脑梗死诊治规范

脑梗死诊治规范一、辅助检查：1、常规检查（必查）：检验：血常规、尿常规、便常规、凝血七项、肝功能、肾功能、电解质、心肌酶、血脂、血糖、同型半胱氨酸、糖化血红蛋白检查：心电图、常规脑电图、肺部CT、心脏彩超、经颅多普勒、颈部血管超声、头颅CT、头颅磁共振（MRI+MRA+DWI）、营养风险筛查。2、可选检查：检验：血气分析、抗核抗体谱、感染四项、风湿三项、类风湿四项、甲功七项、系统性血管炎相关抗体、免2、抗磷脂谱7项、肿瘤标志物、血乳酸、蛋白S蛋白C、肌钙蛋白三项、脑钠肽、狼疮抗凝物、降钙素原、IL-6、C反应蛋白、血沉、血小板聚集率、氯吡格雷基因检测、血栓弹力图等。检查：高分辨磁共振、多模CT、多模磁共振、动态心电图、动态脑电图、双下肢动静脉彩超、发泡试验、经食道超声、右心声学造影、24小时动态血压监测、动脉硬化指数、主动脉弓上CT血管成像（CTA）和数字减影脑血管造影（DSA）、心理评估量表、多导睡眠监测等。3、相关危重症的辅助检查：重症患者需观察患者瞳孔及意识状态、生命体征变化，必要时复查头颅CT、肺CT或MRI，动态脑电图监测、血气分析、血常规、降钙素原、IL-6、C反应蛋白、肝功能、肾功能、电解质、心肌酶、肌钙蛋白、脑钠肽、无创颅内压监测。二、诊断及诊断依据：脑卒中的识别:若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能(迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院，目的是尽快对适合溶栓的急性脑梗死患者进行溶栓治疗)：一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜；说话不清或理解语言困难；双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊；眩晕伴呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐。对于脑梗死患者，诊疗如下：急性起病，有局灶性神经功能缺失的症状体征，并且能用某一动脉供血区功能损伤解释，排除非血管性病因，头CT/MRI除外出血（或头CT/MRI检查发现责任病灶），可诊断急性脑梗死。三、治疗：【急性期治疗】1．一般治疗：1）吸氧和通气支持：必要时吸氧，应维持氧饱和度>94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。2）心脏监测与心脏病变处理：脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，必要时进行心电监护。3）体温控制：对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。对体温＞38℃的患者应给予退热措施。对中枢性发热患者，应以物理降温为主。血压控制：=1\*GB3①对于未接受rt-PA静脉溶栓治疗或血管内治疗的患者，如血压≥220/120mmHg,同时不伴有其他需要紧急降压治疗的合并症，在发病初期48-72小时内启动或重新启动降压治疗的疗效尚未明确。在卒中发作后最初24小时内将血压降低15%可能是合理的。对于血压<220/120mmHg,未接受rt-PA静脉溶栓治疗或血管内治疗并且没有合并症需要紧急降压治疗的患者，在AIS后最初的48-72小时内启动或重新启动降压治疗对于预防死亡或重度残疾无效。=2\*GB3②准备溶栓者，血压应控制在收缩压＜180mmHg、舒张压＜105mmHg。=3\*GB3③对于小动脉闭塞型卒中，如患者能耐受，推荐收缩压降至130mmHg以下，舒张压降至80mmHg以下。5）血糖管理AIS患者发病24h内持续高血糖比正常血糖预后更差，因此治疗高血糖以达到血糖水平在7.8～10.0mmol/L（140～180mg/dL），密切监测防止低血糖。血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。6）降脂药物治疗=1\*GB3①对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，LDL-C水平≥2.6mmol/L（100mg/dL），推荐给予高强度他汀类药物治疗。对于合并颅内外大动脉粥样硬化证据的非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐给予高强度他汀治疗，需要时联合依折麦布，将LDL-C水平控制在≤1.8mmol/L（70mg/dL）或将LDL-C水平降低≥50%。=2\*GB3②给予最大耐受剂量他汀治疗后，LDL-C仍高于1.8mmol/L，推荐联合应用依折麦布。若他汀类药物与依折麦布联合治疗后，LDL-C水平仍未达到目标水平，推荐联合使用PCSK9抑制剂治疗以预防ASCVD事件发生。7）营养支持：AIS患者入院7d内应该开始肠内营养。对于吞咽困难的患者，卒中早期（发病后7d内）给予鼻胃管饮食。2.特异性治疗：特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预。近年研究热点为改善脑血循环的多种措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法）及神经保护的多种药物。（1）溶栓溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药，现认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6h内。1）静脉溶栓：包括应用rtPA和尿激酶。静脉溶栓的适应症、禁忌症及监护（详见附表）。=1\*GB3①对缺血性脑卒中发病3h内和3～4.5h的患者，应按照适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA0.9mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应严密监护患者。=2\*GB3②如没有条件使用rtPA，且发病在6h内，考虑静脉给予尿激酶。使用方法：尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐水100～200ml，持续静脉滴注30min，用药期间应严密监护患者。=3\*GB3③静脉团注替奈普酶（0.4mg/kg）治疗轻型卒中的安全性及有效性与阿替普酶相似，但不优于阿替普酶。对于轻度神经功能缺损且不伴有颅内大血管闭塞的患者，可以考虑应用替奈普酶2）血管内介入治疗：包括动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术。（2）抗血小板：1、建议AIS患者在发病后24～48h内服用阿司匹林。对于阿替普酶静脉溶栓治疗的患者，通常推迟到24h后服用阿司匹林。阿司匹林（50～325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）单药治疗均可以作为首选抗血小板药物治疗方法。对于阿司匹林不耐受（有胃肠反应或过敏等）及高出血风险的IS患者，使用吲哚布芬作为替代治疗（100mg，每日2次）是可行的。西洛他唑可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗用于高出血风险的AIS患者。双抗：=1\*GB3①对于轻型AIS及高危TIA患者，在发病24h内启动双联抗血小板治疗[阿司匹林100mg/d，联合氯吡格雷75mg/d（首日负荷剂量为300mg）]，并持续21d，后改成单药治疗。=2\*GB3②发病在24h内、非心源性轻型AIS（NIHSS评分≤3分）或高风险（ABCD2评分≥4分）患者，有条件的医疗机构推荐进行CYP2C19基因快速检测，明确是否为CYP2C19功能缺失等位基因携带者，以决定下一步的治疗决策.如已完成CYP2C19基因检测，且为CYP2C19功能缺失等位基因携带者，推荐给予替格瑞洛联合阿司匹林治21d（替格瑞洛首日负荷剂量180mg，之后每次90mg，每日2次），此后继续使用替格瑞洛（90mg，每日2次）单药治疗，总疗程90d=3\*GB3③发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%～99%）的缺血性卒中或TIA患者，推荐给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d,此后阿司匹林或氯吡格雷单药可作为长期二级预防用药。（3）抗凝治疗：=1\*GB3①合并非瓣膜性心房颤动的缺血性卒中或TIA患者，无论是阵发性、持续性还是永久性心房颤动，均推荐口服抗凝药物以减少卒中复发。合并非瓣膜性心房颤动的缺血性卒中或TIA患者，推荐使用华法林或新型口服抗凝药抗凝治疗，预防复发性血栓栓塞事件。合并瓣膜性心房颤动患者（即中重度二尖瓣狭窄或机械心脏瓣膜病合并心房颤动）的缺血性卒中或TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗来降低卒中风险，华法林的目标剂量是维持INR在2.0～3.0。=2\*GB3②应根据缺血的严重程度和出血转化的风险，选择启动抗凝治疗的时机。脑梗死出血转化高风险的患者，可以推迟到发病14d后启动抗凝治疗；出血转化低风险的患者可考虑发病后2～14d内启动抗凝治疗来降低卒中复发风险；TIA患者可及时启动抗凝治疗以降低卒中风险。若不能接受抗凝治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗。也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗，注意出血风险。=3\*GB3③合并非瓣膜性心房颤动的缺血性卒中或TIA患者，如果存在终身抗凝治疗禁忌证，但能耐受抗凝45d，可以考虑进行左心耳封堵术，减少卒中复发和出血的风险。=4\*GB3④合并主动脉瓣或非风湿性二尖瓣病变（如二尖瓣环钙化或二尖瓣脱垂）的缺血性卒中或TIA患者，如果没有心房颤动或其他抗凝指征，推荐抗血小板治疗降低卒中复发风险。对于有卒中或TIA病史的机械瓣膜患者，不推荐使用达比加群酯抗凝。=5\*GB3⑤对于植入生物瓣膜的缺血性卒中或TIA患者，没有心房颤动及其他抗凝指征，瓣膜置换术后推荐华法林抗凝3～6个月，然后长期使用阿司匹林抗血小板治疗。（4）扩容治疗：对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容。对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。（5）其他改善脑血循环药物：1）丁基苯酞。2）人尿激肽原酶（6）神经保护剂：依达拉奉右莰醇注射用浓溶液（7）中医中药：建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺或中成药治疗【急性期并发症的处理】1.脑水肿与颅内压增高：（1）避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等。（2）抬高患者头位可以改善脑静脉回流及颅内压升高，建议对颅内压升高患者采用头高位的方式，通常抬高床头大于30°。（3）可使用甘露醇和高张盐水静脉滴注减轻脑水肿；必要时也可用甘油果糖、呋塞米或白蛋白。使用甘露醇时应监测肾功能，使用高张盐水时应监测血浆渗透压和血钠浓度，评估患者的容量负荷、心功能不全、肝硬化等患者慎用。（4）对于恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术。对压迫脑干的大面积小脑梗死且神经功能恶化的患者可请脑外科会诊协助处理。2.梗死后出血：（1）症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物；对于口服抗凝药物相关性脑出血，静脉应用维生素K、新鲜冰冻血浆和/或凝血酶原复合物；对于溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小板。（2）何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者，可于症状性出血转化病情稳定后10d-数周后开始抗栓治疗，应权衡利弊。3.癫痫：不推荐预防性应用抗癫痫药物。孤立发作1次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物。脑卒中后2～3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗，即进行长期药物治疗。脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理。对于缺血性卒中后癫痫的患者，使用拉莫三嗪或左乙拉西坦单药治疗可能优于卡马西平或丙戊酸钠的单药治疗。4.吞咽困难：建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估。吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食，吞咽困难长期不能恢复者可行PEC进食。5.应激性溃疡：禁食水，应用质子泵抑制剂。6.肺炎：早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎.疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素。7.排尿障碍与尿路感染：尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶；尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿；有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素。8.深静脉血栓形成和肺栓塞（1）鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液。（2）对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素皮下注射，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗。（3）可联合加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）和药物预防DVT，不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞。9.癫痫持续状态：（1）保持呼吸道通畅，吸氧，取平卧位，头偏向一侧，立即吸痰、清除口鼻分泌物，必要时使用口咽通气管或行气管插管；备气管切开包、呼吸机于床旁，做好随时行气管切开和呼吸机辅助呼吸的准备。（2）迅速建立静脉通道，尽快控制发作。遵医嘱用药，微量泵入地西泮、丙戊酸钠等抗癫痫药物。（3）持续心电监护，密切观察患者生命体征、意识、瞳孔、肢体活动度的变化，注意有无窒息、尿失禁等。10.脑疝处理：（1）建立静脉通路，遵医嘱立即快速滴注20%甘露醇125～250ml，严重时同时静脉推注呋塞米20～40mg，以脱水、利尿.（2）保持呼吸道通畅，迅速给予氧气吸入，置患者侧卧位或仰卧位，头偏向一侧，床头抬高15°～30°，防止坠床（3）持续心电监护，严密观察病人的生命体征、瞳孔、意识、血氧饱和度、肢体活动度和液体出入量（4）若病人呼吸停止、心脏停搏时，应立即行胸外心脏按压、气管插管、人工呼吸机辅助呼吸等心肺复苏措施，并遵医嘱给予呼吸兴奋剂及强心剂等药物治疗；头部放置冰袋或冰帽，进行脑复苏，防止脑水肿。11.呼吸衰竭患者处理：发现患者出现呼吸肌麻痹症状时，做好急救准备，备好气管插管或气管切开等急救器材和药品。给予心电监护，密切观察生命体征、血氧饱和度，完善血气分析。保持呼吸道通畅，置患者平卧位，头偏向一侧，取下义齿，清除口鼻分泌物，高流量吸氧，必要时使用喉罩。必要时行气管插管或气管切开术，使用呼吸机辅助呼吸。迅速建立静脉通道，维持呼吸、循环功能。附表：<3小时静脉溶栓适应症1、有神经功能缺损症状2、症状出现＜3小时3、年龄≥18岁4、患者或家属签署知情同意书<3小时静脉溶栓禁忌症•颅内出血（包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等）•既往有颅内出血•近3个月有严重头颅外伤或卒中史•颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤•近期（3个月）有颅内或椎管内手术•近2周有大型外科手术•近3周内有胃肠或泌尿系统出血•活动性内脏出血•主动脉弓夹层•近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺•血压升高：收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg•急性出血倾向，包括血小板计数低于100×10ˆ9/L或其他情况•24小时内接受过肝素治疗•口服抗凝剂者INR＞1.7或PT＞15s•48小时内使用凝