脊髓损伤康复诊疗规范

脊髓损伤康复诊疗规范一、临床表现与评定1.症状与体征（1）运动障碍：表现为肌力、肌张力、反射的改变。肌力改变主要表现脊髓损伤平面以下肌力减退或消失，造成运动功能障碍；肌张力改变主要表现脊髓损伤平面以下肌张力的增强或降低，影响运动功能；反射功能的改变主要表现脊髓损伤平面以下反射消失、减弱或亢进，出现病理反射。（2）感觉障碍：表现为脊髓损伤平面以下感觉（痛温觉、触压觉及本体觉）的减退、消失或异常。（3）括约肌功能障碍：表现为膀胱括约肌和肛门括约肌功能障碍，出现尿潴留、尿失禁和排便障碍。（4）自主神经功能障碍：表现为排汗功能和血管运动功能障碍，出现高热、心动过缓、直立性低血压、皮肤脱屑及水肿、指甲松脆和角化过度等。（5）并发症：脊髓损伤后常见并发症包括呼吸系统感染、泌尿系统感染、压疮、深静脉血栓形成、异位骨化、骨质疏松、关节挛缩等。2.康复评定（1）脊柱损伤的评定主要根据外伤后及手术后的脊柱X线、CT、MRI表现判断脊柱损伤节段、损伤程度以及手术后脊柱的稳定性。推荐利用MRI进行早期损伤预后的评估。（2）脊髓损伤神经功能的评定（包括感觉、运动、脊髓损伤平面、损伤程度、确定ASIA分级）脊髓损伤神经功能的评定目前采用脊髓损伤神经学分类国际标准2019版。（3）ADL评定目前常用且推荐功能独立量表（FIM），其次推荐脊髓独立性评价（SCIM）和脊髓损伤能力标尺（SCAR）。（4）肌张力、躯干肌力的评定采用改良的Ashworth量表评定。躯干肌力可考虑肌肉表面电刺激。（5）关节活动度评定测量患肢的主动与被动关节活动度，了解有无关节挛缩。（6）疼痛的评定部分患者存在脊髓损伤后遗神经痛。采用视觉模拟评分法用来测定疼痛强度。（7）泌尿系功能评估患者排尿方式、残余尿、肾功能、尿常规、泌尿系彩超检查，简易膀胱容量测定、膀胱扫描、推荐尿流动力学评估排尿功能。肠道功能对患者肠道功能的改变进行记录，如排便习惯、肠蠕动频率、便失禁的特征和频率、分辨粘稠度、药物使用、饮食、液体出入量和既往史等。平衡功能推荐坐位平衡测试（SBM）评估患者坐位平衡功能。神经电生理评定：双下肢运动诱发电位、感觉诱发电位、肌电图、外周神经传导速度测定等电生理指标评估患者中枢感觉、运动传导通路保留情况及周围神经受损范围程度。心理障碍评定：采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）及汉密尔顿抑郁量表（HAMD）。心肺功能评定：评估患者心肺功能。二、辅助检查1.影像学检查脊柱X线、CT三维重建或MRI检查，了解脊柱序列、内固定情况，脊柱稳定性。2.骨密度检查。3.尿流动力学检查/简易膀胱容量测定。4.泌尿系彩超、下肢深静脉彩超。5.血常规（CRP）、尿常规、生化全项、D-二聚体、尿培养检查、感染四项、血型鉴定，凝血功能、甲状腺功能、心电图等。6.神经电生理检查。三、诊断标准1.有明确外伤史、手术史；2.存在损伤水平以下运动、感觉、自主神经功能的障碍表现；3.脊髓损伤神经功能的评定确定脊髓损伤水平与损伤程度；4.脊柱、脊髓影像学检查显示脊柱骨折、内固定情况。四、康复治疗（一）脊髓损伤的康复目标对于完全性脊髓损伤，脊髓损伤水平确定后康复目标基本确定；对于不完全损伤来说，则需根据残存肌力功能修正上述康复目标。完全性脊髓损伤的水平和康复基本目标脊髓平面康复目标C4用口棍或气控开关控制环境控制系统（ECU），用颏控或气控开关控制电动轮椅。C5用辅助工具自己进食；利用手摇杆控制电动轮椅；在他人帮助下完成从床到椅等的转移。C6自己穿衣；利用加大摩擦力的手轮圈，用手驱动轮椅；独立进行某些转移动作。C7~T2独立自由地使用轮椅；独立进行各种转移；独立进行大小便的处理。T3~T12除C7~T2功能外，借助支具和拐杖进行站立和治疗性步行。L1~2除T3~T12功能外，借助支具和拐杖进行家庭功能性步行。L3~5除L1~2功能外，借助支具和手杖进行社区性功能性步行。药物治疗可应用必要的营养神经药物促进脊髓损伤恢复。（三）急性期的康复1．保持正确体位：同脑卒中良肢位摆放。体位变换:每两小时翻身一次，以防止压疮形成。2．关节被动运动：1～2次/天，每一关节在各轴向活动20次，以防止关节挛缩和畸形的发生。3．坐起训练：对脊髓损伤后脊柱稳定性良好者应早期（伤后/术后1周左右）开始坐位训练，每日2次，每次30～120分钟。开始时将床头抬高或摇起30°，如无不良反应，则每天将床头上升15°，一直到90°。4．站立训练：早期应用起立床，角度从倾斜30°开始渐增，直到达到90°，训练时应保持脊柱的稳定性。5．呼吸及排痰训练。6．神经源性膀胱处理：患者病情稳定，应尽快进行间歇导尿，最初采用间歇导尿的目的是降低感染、膀胱输尿管返流、肾积水和尿路结石的发生率，维持膀胱规律性充盈和排空，保护膀胱血供和功能。间歇导尿前应进行尿常规、肾功能、尿流动力学、泌尿系彩超检查，在无感染、无肾积水、24小时尿量在2000ml以内方可进行。开始时每4-6小时导尿一次，可以根据导出尿量进行适当的增减，每次导出尿量最好不要超过400-500ml。导尿前行膀胱扫描评估残余尿量。膀胱逼尿肌过度活动致尿失禁明显者可应用抑制逼尿肌收缩药物，如：酒石酸托特罗定2mg日两次。膀胱颈、尿道内括约肌造成膀胱出口梗阻者可适当应用坦络新0.2mg日一次。尿道外括约肌痉挛者可适当应用巴氯氛口服。逼尿肌或尿道括约肌痉挛严重者可应用A型肉毒毒素注射治疗。存在膀胱逼尿肌过度活动的患者禁用辅助排尿技术。7.神经源性直肠处理：注意饮食饮水管理，适当摄取纤维饮食。高纤维膳食可延长结肠运转时间，不推荐。栓剂、灌肠、手法按摩均作为强推荐方法。若效果不佳，可考虑药物或者外科干预。（四）恢复期的康复患者骨折部位稳定、神经损害或压迫症状稳定、呼吸平稳后即可进入恢复期治疗。1.肢体功能训练：关节被动运动、体位变换、呼吸及排痰训练、肌力训练、牵伸训练、垫上训练、坐位训练、转移训练、步行训练、轮椅训练、日常生活活动能力的训练。2．脊髓损伤康复应用的辅助器械①上肢支具及自助具：自助具能改善功能，增加生活独立性。支具主要有稳定与支持功能，保护和矫正畸形及助动功能。②下肢支具：又称为截瘫矫形器，是用于辅助截瘫患者站立及行走的支具。3.心理治疗应用专业量表进行筛查，如HAMA、HAMD，对存在焦虑、抑郁等心理问题的患者给予心理疏导、必要时给予抗焦虑、抑郁药物治疗，如三环类抗抑郁药等。（四）物理因子治疗1.气压治疗：用于无明显痉挛的瘫痪肢体，预防静脉血栓形成。日1-2次。2.电刺激治疗（电脑中频电、感应电、神经损伤治疗）：用于瘫痪肌群电刺激，20分钟，日1-2次。3.抗痉挛治疗：用于肌张力明显增高肌群降低肌张力，20分钟，日1-2次。4.蜡疗：用于疼痛、痉挛的肢体，20分钟，日1次。5.肌电生物反馈治疗：用于肌力1-3级的肌群增强肌力训练，20分钟，日1-2次。6.磁疗：用于疼痛、痉挛的肢体，20分钟，日1次。7.重复经颅磁刺激:可用于病理性神经疼痛、神经源性膀胱的综合治疗中，可尝试治疗痉挛及提高患者运动功能。8.减重步行训练：作为SCI后的一种治疗干预措施，是改善运动结局的有效康复策略。9.针灸治疗（五）并发症的处理1．呼吸系统感染：及时清除气道内分泌物，加强翻身、拍背，鼓励患者进行咳嗽训练和体位排痰。无力将痰咳出者，应对气道内分泌物雾化或吸引，必要时行气管切开。呼吸系统并发症的康复主要是进行呼吸功能训练。并发严重呼吸道感染者及时请呼吸内科会诊，应用敏感抗菌素治疗。2．下肢深静脉血栓：康复前需常规进行下肢深静脉彩超检查，早期诊断，积极治疗，必要时请血管疝外科会诊，行下腔静脉滤网植入术。给予患肢抬高制动，避免揉捏，应用抗凝剂：低分子肝素、华法林、利伐沙班，向患者家属交代出血风险。3．压疮：定时翻身，尽可能减少或避免皮肤摩擦或长时间受压，可应用预防性敷料。卧位时2h翻身1次，坐位时1h变换姿势，或15min改变重力支撑点。避免使用圆形气垫圈。若出现压疮，动态评估创面情况，做好健康教育，必要时清创治疗。4．异位骨化：应用消炎止痛药物、冷敷；若骨化限制关节活动则需手术。5．自主神经反射亢进：立即抬高床头或采用坐位以减少颅内压力，监测血压、脉搏；并检查和排除一切可能的诱因，如直肠膀胱充盈、插尿管、压疮、感染、膀胱结石、趾嵌甲、矫形器或衣物过紧等；应用短效降压药硝苯地平10mg含服。6.神经病理性疼痛：药物治疗（如使用三环类抗抑郁药、抗惊厥药物和/或阿片类药物）、经颅磁刺激、针灸、按摩。7.轻度焦虑与抑郁：针对患者的焦虑与抑郁状态，可考虑使用奥氮平、劳拉西泮等精神类药物。五、康复教育1．饮食调节：注意饮食调节，制订合理膳食计划，保证维生素、纤维素、钙及各种营养物质的合理摄入。2．自我护理：①教会患者和家属在住院期间完成“替代护理”到自我护理的过渡。重点是教育患