胸椎管狭窄症诊疗规范

胸椎管狭窄症诊断、鉴别诊断及其依据（尤其需要哪些检查检验）（一）诊断标准：症状：胸背部疼痛；下肢麻木、疼痛及胸腹部束带感及二便障碍体征：下肢感觉、肌力和反射异常影像学检查：X线、CT显示韧带骨化或者关节突、后缘骨质增生或者间盘突出、MRI显示相应脊髓受压（二）鉴别诊断：（单纯）胸椎间盘突出症：临床症状与胸椎椎管狭窄症基本相似，惟发病快，多呈急性状态，但行X线、CT及MRI等检查后，易于鉴别。脊髓空洞症：多见于青年人，好发于颈段及上胸段，发展缓慢，病程长，有明显而持久的感觉分离，痛、温觉消失，触觉和深感觉保存，蛛网膜下隙无梗阻，脑脊液蛋白含量一般正常，MRI检查显示脊髓内有破坏灶。胸椎肿瘤：胸部疼痛是最常见的症状，疼痛不因活动和体位变化而改变，疼痛呈持续性并加重，夜间加重，休息不缓解。可查到原发肿瘤。CT、X线、MRI可见椎体骨破坏、软组织肿块。全骨扫描有助于判断全身其他部位骨破坏情况。脊髓侧索硬化症：主要表现为较为严重的上运动神经元和下运动神经元损害症状，却无感觉障碍。明确诊断需要哪些检查检验胸椎正侧位X线，胸椎CT，胸椎MRI，颈椎MRI。手术方式及手术适应证、禁忌证、手术方式：微创手术：显微内镜椎间盘切除术、经椎间孔镜下椎间盘摘除术、经椎间孔镜下骨化后纵韧带摘除术、后路显微内镜下骨化黄韧带切除术。手术适应证：胸椎间盘突出症；胸椎后纵韧带骨化症胸椎黄韧带骨化症无法耐受全麻和开放手术的老年患者（三）、手术禁忌证：胸椎失稳型椎间盘突出症伴有脊柱严重畸形穿刺部位、路径、椎间隙有感染性病灶（治疗椎间盘感染和结核除外）；脊柱结核活动期；血液凝血功能障碍疾病有严重的心、肝、肺、肾病和糖尿病不能承受手术的因为其他疾病，导致全身情况比较差，精神异常的患者（四）、手术方式：胸椎椎管减压、融合固定术（应用耗材：胸椎钉棒内固定融合系统），内镜下胸椎间盘切除术（应用耗材：经皮内窥镜系统、一次性磨钻）后路整块或者分段“揭盖式”胸椎管后壁切除术；侧前方入路椎间盘切除减压、融合固定术；后路经关节突胸椎管环形减压、融合固定术；侧前方入路后纵韧带骨化块切除、融合固定术；后路“涵洞塌陷法”脊髓腹侧减压、融合固定术（五）、手术适应证：胸椎间盘突出症，不稳定者，椎体后缘离断，巨大椎间盘突出。后纵韧带骨化症黄韧带骨化症术后复发。二便障碍。（六）、手术禁忌证：伴有脊柱严重畸形。手术部位、路径、椎间隙、其他部位有感染性病灶（治疗椎间盘感染和结核除外）；脊柱结核活动期。血液、凝血功能障碍疾病。有严重的心、脑、肝、肺、肾病和糖尿病不能满足麻醉要求或不能承受手术的。因为其他疾病，导致全身情况比较差。精神异常的患者。术前评估（具体做哪些检查检验）（一）骨科常规化验（骨科通用）：血常规、尿常规、便常规（三大常规）C反应蛋白、血沉（判断术前是否感染）凝血七项、生化全项蛋白C、蛋白S、同型半胱氨酸、血栓弹力图（标本送血液科化验，术前判断患者是否为易栓体质）动脉血气分析（60岁以上者）（二）骨科术前常规检查（骨科通用）：1、心电图2、心脏彩超（60岁以上者）3、肺部CT（60岁以下可用胸部X线片代替）4、下肢深静脉彩超5、颈动脉及椎动脉彩超+TCD（60岁以上者）专科特色检查胸椎正侧位X线（评估胸椎曲度及是否畸形）胸椎三维CT、胸椎磁共振（明确是否存在韧带骨化及神经压迫程度）肌电图（必要时完善，评估神经损害及定位）全脊柱正侧位（必要时完善，否存脊柱失平衡）如存在心、肺疾病和血栓，参照《心肺疾病及血栓患者围手术期评估规范》进行补充术后可能出现哪些并发症（具体症状体征），需要观察哪些问题，怎么检查评估，怎么处理（具体方案），需要做哪些检查检验（包括时间、频次）。术后复发诊断标准：髓核摘除术后症状完全缓解6个月后再次出现同一间隙同侧或对侧胸椎间盘突出症临床表现，并经影像学证实，即为胸椎间盘突出症术后复发。患者术后过床或翻身注意轴性翻身。下地活动由医护人员宣教注意事项。拔除引流管后，拍胸椎正侧位X线或CT或MRI。回报后可辅助患者下床，需有专人保护，练习下肢肌肉功能。术后早期，静养休息为主，胸椎支具保护，限制弯腰、久坐及胸椎负重。术后第1、3、6、12个月门诊复查，必要时完善MRI或CT。指导患者如何进行锻炼和下床活动。术后感觉异常:是最常见的并发症。其表现为神经根支配区痛觉过敏或感觉异常；一般为一过性；通常发生在术后数日或数周，呈波动反复性，持续数日至数月不等。术中刺激脊髓是术后感觉异常的主要原因，（脊髓充血水肿）。处理措施：神经营养药、脱水（地塞米松5-10mgQ12，甘露醇250mlQ12h，疗程3-5天）及理疗等。必要时完善MRI检查。脊髓损伤其主要表现为相应节段脊髓支配区肌力下降和感觉异常；处理措施包括神经营养药、脱水（地塞米松5-10mgQ12，甘露醇250mlQ12h，疗程3-5天）及物理治疗，针灸，高压氧，康复锻炼。硬脊膜撕裂主要表现为术后术区引流液呈清亮量大，出现低颅压头痛。处理措施为病床调整为头高脚低位，补液。动态观察离子水平并纠正离子紊乱。延长抗生素预防中枢感染，切口隔日换药。术后10~12d拔出引流管，缝合引流管加压包扎。深静脉血栓（DVT）：DVT可于术后1-4天内发生，最迟可于术后30日时发生。对于下肢疼痛、小腿水肿，腓肠肌和大腿肌肉压痛，低热，脉速患者应提高警惕，及早筛查。术后第一天复查：凝血七项、血栓弹力图、蛋白C、蛋白S、同型半胱氨酸。术后第一天开始，嘱患者活动下肢，如踝泵、小角度屈伸。术后每日应用下肢循环驱动泵至患者下地活动。肺栓塞：肺栓塞多发生于术后1周之后，首发症状可表现为精神异常或低氧血症，此并发症为致命性并发症，应尽早通过CT肺动脉造影（CTPA）进行确诊并及时请相关科室协助诊疗。感染：早期多为金黄色葡萄球菌，晚期多为非致病性或低毒力菌。术前应详细评估患者，对导致抵抗力下降的因素进行积极控制，术中严格无菌操作，预防性应用抗生素，防止术后褥疮、肺部感染等并发症。术前30分钟预防应用抗生素，首选一代头孢中的头孢唑啉。如手术时间超过3个小时，术中追加一组抗生素。术后应用一组抗生素。术后前3日每日复查血常规、C反应蛋白、血沉；若白细胞、C反应蛋白、血沉呈下降趋势，无须继续使用抗生素。术中根据情况放置引流管，引流量＜30-50ml后拔除。切口若无渗出和红肿，每2~3天换药一次，直至术后14天拆线。危险因素：糖尿病，肥胖，长期吸烟，合并其他感染（上呼吸感染