膀胱癌诊疗规范（2023版）

膀胱癌诊疗规范（2023版）一、临床表现1.间歇性无痛肉眼血尿，偶伴膀胱刺激症状(尿频、尿急、尿痛)2.肿瘤导致输尿管梗阻时腰部疼痛，膀胱出口梗阻致尿潴留，可触及盆腔包块。晚期表现为体重减轻、肾功能不全、腹痛或骨痛等。二、术前检查 1.实验室：血尿便常规、肝功能、肾功能、离子3、血糖、血脂、心肌酶、凝血七项、术前四项、血型鉴定、尿培养及鉴定、尿脱落细胞学检查、D-二聚体、脑钠肽、血气分析（≥60岁）。2.影像学：腹部彩超（肝脏、肾脏、输尿管、膀胱、前列腺、盆腔及腹膜后淋巴结）、肺部CT、ECG、经直肠膀胱彩超、膀胱CT（平扫+增强）、膀胱镜、双下肢静脉多普勒超声。3.备选：心脏彩超、动态心电图、泌尿系CTU、腹部MRI、肺功能、颈部血管超声、颅内多普勒血流图、肿瘤基因检测。4.入院评估：VTE、营养风险筛查与评测。三、诊断：临床表现+膀胱镜等影像学检查四、鉴别诊断：1.脐尿管癌2.前列腺等盆腔脏器肿瘤侵犯膀胱3.腺性膀胱炎五、非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC：Tis、Ta、T1N0M0)治疗NMIBC患者危险度分组低危NMIBC中危NMIBC高危NMIBC极高危NMIBC原发、单发、TaG1（低级别尿路上皮癌、PUNLMP）、直径≤3cm无Tis（必须同时具备上述条件）所有不包括在低危和高危分类中的NMIBC患者符合任何1项：G3（或高级别尿路上皮癌）、T1期肿瘤、Tis；同时满足：多发、复发和直径＞3cm的TaG1G2（或低级别尿路上皮癌）符合任何1项：T1G3（高级别尿路上皮癌）伴发膀胱Tis多发、大的、复发的T1G3（高级别尿路上皮癌）；T1G3（高级别尿路上皮癌）并发前列腺部尿道Tis或受侵犯；尿路上皮癌伴不良组织病理亚型；卡介苗膀胱灌注治疗失败的NMIBC；淋巴血管侵犯1.首选标准治疗：经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBt）。术后即刻膀胱灌注化疗、早期诱导灌注，每周1次，共8周；维持膀胱灌注每月1次，维持10个月。术后每3个月行膀胱镜检查1次，维持1–2年，以后每半年1次。术后5年内复发率为24%–84%。2.根治性膀胱切除术：高危NMIBC亚组或极高危患者，若存在以下高危情况：多发及反复复发高级别肿瘤、高级别T1期肿瘤；高级别肿瘤合伴原位癌、淋巴血管浸润、微乳头肿瘤或BCG灌注失败的患者，推荐行根治性膀胱切除术。3.手术禁忌症：①心、肺、肝、脑、肾及循环系统等重要器官严重疾病，不能耐受麻醉和手术者。②有严重出血性疾病。③严重尿道狭窄，无法置入电切镜鞘。④髋关节强直，不能采取膀胱截石位者。⑤下肢深静脉血栓形成。3.手术并发症：①膀胱穿孔②术后出血③尿道狭窄六、肌层浸润性膀胱癌（T2-T4aN0M0）治疗㈠根治性膀胱切除术1.手术适应症：①T2～T4aN0～NxM0肌层浸润性膀胱癌②复发或多发的非肌层浸润性膀胱癌（T1G3）③BCG治疗无效的肿瘤④术后反复复发的非肌层浸润性膀胱癌⑤膀胱腺癌、鳞癌⑥TURBt和膀胱灌注治疗无法控制的广泛乳头状肿瘤。⑦伴发原位癌（Tis）的T1G3肿瘤。⑧尿路上皮癌伴不良组织学亚型。2.手术禁忌症：①已有远处转移的膀胱癌②有严重出血倾向者③有严重合并症（心、肺、肝、脑、肾等疾病）及体质虚弱不能耐受手术者。④下肢深静脉血栓形成。3.手术并发症：①心血管并发症②败血症③肺栓塞④肝肾功能衰竭⑤大出血⑥直肠损伤⑦闭孔神经损伤。4.手术范围：膀胱及周围脂肪组织、输尿管远端，同时行盆腔淋巴结清扫术。男性应包括前列腺、精囊，女性应包括子宫、部分阴道前壁、附件的切除。㈡膀胱部分切除术1.手术适应症（身体条件不能耐受根治性膀胱切除术或不愿接受根治性膀胱切除术者）：①膀胱憩室内肿瘤②脐尿管癌③位于膀胱顶部的单发肌层浸润性膀胱肿瘤④远离膀胱颈部及三角区并有足够手术切缘的肿瘤（其他部位的膀胱壁无原位癌）的患者。⑤输尿管开口周围或肿瘤位于经尿道手术操作盲区的患者及有严重尿道狭窄和无法承受截石位的患者。2.手术禁忌症：①已有远处转移的膀胱癌②有严重出血倾向者③心、肺、肝、脑、肾等有严重疾病及体质虚弱不能耐受手术者。④下肢深静脉血栓形成。3.手术并发症：①漏尿②术后出血③膀胱前间隙感染④切口感染㈢根治性膀胱切除术后尿流改道1.原位新膀胱术1.1手术适应症：①尿道完整和外括约肌功能良好②术中尿道切缘阴性③肾脏功能良好④肠道无明显病变1.2手术禁忌症：①高剂量术前放疗②复杂的尿道狭窄③生活不能自理患者④肿瘤侵犯膀胱颈及尿道1.3手术并发症：①尿失禁②排尿困难③长期导尿或间歇性自我导尿④输尿管肠道吻合口狭窄⑤尿道肿瘤复发2.输尿管皮肤造口术2.1手术适应症：①预期寿命短②有远处转移③姑息性膀胱切除④肠道疾患无法利用肠管进行尿流改道⑤全身状态不能耐受手术者。2.2手术并发症：①输尿管皮肤造口末端坏死、狭窄②逆行泌尿系感染③尿瘘㈣新辅助治疗cT2~4aN0M0期MIBC患者，推荐可耐受顺铂的新辅助化疗联合根治性膀胱切除术。1.新辅助化疗2.术后辅助化疗七、术后1.术后当日及术后3日，每日检查血常规、血生化。2.术后根据病情进行床旁彩超检查或CT检查。3.术后24h再次VTE风险评估。4.术后2周拔除尿管。2017年AJCC膀胱癌TNM分期T(原发肿瘤)Tx原发肿瘤无法评估T0无原发肿瘤证据Ta非浸润性乳头状癌Tis原位癌T1肿瘤侵及上皮下结缔组织T2肿瘤侵犯肌层T2a肿瘤侵及浅肌层（内侧1/2）T2b肿瘤侵及深肌层（外侧1/2）T3肿瘤侵及膀胱周围组织T3a显微镜下可见肿瘤侵及膀胱周围组织T3b肉眼可见肿瘤侵及膀胱周围组织（膀胱外肿块）T4肿瘤侵及以下任何一器官或组织：前列腺、精囊、子宫、阴道、盆壁、腹壁T4a肿瘤侵及前列腺、精囊、子宫或阴道T4b肿瘤侵犯盆壁或腹壁N(区域性淋巴结)Nx区域淋巴结无法评估N0无区域淋巴结转移N1真骨盆腔单个淋巴结转移（闭孔、髂内、髂外及骶前淋巴结）N2真