轴型皮瓣移植诊疗规范

轴型皮瓣移植一、轴型皮瓣的类型轴型皮瓣又称动脉性皮瓣，即以知名动脉及伴行静脉为轴心形成的皮瓣。一、分类1．岛状皮瓣蒂部仅为血管或带有其周围的结缔组织。2．半岛状皮瓣蒂部除血管和周围结缔组织外，还包括少量皮肤。3．肌皮瓣以供应肌肉的血管为蒂形成的肌肉、皮下组织、皮肤复合组织瓣。4.游离皮辩（吻合血管的游离皮瓣）利用显微外科技术将皮瓣供区的血管与受区血管吻合。5．复合组织皮瓣如骨肌皮瓣。6．组合皮瓣如串联皮瓣、并联皮瓣。7-特殊皮瓣如预制的轴型皮瓣、反流轴型皮瓣、逆行皮瓣。二、皮瓣供血的血管类型1．直接皮肤动脉如以颞浅动脉为轴心的颞顶部皮瓣、额部度瓣。2．知名动脉的分支动脉如以桡（尺）动脉干的分支为血供的前臂皮瓣、足背动脉干的分支形成的足背皮瓣。3．肌皮动脉如背阔肌皮瓣。4．肌间隔及肌间隙动脉如旋肩胛动脉皮支形成的肩胛区皮瓣。5．终末支动脉如指、趾部皮瓣。二、岛状皮瓣移植【适应证】由于其含有知名血管，血液供应丰富，成活长度明显优于随意型皮瓣。抗感染能力强，且临床应用方式灵活、简便，易于掌握和推广，不仅具备一般皮瓣移植的适应证，还可用于覆盖较深的创面，修复凹陷性缺损、功能重建及器官再造等。【皮瓣选择的原则】1．根据受区部位，创面性质及缺损组织的类别、深度、范围和功能重建的要求来选择适宜的皮瓣。首选距受区较近的，肤色、质地、厚度相匹配的且转移方便的皮瓣。2．根据组织缺损与修复的需要，决定选择一般皮瓣还是复合组织瓣。解决创面覆盖仅用一般皮瓣即可；需要肌肉功能重建的，选用带有运动神经的肌皮瓣；需要恢复感觉功能的选用有感觉神经的皮瓣；有骨缺损的选用骨肌皮瓣。3．皮瓣切取后对供区的功能和外形无明显影响，尽可能选择比较隐蔽的部位。4．选择血管恒定、变异较小、易于切取的皮瓣。【术前准备】1．进行常规术前准备。充分了解供区的血供类型及可能的血管变异，最好用多普勒血流仪探测血管走向，并予以标记。2．如果设计的皮瓣超过轴心血管的灌注范围，其超过部分应先行皮瓣延迟术。【手术方法】1.按设计标记线切开皮肤、皮下组织，在深筋膜下和肌筋膜乏间仔细剥离，保护好血管束，切勿损伤。2．皮瓣掀起后，于皮瓣和受区之间的皮下组织中建立一皮下隧道。3．将皮瓣通过该皮下隧道转移至受区创面。4．彻底止血，血管束通过皮下隧道或切开供区与受区之间皮肤转移时，不能有张力、受压、扭转等。【注意事项】1．术前应充分了解血管走行方向及其可能出现的变异。2．顺行或逆行剥离均可，但均应注意剥离层次，一般在深筋膜下和肌筋膜之间仔细剥离，切勿损伤血管。3．尽可能保留较多的回流静脉层。4．若皮瓣的大小超越该供血动脉的供血范围，则在操作时应保留另一支动脉的完整性，不要破坏血管网，血流可通过吻合支，确保皮瓣成活。也可先期行皮瓣延迟术。三、吻合血管的游离皮瓣移植【适应证】1．皮肤、皮下组织缺损，采用皮片移植不能达到功能和外形恢复的目的者。2．局部没有良好的皮瓣可供转移，或虽可转移，但估计功能、外形效果不佳者。3．局部没有适当的岛状皮瓣或岛状肌皮瓣供转移者。4．重要的感觉区或功能区需要皮瓣修复时，可选用吻合血管神经的游离皮瓣或肌皮移植。5．须具备下列条件(1)全身情况良好，能耐受较长时间的手术。(2)手术者有相应的懈剖知识、显微外科技能和经验。(3)受区及其附近有可供吻接的正常血管。(4)具备显微外科的基本设施。【术前准备】1．全身常规检查全身状况及血液常规检查，肝、肾功能及血生化检查。2．局部检查了解损伤或畸形的原因、范围、深度，并注意瘢痕切除及松解后创面大小、形状的变化，选择最合适的皮瓣（包括色泽、质地等）。3．受区及供区准备受区及供区如有急性感染时，应予以有效控制，如为新鲜创伤受区（急诊），应彻底清创。4．供受区吻接血管的检查了解供、受区吻接血管的解剖，用多普勒血流仪测出血管位置与走向，并用亚甲蓝标记。【麻醉】根据情况采用硬膜外麻醉或全身麻醉。【手术】手术一般分两组进行，一组切取游离皮瓣。另一组处理受区创面，准备好吻用的动脉和静脉，一般准备2条静脉。1．皮瓣切取沿设计好的切口线切开皮肤、皮下组织至深筋膜。剥离、掀起该皮瓣。解剖出动脉和静脉至需要的长度备用。2．受区准备去除病变组织，解剖出相应的受区可供吻合的动、静脉血管备用。3．吻合血管先后切断供区动脉、静脉。用肝素盐水冲洗血管断端后，将皮瓣转移至受区。与受区的动、静脉进行端一端吻合或端一侧吻合。吻合的顺序可以是先动脉，后静脉；也可以是先静脉，后动脉。4．缝合创面血管吻合完毕后，观察20～30min，皮瓣血液循环良好，分层缝合，放置引流。【术后处理】1．术后常规处理应用广谱抗生素预防感染；合理应用扩血管和抗凝血药物等措施并疏通微循环，如右旋糖酐-40（低分子右旋糖酐）500ml，静滴，每口2次；复方丹参溶液8～16ml，加入10%葡萄糖液，静滴。罂粟碱120～240mg，分4次静脉给予。2．全身情况的观察和处理注意观察生命指标、血容量及水电解质平衡等；由于使用扩血管药及抗凝血药，应注意出血倾向，必要时可使用鱼精蛋白、维生素K-等凝血药物或输入全血；疼痛明显者给予止痛药。3．局部的观察及处理(1)室温：25～28℃最为适宜。(2)随时注意体位，防止皮瓣蒂部受压、扭曲及有张力，必要时抬高患肢，促进静脉回流。(3)密切观察皮瓣的血液循环，及时防治血管危象，观察内容为：色泽：术后皮瓣正常色泽应较健处稍红，如色泽青紫，常提示静脉回流障碍，苍白则表示动脉供血不足。皮温：正常皮瓣皮温较健处皮温高1—2℃，应维持在31℃以上。一般情况下，低于27℃，常提示动脉供血障碍，27～31℃，常提示静脉回流障碍。皮温突然降低3℃以上或持续低于健处3℃以上，均为手术探查的指征。毛细血管充盈试验或用多普勒血流仪测量血流情况有助于及时发现局部血流障碍。【血管危象的防治】因吻接血管发生血流障碍，危及皮瓣成活，称为血管危象。由于血管本身的因素如血管痉挛、血栓形成、血管扭转或张力过大而引起的血管危象，一般发生在术后24h内；因血管外因素如血肿、水肿、体位突变、感染等造成的血管危象，则无一定规律。血管危象的判断一般不困难，而血管危象处理方法的选择，有时是相当困难的，一般情况下，经过体位调整、保暖措施、抗痉挛和抗凝血药物的应用30min后，无明显好转者，应手术探查。肌皮瓣是一种复合组织瓣，是利用身体某块肌肉（或一部分肌肉）连同其浅层的皮下组织、皮肤一并切取，以进入该肌肉的血管为蒂进行转移，用于较大创面缺损的修复或肌肉功能的重建。肌皮瓣的血液供应充沛，抗感染力强，易于成活，组织量丰富，是整形重建外科常用的组织瓣之一。【适应证】1．皮肤及其深层组织缺损。2．病灶局部血液循环较差，营养状况不良，形成难以愈合或伴有组织缺损的创面，如慢性放射性溃疡、慢性骨髓炎伴有大面积皮肤瘢痕、褥疮及深层重要组织结构或器官外露。3．组织器官再造，如乳癌术后乳房再造等。4．用于肌肉功能的重建，如小儿麻痹后遗症，屈肘、屈腕肌肉功能丧失等。【优缺点】1．优点(1)血运丰富，创面易于愈合。(2)抗感染力强，生物学的清除作用较一般皮瓣好，并且可以改善局部的血液循环。(3)手术操作较容易。(4)应用广泛，几乎身体所有表浅部位肌肉均可就近取材。(5)肌皮瓣含有较厚的肌组织，缓冲作用大，有良好的衬垫作用，可用于覆创面，充填缺损。(6)带血管神经移植可月于一些病损肌肉的功能重建。(7)应用显微外科技术，可进行远位转移。2．缺点(1)肌皮瓣为复合组织，比较厚，在某些情况下外观臃肿。(2)因丧失肌肉而致供区肌力减弱。(3)供区常有凹陷畸形，影响美观，应严格掌握适应证。【选择原则】肌皮瓣的切取必须符合以下原则：1．肌肉要有主要血管供应。2．由肌肉或肌肉内走行的肌皮动脉供血给皮肤。3．有协同肌可以代偿其功能，不会因为肌肉移走后引起供瓣区明显的功能障碍。4．以血管蒂为轴，有相当大的移动或旋转范围。另外，肌皮瓣的选择同样要遵守就近取材、就近转移、尽量不损伤肌肉的运动及神经支配的原则。【手术设计及方法】1．根据创面的大小、部位及形状，设计合适的肌皮瓣。一般以肌肉血管蒂为中心，画出该肌及其供养皮瓣的范围，按其旋转弧度测量转移瓣的末端，以能达到受区的最远端，并稍有富余为合适。最简单的转移方式是带有肌肉的单蒂式肌皮瓣。如需要延长肌皮瓣的旋转距离，可将皮肤蒂切断，或再切断部分肌肉蒂。如果受区和供区之间有正常的组织间隔，可形成岛状肌皮瓣通过皮下隧道转移至受区。2．切取肌皮瓣采用顺行切取或逆行切取。手术方法应根据转移不同区域的肌皮瓣而异。其要点是：(1)切取肌皮瓣时，切开皮肤、皮下组织和深层筋膜，向肌肉间隔分离，为防止发生剪力错动损伤肌皮血管穿支，应将其表面的皮肤与肌缘暂时缝合固定。(2)如采用倾行切取，应按照解剖位置仔细分离，先将蒂部主要营养血管显露出来，并加以保护，再根据预先的设计向远侧切取该肌皮瓣。(3)如为逆行切取，先切断肌皮瓣的远端，再向近侧解剖游离，找到人肌的血管束后，循血管束向近侧解剖血管蒂。(4)肌皮瓣转移后，先将其远端缝在受区适当的位置。缝合前观察蒂部张力及皮缘的血液循环。如张力过大影响血液循环，可在肌肉基底部稍加分离，至血液循环满意后再缝合固定。肌肉深面放置引流。包扎时皮瓣部暴露或松软敷料覆盖，以便术后观察血运。肢体用石膏托固定。供区直接缝合。如仍有困难，则取断层皮片移植。(5)如须修复缺损肌肉的功能，应注意解剖和保护好支配肌肉的运动神经。根据修复缺损的需要，采用带蒂转移或吻合血管神经的游离移植。【术后处理】1．术后48h内，注意观察皮瓣颜色、温度及毛细血管反应，如有水肿，要抬高局部，促进回流，同时注意肌皮瓣下有无血肿，若表皮出现散在的紫斑及小水疱，表示有血液循环危象发生，应及时进一步