社区获得性肺炎诊疗规范

社区获得性肺炎一、基本概念成人社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)是指在医院外患的感染性肺实质（含肺泡壁，既广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。二、辅助检查1.常规检查血、尿、便常规，C反应蛋白（CRP），降钙素原（PCT），生化全项、凝血功能、血沉、D-二聚体、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、心电图、胸片或胸部CT、腹部脏器彩超、疑难血涂片（血细胞分类及形态）。2.病原学检查：应在抗感染治疗之前进行病原学检查：痰培养加涂片（多次）、血培养、必要时肺泡灌洗、痰及学病原学基因检测，呼吸道联合病原体检测、Torch病毒、EB病毒DNA、流感病毒三项；必要时军团菌尿抗原检查、血培养及（或）胸水培养。3.肺功能、NO呼气试验；4.与肺结核鉴别的辅助检查：痰涂片找抗酸杆菌、PPD、结核抗体、干扰素释放实验、TB杆菌基因检测（现正感染）。5.与肺癌鉴别：肿瘤标记物、亲肿瘤显像、必要时PETCT。6.真菌感染鉴别：真菌涂片、G实验、GM实验7.人工气道患者：支气管镜肺泡灌洗8.其他非感染性疾病：抗核抗体、血管炎抗体、类风湿四项、抗磷脂酶抗体等。三、诊断1.社区发病2.肺炎相关临床表现（1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血。（2）发热（3）肺实变体征和（或）闻及湿啰音（4）外周血白细胞>10×109/L或小于4×109/L，伴或不伴细胞核左移。3.胸部影像学检查:新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。符合1、3及2中的任何一项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性非间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。四、重症肺炎诊断标准符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎：主要标准：1.需要气管插管行机械通气治疗；2.脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：1.呼吸频率≥30次/分2.氧合指数（PaO2/FiO2）≤250mmHg3.多肺叶浸润4.意识障碍和（或）定向障碍5.氮质血症（BUN≥7.14mmol/L）6.收缩压＜90mmHg，需要积极的液体复苏。五、治疗1.高流量湿化氧疗（低氧、高碳酸血症风险、痰液排除困难）2.根据不同类型病原体肺炎的临床表现指导治疗方案可能的病原体临床特征细菌急性起病、高热、可伴有寒战、脓痰、褐色痰或血痰、胸痛、外周血白细胞计数增高、CRP升高、肺部实变体征或湿啰音、影像学表现为肺泡浸润或实变呈叶段分布。支原体、衣原体年龄小于60岁、基础病少、持续咳嗽，无痰或痰涂片检查未发现细菌，肺部体征少，外周血白细胞小于10*109/L，影像学可表现为上肺野和双肺病灶、小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影以及支气管壁增厚、病情进展可呈实变。病毒多数具有季节性，可有流行病学接触史或群聚性发病，急性上呼吸道感染症状，肌痛、外周血白细胞正常或减低，降钙素小于0.1ug/L,抗菌药物治疗无效，影像学表现为双侧、多叶间质性渗出、磨玻璃影，可伴有实变。六、抗感染治疗1.不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议不同人群初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病①青霉素类、第一代头孢菌素等；②耐药肺炎链球菌用呼吸喹诺酮类药物老年人或有基础疾病或住院的CAP①呼吸喹诺酮类；②第二三代头抱菌素，单用或联用大环内酯类；③β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂或厄他培，单用或联用大环内酯类重症CAP①β-内酰胺类联合大环内酯类或喹诺酮类；②青霉素过敏者用呼吸喹诺酮类和氨曲南；2.抗感染治疗疗程一般可于热退2-3d且主要呼吸道症状明显改善后停药，但需个体化，不必以肺部阴影吸收程度作为停用抗菌药物的指征。通常轻、中度CAP患者疗程5-7d；重症以及伴有肺外并发症患者可适当延长抗感染疗程。非典型病原体治疗反应较慢者疗程延长至10-14d；金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组