第八章 患者的清洁护理

第八章病人的清洁护理口腔护理皮肤护理头发护理压疮护理晨晚间护理一、口腔护理评估01目录/Contents一般口腔护理02特殊口腔护理03评估01评估口腔中存在着许多的微生物，正常时为什么不发生感染？思考？评估正常情况下：

日常活动的清除作用

吐痰、漱口、刷牙将微生物排出体外

咽唾液、进食、饮水将微生物带入胃内机体的防御机制

唾液中的溶菌酶杀菌作用

胃液中的盐酸 评估

病人的身心状态、心理接受程度及合作程度

自理能力完全替代协助护理

病人的口腔情况口唇口腔黏膜牙齿及义齿牙龈舌、舌苔腭部、悬雍垂、扁桃体气味昏迷糖尿病酮症酸中毒——烂苹果气味尿毒症酸中毒——氨臭味有机磷类农药中毒——大蒜样气味肝昏迷前兆——肝臭味评估口腔护理评估表一般口腔护理02一般口腔护理（一）口腔卫生指导1.刷牙用具的选择口腔卫生指导

一般口腔护理

（一）口腔卫生指导2.正确刷牙方法口腔卫生指导（二）义齿的清洁护理

特殊口腔护理03特殊口腔护理

适应范围高热、昏迷、危重、禁食、鼻饲口腔疾病术后、生活不能自理特殊口腔护理目的①保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染。②去除口臭、牙垢，增进食欲，保证病人舒适和口腔正常功能。③观察口腔粘膜、舌苔及特殊气味的改变，提供病情变化的信息。特殊口腔护理操作程序评估1计划2实施3评价4特殊口腔护理

评估特殊口腔护理计划1.护士准备2.病人准备

3.环境准备衣帽整洁，洗手、戴口罩了解操作的目的、方法及配合要点,愿意合作环境安静、整洁、安全、舒适，光线充足，便于操作。4.用物准备一次性口护包（内盛含有漱口溶液的棉球不少于17只、弯血管钳、镊子、压舌板、治疗巾、弯盘、吸水管）；手电筒、棉签，杯子（内盛漱口液）必要时备张口器。

特殊口腔护理4.用物准备（1）A：评估治疗盘

B：操作治疗盘（2）漱口溶液（3）外用药:按需准备。如液状石蜡、唇膏、相关药物等。压舌板、治疗巾、弯盘、棉签、杯子（内盛温开水）必要时备张口器。

特殊口腔护理特殊口腔护理思考：请根据病情写出合适的漱口液?1、口腔内有真菌感染（）2、厌氧菌感染（）3、口腔感染有溃烂、坏死（）4、铜绿假单胞菌感染（）5、清洁口腔、预防感染（）1%-4%碳酸氢钠甲硝唑溶液1%-3%过氧化氢0.1%醋酸0.9%氯化钠特殊口腔护理实施

特殊口腔护理评价特殊口腔护理注意事项1.操擦洗时动作轻柔，防止碰伤黏膜及牙龈（防戳伤）2.昏迷病人：

禁忌漱口，棉球不宜过湿

操作前后清点棉球个数、血管钳应夹紧棉球、每次一个

需用张口器应从臼齿放入、牙关紧闭者不可使用暴力使其张口、擦洗时动作应轻柔

3.长期使用抗生素的患者，注意口腔有无真菌感染。4.义齿取下后存放于冷开水中，不可放入热水或乙醇中，以防老化。传染病人的用物按消毒隔离原则处理.（防呛咳）（防遗留口腔）（防损伤）口腔护理思考为昏迷患者进行口腔护理时，应特别注意A．动作轻柔B．禁忌漱口C．取下义齿D．头偏向一侧E．棉球不可过湿为昏迷病人进行口腔护理时开口器时应从A．门齿处放入B．尖齿处放入C．臼齿处放入D．双腭处放入E．脸颊处放入BC口腔护理

为昏迷患者进行口腔护理时，不需准备的用物是()A.手电筒B．血管钳C．开口器D．棉球E．吸水管E思考口腔护理

患儿，男，6个月，因间歇发热，咳嗽半个月，拟诊“支气管炎”，给予口服“头孢拉定”治疗，近2天发现口腔有白色点片状乳凝乳块样物，不易拭去。护士在为患儿进行口腔护理时，宜选择的溶液是()A.来苏水B．生理盐水C．0.1%利凡诺D．2%碳酸氢钠E．3%过氧化氢D思考口腔护理患者男，89岁。因腹部隐痛来院就诊，门诊以腹痛待查收入院。患者身高160cm，体重40kg，意识清楚，生活基本不能自理。护士在晨间为其进行口腔护理时发现患者口腔粘膜充血糜烂，舌苔增厚，有假膜。此时护士应A.要求患者每次饭后均要刷牙龈B.要求家属加强照护，注意口腔清洁C.允许患者在不适时，自行清除假膜D.提供0.9%生理盐水漱口E.提供3%碳酸氧钠溶液漱口

E思考口腔护理

口腔护理时开口器应从（）A．门齿放入B．舌下放入C．尖牙处放入D．臼齿处放入E．侧切牙处放入该患者有活动义齿，正确的处理方法是清洗后（）A．放入冷水中B．放入热水中C．放入乙醇中D．放入碘伏中E．放入过氧乙酸中特殊口腔护理的适应证不包括()A、禁食B、高热C、鼻饲D、昏迷E、腹泻DAE思考口腔护理患者女，36岁。以重型再生障碍性贫血入院，查体:四肢皮肤散在瘀斑，

口腔多处溃疡，最大约1.0cm×1.5cm,触痛，牙龈渗血；咽部轻度充血。针对目前情况，预防口腔感感染的护理措施是（）Ａ.住单人暗间Ｂ.嘱咐患者戴口罩Ｃ.根据PH值选择消毒漱口液，每日3次Ｄ.每日刷牙3次以上Ｅ.暂时不要外出活动C思考口腔护理某患者使用抗生素数周，近日发现口腔黏膜有乳白色分泌物，为其做口腔护理时应选择的漱口液是A．2％硼酸B．0．02％呋喃西林C．4％碳酸氢钠D．2％过氧化氢E．0．1％醋酸患者，男性，65岁，因慢性支气管炎入院。细菌培养显示铜绿假单胞菌感染。护士为患者做口腔护理时应选用的漱口液是A．生理盐水B．硼酸溶液C．呋喃西林溶液D．1％～4％碳酸氢钠溶液E．0．1％醋酸溶液裂CE思考口腔护理不是特殊口腔护理的适用对象的是A．昏迷患者B．禁食患者C．高热患者D．鼻饲患者E．产妇E思考二、头发护理头发护理的内容床上梳发、洗发灭头虱、虮法去除头皮屑、污垢及脱落的头发，使病人的头皮、头发清洁，预防头虱及头皮感染。按摩头皮，刺激头部血液循环，促进头发的生长和代谢。使病人感到清洁，舒适和美观。增进护患交流，建立良好的护患关系。目的了解患者身体状况，头发长短，清洁度，有无打结、变脆、脱落，头皮有无皮疹、感染、损伤，有无虱、虮寄生。了解患者自理能力和心理状况。评估1.护士准备2.病人准备

3.环境准备衣帽整洁，洗手、戴口罩了解操作的目的、方法及配合要点,愿意合作环境安静、整洁、安全、舒适，光线充足，便于操作。计划准备方法治疗巾、梳子（可由病人自备）、30%乙醇、纸袋（放脱落头发）

核对解释垫巾取位分股梳发打结处理梳理发型整理归位一、床上梳头思考？1、打结的头发如何处理？2、梳下的头发及头皮如何处理？3、请问梳发时应从——4、操作要点：30%乙醇湿润用纸包好焚烧发梢→发根调节室温在24℃，水温维持在40℃～45℃。注意观察病情，如有异常，立即停止。身体极度虚弱者禁止洗头。床上梳头时，如头发打结，用30%乙醇湿润后梳顺。清洁头发，减少感染机会。按摩头皮，促进头部血液循环及头发的生长代谢。促进病人清洁、舒适、美观，增进身心健康，建立良好的护患关系。二、床上洗发目的脸盆、搪瓷杯2个，大、中、小毛巾各1条，橡皮单，纱布，棉球2个，洗发膏或肥皂，梳子，内盛热水（40－45℃）的水桶，污水桶；马蹄形垫子，吹风机等；如用洗头车洗头时，应安装好各部件备用。

准备

考点床上洗发1、有哪几种洗发方法？马蹄形垫法扣杯法洗头车法2、如何防止洗头发的水流入眼、耳眼盖纱布，耳塞棉球3、洗发时枕头放在何位置？马蹄形垫法、扣杯法放于肩下4、扣杯法利用何原理将污水排入污桶中？

虹吸原理5、洗发时应注意的是？①防止水流入眼睛及耳内②洗发后及时擦干或吹干头发③病情变化调节室温在24℃，水温维持在40℃～45℃。注意观察病情，如有异常，立即停止。身体极度虚弱者禁止洗头。床上梳头时，如头发打结，用30%乙醇湿润后梳顺。要点床上洗头百部酊：30g百部+50%乙醇100ml+乙酸1ml，加盖浸泡48h。方法：纱布蘸百部酊分层擦拭头发，戴浴帽24h，脱落的头发用纸包裹焚烧。考点灭头虱药物三、头虱、虮灭除法（一）灭虱含酸百部药液：

1、百部酊

2、30%含酸百部煎剂

30g+水500ml煮30min两次+乙酸1ml

考点

（二）浸湿揉搓头发的时间

10min

（三）包头的时间

24h

（四）灭虱后有活虱

重新用药

患者女，65岁。因脑出血致右侧肢体体瘫痪。护士为其梳发，错误的操作是（）A．协助患者抬头，将治疗巾铡于枕头上B．将头发从中间分为两股，分股梳理C．梳发时由发根梳向发梢D．脱落的头发置于纸袋中E．打结的头发用甘油湿润后慢慢梳理C三、皮肤护理皮肤卫生指导01目录/Contents淋浴和盆浴02床上擦浴与背部按摩03皮肤卫生指导01皮肤卫生指导1、去除污垢，保持皮肤清洁，使人感到舒适。2、促进血液循环，增强皮肤排泄功能，预防皮肤感染和压疮等并发症的发生。3、使紧张肌肉得以放松，并增强皮肤对外界刺激的敏感性。4、观察和了解病人的情况，满足病人身心需要，建立良好的护患关系。目

的皮肤卫生指导意识状态患者的意识状态，是否瘫痪或软弱无力关节活动自理能力清洁习惯健康知识有无关节活动受限需要完全协助，还是部分协助清洁习惯及对清洁品的选择患者对保持皮肤清洁、健康的相关知识的了解程度及需求评估皮肤卫生指导皮肤卫生清洁的指导清洁用品使用的指导油脂积聚会刺激皮肤，阻塞毛孔或在油性皮肤上形成污垢，因此护理人员应指导患者经常沐浴一般全身状况良好者，可行淋浴或盆浴。妊娠7个月以上的孕妇禁用盆浴传染病患者应根据病情、病种按隔离原则进行沐浴对于活动受限的患者可采用床上擦浴。沐浴时护士应根据患者皮肤的状况如干燥、油性、完整性、个人喜好及清洁用品使用的目的和效果来选择清洁与保护皮肤的用品淋浴和盆浴02淋浴和盆浴（二）淋浴与盆浴——评估颜色与温度感觉与弹性完整性与清洁度皮肤有无苍白.发绀.发红.黄疸.色素沉着;皮温高低皮肤有无感觉障碍或过敏;皮肤弹性情况皮肤有无破损、皮疹、水泡、硬结和斑点;皮肤湿润度；污垢及气味淋浴和盆浴（二）淋浴和盆浴——计划护士准备衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。病人准备了解沐浴的目的、方法、注意事项及配合要点。用物准备脸盆、毛巾、浴巾、浴皂、洗发液、清洁衣裤、拖鞋。环境准备病室安静、整洁、温湿度适宜。

室温水温：调节浴室温度24℃±2℃，水温40～45℃为宜。浴室内有信号铃、扶手、浴盆及地面有防滑设施。淋浴和盆浴（二）淋浴与盆浴——实施观察反应评估准备进行沐浴整理用物

盆浴,先调好水温40～45℃,浸泡时间不超过20分钟如遇意外,应迅速救治和护理淋浴和盆浴调节室温在24℃，水温维持在40℃～45℃。须在进食1h后沐浴，以免影响消化。妊娠7个月以上的孕妇禁止盆浴。盆浴的水位不可超过心脏水平，以免引起胸闷。身体衰弱、有创伤、心梗患者不宜淋浴或盆浴考点要点淋浴和盆浴（二）淋浴和盆浴——评价病人是否感觉安全，无意外发生。病人是否感觉舒适。

床上擦浴与背部按摩03床上擦浴与背部按摩（一）床上擦浴与背部按摩的目的：保持皮肤清洁，增进健康。促进血液循环，增强排泄功能，预防并发症。促进病人身体放松，增加活动的机会。有利于病情观察和建立良好的护患关系。活动病人肢体，防止并发症。床上擦浴与背部按摩（二）床上擦浴——评估颜色与温度感觉与弹性完整性与清洁度

皮肤有无苍白.发绀.发红.黄疸.色素沉着;皮温高低皮肤有无感觉障碍或过敏;皮肤弹性情况皮肤有无破损、皮疹、水泡、硬结和斑点;皮肤湿润度；污垢及气味床上擦浴与背部按摩护士准备衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。病人准备了解床上擦浴的目的、方法、注意事项及配合要点。用物准备浴巾或浴毯1条，毛巾3条、浴皂、指甲剪、梳子，酌情备护肤用品、50%乙醇。脸盆2个、水桶2个（一桶盛50～52℃热水，并按年龄、季节和个人习惯增减水温；另一桶盛污水）、清洁衣裤。另酌情备便器、屏风和清洁被服。环境准备病室安静、整洁、温湿度适宜、关好门窗或拉上隔帘。（一）床上擦浴——计划床上擦浴与背部按摩包毛巾手法便盆（一）床上擦浴与背部按摩——实施

床上擦浴与背部按摩（一）床上擦浴——实施

整理记录

擦洗面颈

擦洗上肢核对评估准备擦洗

擦洗胸腹擦背按摩擦洗下肢擦洗会阴泡洗双脚脱衣：先脱近侧后脱对侧,如肢体有外伤,先脱健侧后脱患侧。根据需要修剪指甲、更换床单。穿衣：先对侧再近侧，先患侧后健侧。床上擦浴与背部按摩背部按摩方法：翻身观察→清洁背部→按摩背部(用50%的乙醇或润滑剂以按摩法、揉捏法、叩击法按摩.同一部位每个动作执行3～5次,时间4～6分钟)床上擦浴与背部按摩（一）床上擦浴与背部按摩——评价病人是否感觉清洁、舒适，无不良反应。病人是否获得床上擦浴的相关知识，护患关系良好。灭头虱、虮法（一）床上擦浴与背部按摩——注意事项１.不可使用破损便盆，金属便盆使用前需倒入少量热水加温。２.注意保暖。３.一般擦浴应在15～30min内完成。４.注意观察病情变化，如有异常立即停止（背部手术或肋骨骨折病人禁止背部按摩）。５.有爱伤观念。６.根据水温和擦洗部位，及时换盆、换水、换毛巾。床上擦浴调节室温在24℃～26℃，水温维持在50℃～52℃。脱衣：先脱近侧，后脱对侧，如有外伤，先脱健肢后脱患肢。穿衣：先穿对侧，后穿近侧，如有外伤，先穿患肢后穿健肢。考点要点四、压疮护理案例分析

王老太，76岁，因脑中风长期卧床，骶尾部皮肤呈紫红色，触之局部有硬结，并在表面有数个大小不等的水疱。请思考：1.王老太发生了什么？2.属于压疮的那一期？（一）压疮的概念

由于局部组织长期受压、血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死，目前多称压力性溃疡。护理诊断：皮肤完整性受损考点（一）压疮发生的原因

考点1、力学因素（1）垂直压力：持续性垂直压力是引起压疮的最主要原因。

当压力超过毛细血管压，持续超过2小时，即可引起压疮。（2）摩擦力（不正确翻身）（3）剪切力（半坐卧位）

★易发人群

•长期卧床病人（如昏迷、瘫痪者、其他大手术后不能翻身或翻身较少者）

•久坐轮椅者（同样情况下：身体肥胖和消瘦者、老年人、疼痛者、用镇静剂者更易发）

（一）压疮发生的原因

考点1、力学因素（1）垂直压力：持续性垂直压力是引起压疮的最主要原因。

当压力超过毛细血管压，持续超过2小时，即可引起压疮。（2）摩擦力（不正确翻身）（3）剪切力（半坐卧位）

★发生原因衣服不平整、床单皱褶、渣屑；翻身时有拖、拉、推动作；使用边缘不平的便盆等。•损害皮肤角质层，皮肤破损后，减弱了皮肤耐受压迫和摩擦的作用

（一）压疮发生的原因

考点1、力学因素（1）垂直压力：持续性垂直压力是引起压疮的最主要原因。

当压力超过毛细血管压，持续超过2小时，即可引起压疮。（2）摩擦力（不正确翻身）（3）剪切力（半坐卧位）

★发生原因半坐卧位不当，引起身体下滑,两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。

（一）压疮发生的原因

考点2、潮湿对皮肤的刺激：汗液、尿液、大便刺激，使皮肤角质层软化，使皮肤失去正常的保护作用。3、固定不当：使用石膏绷带、夹板、牵引或其他矫形器械，松紧不适宜，衬垫不当等。4、营养不良：长期发热、恶性肿瘤恶病质

（一）压疮发生的原因

考点2、潮湿对皮肤的刺激：汗液、尿液、大便刺激，使皮肤角质层软化，使皮肤失去正常的保护作用。3、固定不当：使用石膏绷带、夹板、牵引或其他矫形器械，松紧不适宜，衬垫不当等。4、营养不良：长期发热、恶性肿瘤恶病质

（三）压疮的分期

1期2期3期4期压疮的分期

淤血红润期

炎性浸润期

浅度溃疡期

坏死溃疡期5考点★红肿热触痛麻木★解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常★可逆★硬结紫红色痛感

★水泡形成★无感染★水泡破溃

★浅层组织感染、坏死★溃疡形成,脓液覆盖★坏死组织发黑臭味脓多

★深度：深达真皮下层肌肉层骨骼★严重：脓毒败血症危及生命（四）压疮的好发部位

仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟侧卧位：耳部、肩峰、肘部、肋骨、髋部、膝关节的内、外侧及内外踝俯卧位：耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂前上嵴、膝部、脚趾坐位：肩胛部、肘部、坐骨结节、足跟部

压疮好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处。最好发于骶尾部。考点（五）压疮的危险因素和高危人群的评估

轻度危险（15-16分）中度危险（13-14分）重度危险（≦12分）（六）预防

勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理、勤交班★定时翻身，减少组织压力：是预防压疮最有效措施。一般q2h翻身1次，必要时q1h1次★使用保护具：保护骨隆突处。常用器具：软枕、海绵垫、气垫褥、水褥、羊皮垫、支被架★正确使用石膏、绷带、夹板、牵引器固定★保持患者皮肤清洁干燥。★保持床单位、衣服清洁干燥平整，无皱褶、无渣屑。★增进局部血液循环：定时用50%乙醇按摩背部及身体受压部位。(注意：对已出现的压疮部位的皮肤组织不可按摩，以免造成深部组织损伤。)

（七）治疗与护理

考点（1）瘀血红润期

护理原则：解除压迫，去除危险因素，加强预防措施，避免压疮继续发展。（2）炎性浸润期护理原则：保护创面、避免感染（3）浅度溃疡期护理原则：解除压迫、清洁创面、控制感染、促进愈合

（4）坏死溃疡期

护理原则：去除坏死组织和促进肉芽组织的生长。全身治疗积极治疗原发病增加营养：增加蛋白质、维生素、微量元素遵医嘱抗感染，预防败血症心理护理

引起压疮最主要的原因A.压力B.摩擦力C.剪切力D.湿度某人，左侧瘫痪，预防压疮的方法A.每2小时为其翻身，定时按摩B.每天请家属看其皮肤是否破溃C.让其保持左侧卧位D.鼓励其作肢体功能锻炼AA发生压疮的最主要原因是A．局部组织受压过久B．病原微生物侵入皮肤C．机体营养不良D．用夹板时衬垫不平E．皮肤受潮湿、摩擦刺激A压疮淤血红润期的典型表现是A．受压皮肤呈紫红色B．局部皮肤出现红、肿、热、痛C．局部皮下产生硬结D．皮肤上出现水疱E．皮肤破损，有渗出液B压疮淤血红润期的主要护理措施是A．除去病因，定时翻身B．局部使用抗生素，避免感染C．厚层滑石粉包手，减少摩擦D．清洁创面，除腐生新E．红外线照射，干燥创面

A描述炎性浸润期压疮，下列哪项不正确A．皮肤呈紫色B．皮下硬结C．有大、小水疱D．水疱表皮剥脱，露出湿润的创面E．创面上有脓性分泌物

E第五节

晨晚间护理晨晚间护理

晨间护理：每天早晨给病人进行晨间护理，特别是重症病人，一般于清晨诊疗工作前完成。晚间护理：是指晚间入睡前为患者提供的护理，一般在晚饭后开始。★门窗通风★协助病人洗脸、洗手、梳头。

★为需要的病人进行口腔护理、褥疮护理。★口腔护理或协助漱口★协助病人洗脸、洗手、洗脚，女病人冲洗外阴★为病人翻身、按摩。★熄灯或调解灯光、促进入睡晚间护理的内容包括A经常了解患者睡眠情况B协助患者排便，收集标本C整理病室，开窗通风D协助患者进食E发放口服药物A护士进行晨间护理的内容不包括A协助患者排便，收集标本B协助患者进行口腔护理C发放口服药物D整理床单位E问候患者C晚间护理的目的是A提醒陪护人员离开病室B保持病室美观、整洁C保持患者清洁舒适D做好术前准备E进行卫生宣教C

三、卧有病人床整理

及更换床单法临床案例

李先生，70岁，大学文化程度。2008年开始，站立时出现头晕眼花、头重脚轻、四肢无力等症状，2011年起逐渐加重，反复发作，经常晕倒，期间测血压卧位时160～135/110～85mmHg，立位时95～80/50～35mmHg，经检查诊断为“严重体位性低血压”。经多方诊治，疗效不佳。今早起床又突然晕倒，血压测不到，立即送入医院。经升压处理后，病情较稳定，但坐起后有时仍测不到血压。今晨病人在排便时污染床铺，你怎样为病人更换床单使其舒适？分析:1．病人为严重体位性低血压，症状明显，以对症治疗为主。2．绝对卧床休息，确保病人安全。3．病人对自己的病情有所了解，能配合治疗和护理。目的1、保持病床清洁、平整、保持病室整洁，使病人感觉舒适。2、观察和了解病人情况，预防压疮等并发症。3、增进护患交流，满足病人身心需求。操作程序评估计划