骨折向外侧移位并突破穿出关节囊。3．骨折伴异物植入。4．骨折错位愈合伴严重功能障碍或剧烈疼痛。5．骨折严重移位或脱位伴咬合关系紊乱，通过保守治疗无法矫正者。【操作方法及程序】1．保守治疗：在手法复位后行颌间固定。单侧髁状突骨折可在患侧磨牙区垫上2～3mm厚的橡皮垫，颌间弹性牵引复位固定，使下颌骨下降，髁状突复位，恢复咬合关系。固定期一般需3～4周。2．手术治疗(1)经鼻腔气管内插管全麻。(2)常规消毒铺无菌单。(3)取耳屏前或下颌缘下方或耳前、颌下联合切口，沿骨面翻瓣，至关节区。(4)剥离关节囊充分暴露骨折断端。(5)将移位关节头复位至关节窝内，两断端用小型接骨板、螺钉固定。(6)分层缝合手术切口。【注意事项】1．耳前切口和颌下切口均须注意避免损伤面神经。2．始终在骨膜下分离，以避免周围神经、血管的损伤。3．钻孔固定时注意保护髁状突颈部后内方的颌内动脉，用钢板或骨刀衬垫。4．术后注意早期功能训练，术后制动1～2周，开始进行张口训练。第六节颧骨颧弓骨折复位固定术一、口内前庭沟切开复位术【适应证】颧弓中段线性骨折，张口受限，面部塌陷，伤后不超过1周者。【操作方法及程序】1．自上颌第一磨牙远中沿前庭沟向后做lcm长切口，切开黏膜及黏膜下组织。2．用长而扁平的骨膜分离器从切口伸至颧骨颧弓的深面。向上、外撬动骨折段，使之复位。3．复位居缝合口内创口。【注意事项】1．术后复查X线片，确认复位效果。2．术后2～3周内，注意保护骨折复位区，防止受鹾、受撞导致移位。3．复位后不宜过早进行张口训练。二、冠状切口复位固定术【适应证】1．颧骨移位、塌陷引起张口受限，影响咀嚼功能，脸形改变者。2．复杂或粉碎性颧骨颧弓骨折。3．陈【日性颧骨颧弓骨折，面部塌陷，张口受限者。【操作方法及程序】1．气管内插管全麻。2．在前额发际后3～4cm处，从一侧颞部到头顶，超过中线少许，做一侧冠状切口，切开帽状腱膜，用头皮夹止血。3．在帽状腱膜下层翻转额顶皮瓣。4．至眶上缘上方lcm处，切开骨膜，剥离眶上神经血管束。5．向下剥离，显露眶外缘、颧骨与骨折线。6．下睑缘切口，切开外眦部眼轮匝肌，自睑板和眶隔前间隙向下分离，显露眶下缘及骨折线。7．口内前庭沟切口，骨膜下分离，显露颧骨下部。8．将器械插入颧骨下或上颌窦内，缓慢用力，使颧骨复位。在眶外侧缘、颧弓、眶下缘和颧骨牙槽嵴等处用微型接骨板固定。9．止血，冲洗，分层缝合各处切口，留置橡皮条引流。用绷带加压包扎。【注意事项】1.术中注意保护眼球。2．分离显露颧弓时注意在颞深筋膜浅层下进行，避免损伤面神经分支。3．如眶内容物突入上颌窦腔，应妥善还纳，必要时用钛网或其他材料修复眶壁缺损。4．下睑切口缝合时，注意妥善缝合眼轮匝肌，并与眶补缘的骨膜固定1针，避免下脸外翻。第七节眶底、眶周骨折后畸形矫正术【适应证】眶骨骨折后眼球明显内陷下移，严重影响容貌者。【禁忌证】无特殊禁忌证。第八节眶距过宽矫正术【适应证】5岁以上，发育好，不合并心、肝、肺、肾等重要器官疾患。2．颅内及颅内外联合人路手术要求有经验的医护人员（包括颔面外科、五官科、神经外科和麻醉科等）多科协作，并具备一定的仪器设备。【禁忌证】7～8岁内的儿童不宜应用“0"形截骨术，否则可能造成颅前窝的暴露。2．患者过小，发育差，或合并心、肝、肾等重要器官疾患。【操作方法及程序】1．切口选择颅内外联合径路选用颅冠状切口。颅外径路的“U”形截骨和“0"形截骨也选用冠状切口，而眶内壁截骨内移则既可选用冠状切口，也可选用鼻根内眦部的局部切口。2．颅外径路截骨手术①眶内侧壁截断及内移手术：先截除鼻中隔的过宽鼻骨及筛窦，然后将部分或全部眶内侧壁和鼻眶缘截断后连同内眦韧带向中央靠拢，最后进行钢丝结扎固定，或应用微型钢板固定。两旁的截骨后间隙则进行嵌入植骨。②“U”形截骨术：在眶内侧壁、外侧壁、眶下缘和眶底进行截骨，截下骨块呈“U”形，同时截除中央部过宽的鼻根都及筛窦组织，将眶下部向中央靠拢，结扎固定，并在遗留的两侧骨间隙中进行植骨。本术式适用于Ⅱ度眶距增宽症，筛板位置较高，无脑青膜膨出的病例。③“0"形截骨术：是在“U”形手术基础上扩大、连同眶上缘及额窦的底部一并截断，向中央拉拢固定的术式，较“U”形手术彻底，适用于中度眶距增宽病例而额窦尚未完全发育者。3．颅内径路手术：实质上，这是颅内颅外联合径路的手术方法。其基本手术操作步骤是前额开窗、前额眶上骨桥制备、眼眶截骨并向中央靠拢及植骨等步骤。【注意事项】1．全身麻醉，麻醉前腰穿，安置持续脑压测定仪（颅内人路者），建立静脉通道，留置导尿。2．进颅后严密观察脑压，如高者，应静滴甘露醇或放脑脊液。3．在剥离眶内容物时，注意有无因压迫引起的眼迷走神经反射，血压过低时应暂停手术，待血压回升后继续手术。4．眼眶截骨应位于眼眶前2/3与后1/3交界处。5．头皮下放置引流管，视引流物多少可在术后24～．48h拔除，必要时可延至术后72h。6．苏醒期为平卧位，苏醒后床头抬高15。～30。，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压力。7．维持正常血压，一般收缩压维持在12kPa(90mmHg)，不宜过高，以免引起颅内出血和脑水肿。8．术后24h内腰穿不宜开放引流，否则会因颅内压太低导致颅内出血，24h后开放导管以减少脑脊液鼻漏，一般留置3d。若持续有脑脊液鼻漏，应继续使用甘露醇。第九节颞下颌关节强直成形术颞下颌关节成形术分为高位颞下颌关节成形术（截骨部位在下颌切迹以上）和低位颞下颌关节成形术（截骨部位低于下颌切迹）。【适应证】1．高位颞下颌关节成形术适用于粘连病变局限在关节本身和髁状突颈部。2．低位颞下颌关节成形术适用于骨性粘连广泛，已累及下颌切迹和喙突者。【禁忌证】1．局部感染未愈者。2．全身情况差，不能耐受手术者。【操作方法及程序】（一）高位颞下颌关节成形术1．强化麻醉加局麻或气管插管全麻。2．常规消毒，铺无菌单。3．常在耳屏前做手杖形或角形切口。在腮腺嚼肌筋膜浅面锐性剥高皮瓣。4．在相当于颧弓根部剥离显露关节囊。5．在关节囊处做“T”形或“I”形切口，于关节窝平面和下颌切迹之间截骨，测试开口度，一般应达到2cm以上。6．截开后的骨断端应修整成体积较小的圆钝状，并采用自体筋膜、肌瓣、肌皮瓣或生物合成材料置于骨断端间隙处，防止骨的再愈合。7．缝合包扎。（二）低位颞下颌关节成形术1．强化麻醉加局麻或气管插管全麻。2．常规消毒，铺无菌单。3．在耳垂下方lcm处，沿下颌升支后缘向下形成弧形下颌下切口。4．显露下颌升支外侧面，在相当于角前切迹处切断、结扎面动脉、面前静脉。于下颌7L和下颌切迹之间正常骨质处截骨，测试开口度，一般应达到2cm以上。骨断端及间隙处理方法同本节“高位颞下颌关节成形术”。5．缝合包扎。【注意事项】1．切开、分离时注意保护面神经，并防止穿破口腔黏膜。2．截骨时，骨凿的方向禁忌垂直于颅底方向，注意避免损伤深部血管。3．禁忌暴力，避免损伤颅底。第十节颧骨整形术一、颧骨增高术【适应证】1．患者要求手术的动机合理。2．患者的期望与手术医生的技术能力相符合。3．手术前行心、肝、肺、肾等功能检查，均应在正常范围内。【禁忌证】1．半年内曾有上颌窦炎症者。2．近期有上颌骨骨折史。3．有牙周炎，牙周病者。【操作方法及程序】1．常规消毒，铺巾。2．局部浸润麻醉。3．做双侧上牙龈沟黏膜切口。4．经过黏膜及黏膜下组织和骨膜，行骨膜下分离达颧骨。5．制作好颧骨充填假体。6．按颧骨的形状，将制作好的颧骨假体置八分离好酌骨膜下腔隙中。7．内固定。8．放置引流，缝合切口。【注意事项】1.颧部整形纯属美容性手术，必须了解患者要求手术的动机，并认为合理，且患者的期望必须与手术医生的技术能力相符合。2．患者必须被告知麻醉及手术的过程，手术的局限性以及潜在的风险，例如不对称、矫正不完全、头皮瘢痕、感染、血肿以及可能损伤面神经等。二、颧骨降低术【适应证】同本节“颧骨增高术”。【禁忌证】同本节“颧骨增高术”。【操作方法及程序】1．常规消毒，铺巾。2．局部浸润麻醉或全身麻醉。3．做双侧上牙龈沟黏膜切口。4．经过黏膜及黏膜下组织和骨膜，行骨膜下分离达颧骨表面。5．截除部分颧突，或采用截骨降低的方法，按术前设计的截骨线将颧骨截骨降低，可靠的内固定。【注意事项】同本节“颧骨增高术”。第十一节上颌骨正颌手术、上颌骨前份截骨后移术【适应证】上颌前突患者。可必结合下颌前部截骨矫正双颌前突畸形，开殆畸形，以及纠正不良的Spee曲线。【禁忌证】1．半年内曾有上颌窦炎症者。有牙周炎，牙周病者。2．由于上颌垂直向过长或下颁发育不足引起的Ⅱ类错秸。【操作方法及程序】1．常规消毒，铺巾。2．经鼻气管插管麻醉也可在局麻下手术。3．一般常须拔除双侧第一双尖牙。4．取唇侧上颌前庭沟处根尖下水平切口或多个纵切口。5．黏骨膜下剥离，自梨状孔下，一侧前磨牙至另一侧前磨牙根尖上水平截骨，在拔除的前磨牙处垂直截骨。6．上颌前份完全离断后，牙骨段后退到位，调整咬合关系，微型钢板螺钉固定或单纯钢丝结扎牙弓夹板固定。7．缝合人路切口。【注意事项】1．仅限于某些局部畸形的矫正。2．常须在第二双尖牙及单尖牙间截除骨块，可能伤及邻牙牙根。一、上颌骨后份截骨上移术【适应证】上颌牙弓形态和牙齿排列轴向正常，而下颌牙弓形态不正常，下颔后部牙齿向颊侧、舌侧或向前倾斜，使得上、下颌牙间缺乏良好的咬合关系。【禁忌证】1．全身情况差，或有器质性病变未愈者。2．情绪不稳定，有精神、心理障碍者。【操作方法及程序】1．常规消毒，铺巾。2．经鼻气管插管麻醉，也可行局部浸润麻醉。3．自尖牙至第二磨牙前庭沟横行切口，骨膜下剥离向后至翼上颌缝，向前至垂直截骨区域。4．标记截骨量，上颌骨后份根尖上方水平截骨，若需拔除一个双尖牙，在拔牙间隙垂直截骨，截断腭侧臂板及翼板，折断上颌骨后份，修整除去过多骨质。5．上颌骨后份上移到位后，可做牙弓夹板颧骨悬吊固定或内固定。6．缝合人路切口。【注意事项】1．全麻术后常规护理，注意呼吸道通畅。2．颌间固定应经常检查，防止橡皮圈脱落和结扎丝折断或松脱。3．全流饮食，必要时鼻饲。4．口腔清洁护理。5．应用抗生素预防感染。6．术后7～10d拆线。7．骨质愈合后，做进一步调秸或进一步正畸治疗。二、上颌骨LeFortI型截骨前移术【适应证】上颌骨整体后缩畸形。【禁忌证】1．全身情况差或有器质性病变未愈者。2．情绪不稳定，有精神心理障碍者。3．由于下颌前突畸形所致的假性上颌后缩者。【操作方法及程序】1．全麻，鼻腔插管。2．常规消毒，铺巾。3+自上颌一侧第二磨牙前庭沟反折处做横切口，行骨膜下分离，至上颔外侧壁、颧弓嵴根部，潜行分离至翼上颌缝。4．标志截骨线，从上颌牙根上方水平截断上颌骨外侧壁及内侧壁，截断鼻中隔根部，离断上颔骨后缘翼颔连接，向下折断上颌骨。5．向前移动上颔骨至理想位置后，放置咬合导板，暂时行颌间结扎固定，微型小夹板或钢丝内固定上颌骨后，松开颌间结扎，缝合人路切口。术后弹力颔间牵引。6．术后7～10d拆线。【注意事项】1．截骨前移后，可引起鼻外形变宽。缝合时应同时行鼻基底部整形。2．术中避免暴力劈凿，否则可能引起上颌窦前外侧壁、上颌骨腭突和腭骨水平板交界处、上颌窦内后壁交界处、翼板和（或）颅底骨折，引起大出血等。第十二节LeFortⅡ型截骨术[适应证】先天性或创伤后面中部凹陷、鼻上颌凹陷、鼻骨塌陷、严重鞍鼻畸形。一畸形范围包括上颌牙槽突、上颌骨鼻突、鼻梁及鼻基部。【禁忌证】1．全身情况欠佳，不利于全麻手术者。2．情绪不稳定，有精神、心理障碍者。3．仅上颌骨及鼻部凹陷，无上颔牙槽突后缩畸形，且咬合关系正常者。【操作方法及程序】1．常规消毒，铺巾。2．口外切口及口内前庭沟切口联合人路，口外切口可采用头顶冠状切口或鼻旁侧切口。3．骨膜下剥离，显露上颌骨前面、外侧面、鼻骨基部及眶内侧壁，保护内眦韧带、鼻泪器及眶下神经血管束。4．在鼻额缝下方水平截骨后，截骨线延伸向后进入筛骨，然后改变方向在泪囊窝后方向下延伸至眶底并向前达眶下缘，在泪囊窝与眶下孔之间越过眶下缘止于上颌骨前壁。颧上颌突下方牙根尖上方经口内入路做横行向后至上颌结节截骨，离断翼上颌连接，最后将鼻中隔与颅底离断。5．将上颌骨连同鼻骨整个骨块前移，置于预期理想位置后，骨块固定，必要时植骨。可行颅颔悬吊、颌间固定或口外支架固定。6．缝合入路切口。7．术后8～10d拆线。【注意事项】1．截骨时注意保护泪囊、内眦韧带及眶下神经血管束。2．术中避免暴力劈凿，以防意外骨折和损伤邻近大血管，造成大出血。第十三节下颌骨正颌手术一、下颌骨前份截骨术【适应证】1.下颌前份牙及牙槽前突。2.Spee曲线眭度过大。3.关闭某些类型的前牙开殆。4.下牙弓的不对称畸形。5.配合其他手术矫治双颌前突。【禁忌证】1．全身情况差或有器质性病变未愈者。2．精神、情绪不稳定者。【操作方法及程序】1．麻醉：经鼻腔气管内插管全麻。2．消毒：常规消毒，铺无菌单。3．切口：在下颌前庭沟底靠唇侧处切开黏骨膜。4.显露：剥离、显露双侧单尖牙根端骨面，外侧达两侧颏孔。5．截骨:若后退牙骨段，则于截骨前拔除第一双尖牙。水平截骨应在单尖牙根尖下5mm以下。垂直截骨应自第一双尖牙牙槽嵴垂直于下领下缘。压迫止血。6．固定:下颌前份完全离断后，调整咬合关系到理想位置，微型夹板螺钉固定或单纯钢丝结扎牙弓夹板固定。7．缝合包扎【注意事项】1．注意保护颏神经。2．避免损伤牙根。3．避免损伤舌侧黏骨膜。二、下颌骨升支矢状劈开截骨术【适应证】1．下颌前突和后缩畸形。2．小颌畸形。3．偏颌畸形。4．第一、二鳃弓综合征。【禁忌证】同本节“下颌骨前份截骨术”。【操作方法及程序】1．麻醉:气管内插管全麻。2．消毒:常规消毒，铺无菌巾单。3．切口:口腔内下颌升支前缘至第一磨牙远中颊侧切开黏骨膜。4．分离、显露:骨膜下剥离显露下颌体下颌升支前缘以及下颔升支内侧面，注意保护下牙槽神经血管束。5．截骨:在下颌小舌上方与乙状切迹之间横行截断内侧臂板，自下颌升支前缘相当于外斜线做斜行截骨至第一、二磨牙间位置，然后转向外侧，在外侧骨板上做垂直截骨。用骨凿做矢状劈开。压迫止血。6．固定:完成双侧截骨后，移动并调整下颔骨达理想咬合位置，小夹板螺钉或钢丝内固定。7．缝合入路切口。【注意事项】1．注意保护下牙槽神经血管束。2．横行截断内侧骨板时，防止损伤深部神经血管。3．防止将下颌骨升支横断。4．禁忌使用暴力。三、下颌体梯形截骨术【适应证】1．小颌畸形前徙下颌体者。2．下领前突。【禁忌证】同本节“一、下领骨前份截骨术”。【操作方法及程序】1．麻醉：经鼻腔气管内插管全麻。2．消毒：常规消毒，铺无菌单。3．切口：在下颌前庭沟底靠唇侧5mm处切开黏骨膜至两侧第一双尖牙。4．显露：剥离、显露双侧单尖牙根端骨面，颏孔周围松解颏神经血管束。5．截骨：按术前设计梯形截骨。压迫止血。6．固定：移动并调整下颌骨达理想咬合位置，小夹板螺钉或钢丝内固定截骨段，颌间结扎固定。7．缝合包扎。【注意事项】1．注意保护颏神经。2．避免损伤牙根。3．避免损伤舌侧黏骨膜。四、下颌骨偏斜矫正术【适应证】1．单侧突颌畸形。2．单侧F颔骨体增宽、增大。【禁忌证】同本节“一、下颌骨前份截骨术”。【操作方法及程序】1．麻醉：局麻或气管内插管全麻。2．消毒：常规消毒，铺无菌单。3．切口：在下颔前庭沟底靠唇侧5mni处自下颌磨牙后至对侧前牙医切开黏骨膜。4．显露：剥离黏骨膜，显露下颌骨下缘，颏孔周围松解颏神经血管束。5．截骨：按术前设计标记去骨量，根据下领管的位置决定是否显露下牙槽神经血管束，按标记线截骨，达到双侧对称，并修整骨缘。压迫止血。6．缝合包扎【注意事项】1．注意保护颏神经。2．避免损伤牙根。3．避免损伤舌侧黏骨膜。第十四节下颌角截骨整形术【适应证】下颌角骨性肥大。【禁忌证】同本章第十三节“一、下颌骨前份截骨术”。【操作方法及程序】1．麻醉：局麻或经鼻气管插管全麻。2．消毒：常规消毒，铺无菌单。3．切口：口内下颌升支前缘至第一前磨牙远颊侧切开黏骨膜。4．显露：骨膜下剥离，剥离咀嚼肌附着，显露下颌角区、下颌体部，颏孔，保护下牙槽神经血管束。5．截骨：按术前设计标记截骨线，沿截骨线弧形截除下颌角，截骨面锉磨圆滑。压迫止血。缝合、引流、包扎缝合人路切口，置引流条。加压包扎。【注意事项】1．注意保护下牙槽神经血管束。2．防止损伤深部神经血管。3．忌使用暴力。第十五节颏整形术一，日缸徙术【适应证】1．颏后缩。2．下颌整体矫正手术须增加颏突度者。【禁忌证】同本章第十三节“一、下颌骨前份截骨术’’。【操作方法及程序】1．麻醉双侧颏神经阻滞麻醉或全麻。2．消毒：常规消毒，铺无菌单。3．切口：在下领前庭沟底靠唇侧5mrn处于两侧下颌第一前磨牙间切开黏骨膜。4．显露：剥离黏骨膜，显露下颌骨下缘，颏孔、颏神经血管束。5．截骨：标记截骨线，于颏孔下方、根尖下水平截骨。6．固定：移动并调整骨段达理想位置，小夹板螺钉或钢丝内固定截骨段。压迫止血。7．缝合包扎。【注意事项】1．注意保护颏神经。2．避免损伤牙根。3．避免损伤舌侧黏骨膜。4、颏后退术。【适应证】颏部过突、过长。【禁忌证】同本章第十三节“一、下颌骨前份截骨术”。【操作方法及程序】1．麻醉：双侧颏神经阻滞麻醉或全麻。2．消毒：常规消毒，铺无菌单。3．切口：在下颌前庭沟底靠唇侧5mm处，于两侧下颌第一前磨牙间切开黏骨膜。4．显露：剥离黏骨膜，显露下颌骨下缘、颏孔、颏神经血管束。5．截骨：标记截骨线，于颏孔下方、根尖下水平截骨。颏过长者，根据术前设计水平截除一条骨质，以缩短颏高。6．固定：后退并调整骨段达预定理想位置，小夹板螺钉或钢丝内固定截骨段。压迫止血。7．缝合包扎。【注意事项】1．注意保护颏神经。2．避免损伤牙根。3．避免损伤舌侧黏骨膜。三、颏部偏斜矫正术【适应证】1．颏部偏斜不对称者。2．面部不对称，经正颌手术后颏部仍不对称者。【禁忌证】同本章第十三节“一、下颌骨前份截骨术”。【操作方法及程序】1．麻醉：双侧颏神经阻滞麻醉或全麻。2．消毒：常规消毒，铺无菌单。3．切口：在下颔前庭沟底靠唇侧5mm处于两侧下颌第一前磨牙间切开黏骨膜。4．显露：剥离黏骨膜，显露下颌骨、颏孑L、颏神经血管柬。5．截骨：标记中线，按术前设计标记截骨线截骨。6．固定：按水平移位和梯形骨段旋转式移动颏骨段到对称位置，小夹板螺钉或钢丝内固定截骨段。压迫止血。7．缝合包扎。【注意事项】1.注意保护颏神经。2．避免损伤牙根。3．避免损伤舌侧黏骨膜。4．尽量保留骨膜附着。四、隆颏术【适应证】1．隆颏术适于小颏和短颏患者，虽咬合关系基本正常，但外观面部三份比例不适当，与Ricketts美容平面不符。2．对于有严重的下颌后缩、前牙深覆盖、错殆，少数呈鸟嘴状畸形的患者，隆颏术是相对适应证。【禁忌证】同本章第十三节“一、下颌骨前份截骨术”。【操作方法及程序】1．麻醉双侧颏神经阻滞麻醉，辅以切口处和预分离区的骨膜表面浸润麻醉。2．切口：在下颌前庭沟底靠唇侧Smm处，于两侧下颌第一前磨牙间切开黏骨膜。3．显露：剥离黏骨膜，显露下颌骨颏部。按预先设计范围分出骨膜下腔隙。4．充填：将雕刻好的充填材料放入剥离好的腔隙内并认真调整位置，观察是否对称。5．缝合：缝合人路切口，加压包扎。【注意事项】1．注意保护下牙槽神经血管束。2．未做内固定者，应妥善外固定，防止置人假体移位。第十六节颅颌面骨骼牵引术一、下颌骨牵引【适应证】1．一侧小面畸形（第一、二鳃弓综合征）。2．颞下颌关节强直伴发小颌或偏颌畸形。3．其他原因的小颁或偏颌畸形。4．牙槽嵴过低，义齿修复需要加高者。5．肿瘤切除或其他原因造成昀下颔骨部分缺损。【禁忌证】1．局部有感染、炎症的患者。2．局部经过放射治疗的患者。3．肿瘤切除不彻底、可能复发的患者。4．年龄过大的患者。5．全身有急性感染、出血性疾病，严重心、肝、肺、肾以及代谢功能障碍，不能耐受手术的患者。【操作方法及程序】1．麻醉：多采用经鼻腔气管内插管全麻。2．手术进路：根据牵引的部位选择口内或口外或口、内外联合切口。骨膜下分离，充分显露骨面。3．安置牵引器：根据需要选用合适的牵引器。骨钉钻孔的位置决定牵引器的位置和牵引的方向，还应避开牙囊，因此选择钉孔位置非常重要。钻孑L时用盐水滴注冷却。钻孔完成后插入骨钉。如采用口内进路，要用一个套管经皮插入，以便钻孔和插入骨钉。自攻钉可以省略钻孔的步骤。最后连接牵引装置。4．切骨：最好将牵引器安置扭紧以后再做切骨。也可以把牵引器的外部连接部分取下来，截骨完成后重新安置在原来的位置上。用机械锯锯开下颌骨的上、下面和颊侧面骨皮质，舌侧面和下牙槽神经管暂时不动。插入并旋转骨刀使骨段分离。冲洗关闭伤口。5．牵引：下颌骨维持固定5～7d。然后以每日Imm的速度开始牵引。6岁以下的患儿可以考虑用每日1.5～2.0mm速度(每日3次，每次0.5mm成每日2次，每次1.0mm)牵引，以避免局部过早骨化。6．保持:牵引完成以后，牵引器原位保持8周。7．拆除牵引器:在拆除牵引器以前，要有X线片证实骨皮质形成和下颌再生部分的矿化。在局麻下经口内切口拆除骨钉和牵引器。外置式牵引器可不需要麻醉，直接拆除。【注意事项】1．选择质量好的牵引器，以免中途故障，影响治疗。2．牵引的方向非常重要，手术前应精确设计，手术中准确选择骨钉的钻孔位置。3．低能量切骨，注意冷却，尽量保持切骨端的骨组织活力。4．尽量避免损伤牙胚。二、上颌牵引【适应证】1．上颌骨发育不良。2．唇腭裂术后继发上颌或面中份后缩畸形。【禁忌证】1．口腔上颌窦炎症。2．全身急性感染、出血性疾病，严重心、肝、肺、肾以及代谢功能障碍，不能耐受手术者。3．其他不适于择期手术者。【操作方法和程序】1．Guerrero和Bell内置式牵引技术(1)麻醉：经鼻腔插管、控制性低血压全麻。(2)腭部截骨：患者仰卧，安置Dingman拉钩，局部浸润麻醉。腭部黏骨膜切口，自一侧第一磨牙至对侧第一磨牙，呈马蹄形。向后掀起腭黏骨膜，显露全部硬腭，做倒“U"形切骨；待颧一上颌切骨完成后安置前后方向的牵引器。取出Ding-man拉钩。(3)上颔截骨：上颌前庭沟切口，切口长约15mm。自骨膜下向上分离至眶下和颧区，用直裂钻切骨。切骨设计依患者的临床情况而定。一般情况下，切骨线的位置应较高，平或高于眶下神经水平，向外侧将颧骨分为两半，并达到颧骨后面。向前略向下倾斜，以避免损伤鼻泪管，但应在梨状孔缘较高的位置。用弯骨刀做翼颌分离。以同样的方法做对侧切骨。注意保护上颌前部软组织蒂。将此软组织蒂拉向一侧，或在中线处做一小垂直切口，以便将软骨鼻中嗝与后部骨性鼻中隔分离。将两把弯骨刀插入翼颌缝，撬动颧一上颌复合体，使其完全松动。(4)安置牵引器：将腭部黏骨膜复位缝合。在腭部安置一个前后方向的牵引器，用4枚螺钉经黏骨膜固定。两侧颧一上颁部各安置一个牵引器，其前部螺钉直接从口内固定，后上的螺钉须用神经外科套管针穿经皮肤固定。(5)牵引：牵引加力操作在口内进行。牵引的距离要比临床实际目标过矫20%，并保持Ⅲ类错骀的弹性牵引，每日牵引20h。手术后3个月拆除牵引器。腭部的牵引器在牙齿平面控制上颌的前后移动，限制其上下移动。安置牵引器要十分精确，以保证骨块正确的移动方向。即使很小的误差都会导致上颌骨垂直方向的偏斜。2．Molina牵引技术(1)术前正畸治疗：包括上颔骨骼和牙槽的横向扩张，排齐裂隙区恒切牙，在8～10岁时对明显牙槽裂患儿进行植骨修复。手术前1d，由正畸医师在腭部安置改良Quad-Helix固定矫形器。(2)麻醉：全麻下手术。(3)上颌切骨：双侧上颌前庭沟切口，长3～4crn。中间留有2cm的黏膜桥。黏膜下分离，显露上颌骨前面；鼻底分离限于其外侧部分，鼻中隔基部保持完整。用裂钻在尖牙牙根和牙胚上方做不完全切骨，保持上颌窦黏骨膜完整，以保证上颌骨血供。与常规正颌切骨不同，不需要做鼻底、鼻中隔基部和翼颌联合分离。缝合黏膜切口。(4)上颌牵引：手术后第5天，用口内固定矫治器作为承力装置，以面弓支撑于额和颏部，开始牵引，牵引力约900g，牵引主要在夜间和部分白天进行，每日维持16～18h。牵引后8～10周。对上颔垂直高度不足的病例，应施加向前下方向的牵引力。3．Polley和F-igueroa颅骨固定支抗牵引技术(1)全麻。(2)利用牙列安置牵引承力装置。这一装置由固定牙弓夹板和连接在该夹板并伸出口外的牵引钩组成。(3)做高位I。eFort工型截骨，分离翼颌联合并离断鼻中隔。(4)在手术中将外固定支架用螺钉经头皮固定于颅骨。(5)经过4～6d的潜伏期，开始上颔牵引，每曰l～l.5mm。(6)固定保持2～3周。即原位保持牵引装置，但不做加力牵引。(7)最终保持4～6周。即改用面弓和弹性牵引，只在夜间维持牵引。【注意事项】(1)上颔横断切骨的高度取决于术前对患者容貌的评价。大多数患者需要做高位横断切骨，包括大部分或全部颧骨前突部。(2)幼年患者的切骨必须避开牙囊。三、面中份骨骼牵引（一）Chin和Toth内置式面中份牵引术【适应证】1．面中份骨发育不良。2．唇腭裂术后继发面中份后缩畸形。3．主要适用于4～6岁幼童。【禁忌证】1．口腔上颌窦炎症。2．全身有急性感染、出血性疾病，严重心、肝、肺、肾以及代谢功能障碍，不能耐受手术患者。3．其他不适于择期手术者。【操作方法和程序】1．牵引设计:个体设计制作内置式牵引器。2．麻醉全麻。3．LeFortⅢ型截骨手术进路标准冠状切口显露面中份和眶区。不一定需要经睑切口。冠状切口的两端通常要向下延伸至耳屏前，以充分暴露颧颞区。鼻部向下分离经鼻中隔顶部和鼻外侧软骨达鼻尖，便于鼻部植骨重建。眶内侧经内眦韧带后分离至泪沟，保留内眦韧带附着。眶外壁分离至眶下裂。骨膜下潜行分离眶下壁，以隧道形式连接眶内外壁的分离通道。4．LeFortⅢ型截骨:首先进行颧部截骨。将颧骨垂直切开，分眶外缘为两半。向内侧切开眶外下壁至眶下裂。接着转向中部切骨。再一次复习CT片，确定筛板的位置。做鼻根部横行切骨。然后转向眶内经内眦韧带和鼻泪管后方切开眶内侧壁。再用6m