头颈恶性肿瘤诊疗规范

头颈恶性肿瘤诊疗规范一、辅助检查：（一）放射治疗1.肿瘤相关评估：（1）肿瘤病理诊断（2）肿瘤TNM分期（3）KPS评分或ECOG评分（4）VTE评估：基础预防，Padua量表评估，D-二聚体、上下肢深静脉彩超（可选）、超声心动图（可选）2.放疗前检查项目（1）血常规、尿常规、便常规（可选）。（2）血生化、凝血七项、术前四项、甲状腺功能、淋巴细胞亚群免疫分型（可选）。（3）心电图。（4）内镜检查、病灶活检。（5）原发灶增强+颈部MRI（平扫＋增强）扫描，原发灶增强+颈部CT增强扫描。胸部增强或平扫CT、腹部B超、全身骨扫描（可选）、PET-CT（可选）（6）营养风险筛查和营养评定。（7）如患者合并心、肺或其他慢性内科疾病，可根据病情进行相关检查，如：心肌酶谱、脑钠肽、24小时动态心电图、超声心动图、肺功能检查等。（8）放疗前口腔处理。3.放疗中检查项目（1）每周复查血常规。（2）根据病情复查血生化、影像学检查，酌情对治疗计划进行调整或重新定位。（二）化学治疗1.肿瘤相关评估：（1）肿瘤病理诊断（2）肿瘤TNM分期（3）KPS评分或ECOG评分（4）VTE评估：基础预防，Padua量表评估，D-二聚体、上下肢深静脉彩超（可选）、超声心动图（可选）2.放疗前检查项目（1）血常规、尿常规、便常规（可选）。（2）血生化、凝血七项、术前四项、甲状腺功能、淋巴细胞亚群免疫分型（可选）。（3）心电图。（4）内镜检查、病灶活检。（5）原发灶增强+颈部MRI（平扫＋增强）扫描，原发灶增强+颈部CT增强扫描。胸部增强或平扫CT、腹部B超、全身骨扫描（可选）、PET-CT（可选）（6）营养风险筛查和营养评定。（7）如患者合并心、肺或其他慢性内科疾病，可根据病情进行相关检查，如：心肌酶谱、脑钠肽、24小时动态心电图、超声心动图、肺功能检查等。（8）放疗前口腔处理。3.每周期化疗前检查项目：（1）血常规、血生化、凝血功能。（2）心电图。4.化疗后检查项目。（1）化疗后每周复查1-2次血常规。根据具体化疗方案及血像变化，复查时间间隔可酌情增减。（2）每周复查肝肾功能及离子（可选）。（三）靶向治疗（同化疗检查）定期监测血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、甲状腺功能、心肌酶（可选）、心脏超声（可选）。(四)免疫治疗1.免疫治疗前基线检查（化疗前检查+以下检查）（1）甲功五项、皮质醇、促肾上腺皮质激素、脂肪酶、淀粉酶、血沉、免疫2、抗核抗体谱、肌钙蛋白、性激素六项（可选）；（2）血氧饱和度、心脏超声。2.每周期免疫治疗前检查项目（每周期化疗前检查+以下检查）每周期治疗前复查甲功五项、皮质醇、促肾上腺皮质激素；余免疫指标每8-12周复查一次，出现相关系统症状酌情增减。(五) 抗血管治疗1.抗血管治疗前检查（化疗前检查+以下检查）甲状腺功能、24小时尿蛋白定量（可选）3.每周期抗血管治疗前检查（每周期化疗前检查+以下检查）重点关注：血压、蛋白尿、手足综合征、出血风险、心脏毒性、肝脏毒性、甲状腺功能等。（六）评估及随访近期疗效评价按照WHO实体瘤疗效评价标准(RECIST)进行。化疗：通常为2个周期评估一次，靶病灶的影像学检查，原发灶增强+颈部MRI（平扫＋增强）扫描，原发灶增强+颈部CT增强扫描。2．根治性放疗后随访根治性放化疗结束后1~2个月开始随访，频次为初始2年内3个月复查1次，2~5年每半年复查1次，5年以后每年复查1次。包括原发灶增强+颈部MRI（平扫＋增强）扫描，原发灶增强+颈部CT增强扫描。。二、病理与临床分期（一）病理头颈部肿瘤的病理对于分期诊断和治疗选择至关重要。无论是活检或穿刺标本，首先需要根据组织形态学确定良恶性及组织学类型，必要时结合免疫组化染色结果。对于头颈部鳞癌的根治性手术标本，需要提供肿瘤大小、分化程度、切缘、脉管侵犯、周围神经浸润、骨或软骨浸润、淋巴结转移部位和数目以及包膜外侵犯等信息。对于口腔癌，需要明确肿瘤浸润深度，从而有利于指导后续治疗策略。对于口咽癌，有条件可以进行p16的免疫组化检测以明确是否与HPV感染相关，但目前各指南尚不建议根据检测结果决定后续个体化的治疗策略。(二)临床分期住院病历的诊断中同时注明2018AJCC分期。三、治疗（一）口腔癌1、早期口腔癌(T1N0，T2N0)：（1）适宜手术患者：手术。（2）不适宜手术患者：单纯放疗。2、局晚期口腔癌（T1-2N+/T3-4任何N）：（1）适宜手术患者：手术±放疗/放化疗。（2）不适宜手术患者：①适宜使用顺铂患者：放疗联合顺铂；诱导化疗（TPF）序贯单纯放疗。②不适宜使用顺铂患者：单纯放疗。术后辅助放疗应在术后6周内进行，具有一般高危因素者（T3~4、淋巴结转移、脉管侵犯、周围神经浸润）建议术后单纯放疗，切缘阳性/不足或淋巴结包膜外侵者建议同期放化疗。对于肿瘤负荷太大无法切除的患者，也可以考虑行诱导化疗联合放疗的序贯治疗。（二）口咽癌1、早期口咽癌(T1N0，T2N0)：（1）适宜手术患者：手术、单纯放疗。（2）不适宜手术患者：单纯放疗。2、局晚期口咽癌（T1-2N1-2）：（1）适宜手术患者：①适宜使用顺铂患者：手术±放疗/放化疗、放疗联合顺铂；放疗+西妥昔单抗。②不适宜使用顺铂患者：手术；放疗+西妥昔单抗、单纯放疗。（2）不适宜手术患者：①适宜使用顺铂患者：放疗联合顺铂；放疗+西妥昔单抗。②不适宜使用顺铂患者：单纯放疗；放疗+西妥昔单抗。局晚期口咽癌（T3-4N0-3/T1-2N3）：①适宜使用顺铂患者：放疗联合顺铂；诱导化疗（TPF）序贯单纯放疗；放疗+西妥昔单抗。②不适宜使用顺铂患者：单纯放疗；放疗+西妥昔单抗。术后辅助放疗应在术后6周内进行，具有一般高危因素者（T3~4、淋巴结转移、脉管侵犯、周围神经浸润）建议术后单纯放疗，切缘阳性/不足或淋巴结包膜外侵者建议同期放化疗对于放疗/同期放化疗后肿瘤残留或局部复发的患者，推荐有条件者接受挽救性手术。（三）喉癌1、早期喉癌(T1N0，T2N0)：（1）适宜手术患者：手术、单纯放疗。（2）不适宜手术患者：单纯放疗。2、局晚期喉癌（T1-2N1-3，T3N0-3）：（1）适宜手术患者：①适宜使用顺铂患者：手术±放疗/放化疗、放疗联合顺铂、诱导化疗序贯单纯放疗；诱导化疗序贯放疗+西妥昔单抗放疗+西妥昔单抗。②不适宜使用顺铂患者：手术；放疗+西妥昔单抗、单纯放疗。（2）不适宜手术患者：①适宜使用顺铂患者：放疗联合顺铂、诱导化疗序贯单纯放疗；放疗+西妥昔单抗。②不适宜使用顺铂患者：单纯放疗；放疗+西妥昔单抗。3、局晚期喉癌（T4N0-3）：（1）适宜手术患者：手术+放疗/放化疗。（2）不适宜手术患者：①适宜使用顺铂患者：放疗联合顺铂、诱导化疗序贯单纯放疗；放疗+西妥昔单抗。②不适宜使用顺铂患者：单纯放疗；放疗+西妥昔单抗。（四）下咽癌1、早期下咽癌癌(T1N0，T2N0)：（1）适宜手术患者：手术、单纯放疗。（2）不适宜手术患者：单纯放疗。2、局晚期下咽癌癌（T1-2N1-3，T3N0-3）：（1）适宜手术患者：①适宜使用顺铂患者：手术±放疗/放化疗、放疗联合顺铂、诱导化疗序贯单纯放疗；诱导化疗序贯放疗+西妥昔单抗、放疗+西妥昔单抗。②不适宜使用顺铂患者：手术；放疗+西妥昔单抗、单纯放疗。（2）不适宜手术患者：①适宜使用顺铂患者：放疗联合顺铂、诱导化疗序贯单纯放疗；放疗+西妥昔单抗。②不适宜使用顺铂患者：单纯放疗；放疗+西妥昔单抗。3、局晚期下咽癌癌（T4N0-3）：（1）适宜手术患者：手术+放疗/放化疗。（2）不适宜手术患者：①适宜使用顺铂患者：放疗联合顺铂、诱导化疗序贯单纯放疗；放疗+西妥昔单抗。②不适宜使用顺铂患者：单纯放疗；放疗+西妥昔单抗。术后辅助放疗应在术后6周内进行，具有一般高危因素者（T3~4、淋巴结转移、脉管侵犯、周围神经浸润）建议术后单纯放疗，切缘阳性/不足或淋巴结包膜外侵者建议同期放化疗。对于接受根治性放疗的N2~3患者，如果放疗后3个月的PET/CT显示完全缓解，则无需进行颈部淋巴结清扫。对于放疗/同期放化疗后肿瘤残留或局部复发的患者，推荐有条件者接受挽救性手术。诱导化疗是另一种喉保留的治疗策略，如果化疗后肿瘤达到完全或部分缓解，这部分患者后续接受单纯放疗或同期联合西妥昔单抗，否则接受全喉切除术。（五）复发和(或)转移SCCHN治疗1、局部和/或颈部复发：（1）适宜手术患者：手术。（2）不适宜手术患者：①既往未行放疗：放疗。②既往