ICU专科护士培训班讲义 血流动力学监测 梁岩

血液动力学监测

阜外心血管病医院梁岩血液动力学监测

20世纪50年代初血液动力学监测技术开始应用于基础研究70年代后Swan-Ganz肺动脉漂浮导管临床普遍应用近几年来，对Swan-Ganz导管临床应用意义有学术上的争议迄今为止，尚无更为有效的替代手段，用以如此准确地量化血液动力学状况血液动力学监测定义：依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量的、动态的连续地测量和分析意义：了解病情发展、指导临床治疗有创动脉血压监测适应症需准确测量血压持续性实时测压需反复动脉取血无创血压测量有困难为诊断提供依据有创动脉血压监测穿刺部位：桡动脉，肱动脉，股动脉注意事项（1）桡动脉穿刺前需做Allen试验（2）动脉插管各部件之间连接紧密（3）保持管路通畅（4）随时校正零点（5）无菌操作（6）严密观察插管肢体远端血供情况（7）尽量缩短置管时间并发症（1）穿刺动脉闭塞（2）感染（3）假性动脉瘤桡动脉血压监测Allen试验方法

1)一只手抬高并握拳20秒

2)同时用力压住桡动脉和尺动脉

3)松拳后手掌变白

4)观察放开尺动脉后手掌颜色

正常结果：手掌5-7秒内变红阳性结果：>7秒，不宜选用桡动脉穿刺插管Allen试验注意事项有创血压与无创血压原理不同数值不同

SBP：正常血压者：无创SBP等于或略低于有创SBP高血压者：无创SBP低于有创SBP低血压者：无创SBP高于有创SBPDBP：无创DBP略高于有创DBPMAP：无创MAP略高于有创MAP有创与无创血压测值不同的原因病人因素技术因素局部动脉压不一致袖带原因动脉硬化小袖带测得血压过高周围血管病袖带用于圆锥形上臂主动脉夹层袖带外受压动脉栓塞肢体相对于心脏的位置病人体位快速放气使血压测值过低全身性动脉压梯度生理因素及方法的局限性血管严重收缩和休克迅速的压力改变体外循环后复温引起的外周血管扩张心律失常正常的外周脉压增宽血管严重收缩和休克颤栗和病人活动脉搏不一致（如，交替脉）有创动脉血压波形1收缩期压力上升2收缩峰值3收缩期压力降低4重搏切迹5舒张期压力降低6舒张末压平均动脉压不同部位动脉压波形异常波形波形高尖高血压动脉硬化主动脉瓣关闭不全应用升压药和正性肌力药波形低钝低排综合症低血压休克主动脉瓣狭窄心律失常异常波形中心静脉压监测适应症各种原因休克脱水，失血和血容量不足心力衰竭，低排综合症静脉输液，给药和静脉营养放置起搏电极和漂浮导管穿刺部位颈内静脉锁骨下静脉股静脉中心静脉压监测中心静脉压监测CVP正常值：5-12cmH2O（10cmH2O=7.5mmHg）

机械通气时升高3-5cmH2OCVP升高：见于右心功能不全，肺循环梗阻CVP降低：见于血容量不足，血管扩张CVP不能反映左心功能CVP的影响因素病理因素神经体液因素：交感神经兴奋，儿茶酚胺使CVP升高；某些血管活性物质使CVP升高或降低药物因素：去甲肾上腺素，血管扩张剂其它因素：缺氧，气管插管，病人躁动等使CVP升高，麻醉过深使CVP降低或升高中心静脉压解读及处理CVP值其它临床表现可能的诊断处理低/正常脉搏增快，血压正常或降低，尿量减少，末梢灌注差低血容量静脉收缩可使CVP正常。液体负荷试验至CVP上升且不降。如CVP持续升高，但尿量和血压不改善考虑用正性肌力药低/正常/高脉搏增快，感染征象，发热，血管扩张/收缩脓毒血症确保足够的血容量（同上），并考虑用正性肌力药或血管收缩剂高单侧呼吸音，胸廓运动不对称气管移位，脉搏增快气胸胸腔积液胸腔穿刺并引流高气短，第三心音，粉红色泡沫痰，水肿，肝脏触痛心衰吸氧，利尿，坐位，正性肌力药很高脉搏增快，心音减弱心包填塞心包穿刺并引流血液动力学监测适应症严重心肌梗死、严重心力衰竭、休克、肺动脉高压、呼吸衰竭等危重症患者高危病人术中、术后监测和处理心脏移植患者的术前评估禁忌症出血性疾病三尖瓣或肺动脉瓣为机械瓣右心血栓或肿物三尖瓣或肺动脉瓣感染性心内膜炎血液动力学监测目的早期发现病人的血液动力学改变

鉴别某些心衰、休克病人的病因

鉴别某些严重血液动力学障碍病人的病因，指导治疗，判定疗效

指导心功能不全病人的治疗

评价心脏移植前肺循环阻力对药物和其它治疗措施进行科研观察血液动力学监测Swan－Ganz导管型号：成人一般使用7F导管类型：1.二腔：不能测CO2.三腔：不能测CO3.四腔：常用4.五腔：增加右房输液腔5.六腔：增加热敏阻丝和光学纤维，具有连续心排血量监测和混合静脉血氧饱和度监测功能6.七腔：在六腔基础上增加右房输液腔

7.特殊：插入临时起搏电极,监测右室压Swan－Ganz导管端孔接黄色末端,用于测定PAP和PAWP侧孔在距端孔30cm处,接蓝色末端，用于测定RAP和推注冰液测定CO气囊末端带一1.5ml注射器，用于使气囊充气，到肺动脉时用于测定PAWP热敏电阻位于管尖1cm处，用于测定血温,推注冰液时感知肺动脉温度变化,以测定COSwan－Ganz导管操作方法进管方法（一）盲目送管法:

1.将导管黄色末端与测压装置相联，边看压力边进管

2.进入右房时，导管深度（一般成人）肘前静脉40~50cm颈静脉15~20cm锁骨下静脉10~15cm股静脉30cm操作方法进管方法（一）盲目送管法:

3.确信进入右房后，将气囊充气，继续送管

4.出现右室压力图形时，要严密观察心电图上有无室性心律失常

5.当导管到达右室后再推进大约15cm仍未出现肺动脉压力图形，应缓慢退出导管至右心房，然后重新推进

6.在气囊保持充气情况下，出现PAWP图形时，说明气囊已嵌顿了某一中等大小肺动脉，故导管不应继续推进

7.将气囊放气，压力图形变为PAP。理想位置应是打入全部1.5ml气体后获得满意PAWP图形操作方法进管方法（二）X线引导法：

1.可不连接测压装置，一直将管尖送入左或右肺动脉第一分支

2.未打气时，导管随心搏跳动，气囊充气后导管向前进，并且因嵌入肺动脉而不再跳动

3.连接测压装置，按前述方法核实压力情况

导管的放置导管位置判断穿刺点导管位置距离（cm）右颈内静脉右房20右室30-35肺动脉40-45肺动脉嵌顿50右/左锁骨下静脉不变左颈内静脉+5右颈外静脉+5左颈外静脉+10右/左股静脉+15右肘前静脉+30左肘前静脉+35压力波形正常的压力及波形心脏前负荷包括右房压、PAWP、心室舒张末容积RAP对右心容量的调整起了指导作用PAWP反映左心前负荷受影响因素较多，不同病情或病情的不同阶段要求不同根据前负荷与每搏量之间的关系大致判断前负荷的最佳值循环容量的不同分布及体液在不同体腔间的移动均会影响心脏负荷（感染、ARDS）

CVP、PAWP都是通过压力代容积的方法来反应心脏前负荷的变化，会受到心室顺应性的影响，直接监测心室舒张末容积是更好反映心脏前负荷的指标心脏后负荷体循环阻力：受循环压力和心输出量影响，综合判断肺循环阻力：与肺动脉压力、心输出量等有关Swan-Ganz导管可测得的参数(一)右房压（RAP，CVP）：

正常右房平均压力2-6mmHg

超过10mmHg升高深吸气时可降至-7mmHg

深呼气时可升至+8mmHg

影响因素：血容量静脉血管张力右室功能限制性心包心肌疾病注：1：a波，2：c波，3：v波RAP波形波形组份心动周期机械运动与ECG关系a波舒张晚期心房收缩紧跟P波c波收缩早期心室等容收缩，三尖瓣朝向右房运动紧跟R波v波收缩晚期心房收缩期充盈峰值在T波后x降支收缩中期心房舒张y降支舒张早期心室早期充盈心房压力异常平均压降低

低血容量传感器零点水平过高平均压升高输液过量右室衰竭左室衰竭引起右室衰竭三尖瓣狭窄或返流肺动脉瓣狭窄或返流肺动脉高压心率的影响心动过速或短PR：a-c融合心动过缓：h波心房压力异常a波消失：房颤、房扑或交界性节律心房压力异常a波增高（任何心室充盈增加）:1三尖瓣狭窄；右心室衰竭2某些结性心律；房室传导阻滞3肺动脉瓣狭窄或肺动脉高压所致心室顺应性降低心房压力异常V波增高：1三尖瓣返流2右心衰3心房顺应性下降（限制型心肌病）三尖瓣病变返流：巨大v波（c-v融合），x降支消失狭窄：明显a波，y降支平坦心房压力异常a波和v波抬高心包填塞限制性心包疾病高血容量右室梗死心包缩窄与心包填塞缩窄：大a波，大v波，x降支和y降支陡直填塞：大a波，大v波，x降支陡直，y降支平坦Swan-Ganz导管可测得的参数(二)右室压（RVP）收缩压：20-30mmHg

舒张压：0-5mmHg

舒张末压：2-6mmHg注：1收缩压，2舒张压异常:收缩压>30mmHg，舒张末压>10mmHg收缩压升高肺动脉高压肺动脉瓣狭窄增加肺血管阻力的因素收缩压降低低血容量心源性休克心包填塞心室压力异常舒张压升高高血容量充血性心脏疾病心包填塞限制性心包疾病舒张压降低低血容量心室压力异常心室压力异常右室收缩压明显升高心室压力异常心室压力异常右室压与肺动脉压舒张期血液从肺动脉流向左心房，肺动脉压力随时间逐渐降低；血液流经开放的三尖瓣进入右心室，右心室压力在舒张期随时间而增高Swan-Ganz导管可测得的参数(三)肺动脉压（PAP）收缩压：20~30mmHg

舒张末压：8~12mmHg

平均压：10~20mmHg

注：1收缩压，2舒张压异常:收缩压>30mmHg

舒张压>20mmHgPAP形态1收缩期压力上升；2收缩峰值；3重搏切迹；4舒张末压肺动脉压力异常肺动脉收缩压升高肺动脉收缩压降低原发性肺动脉高压低血容量二尖瓣狭窄或返流肺动脉狭窄充血性心衰瓣上或瓣下狭窄限制型心肌病Ebstein畸形显著左向右分流三尖瓣狭窄肺部疾病三尖瓣闭锁肺动脉高压Swan-Ganz导管可测得的参数(四)肺动脉嵌顿压（PAWP）：

反应左房产生的后向性压力在没有二尖瓣病变及肺血管病变的情况下：平均PAWP=平均肺静脉压=左房压=LVEDP可用PAWP来估测LVEDP，预测左心功能

正常值：平均压6~12mmHg注：1a波，2c波，3v波PAWPPAWP与RAP(CVP)PAWP一般有2个波峰：a波和v波，而RAP(CVP)有3个波峰。PAWP曲线上c波难以识别的原因：左心房的a波和c波不如右心房明显心房收缩开始到心室收缩的间期（a波和c波）在心脏左侧较右侧短，结果左房a波与c波趋向重叠平均压降低低血容量传感器零点水平过高平均压升高液体过量左室衰竭二尖瓣狭窄或返流主动脉瓣狭窄或返流心肌梗死肺动脉嵌顿压异常左室顺应性降低二尖瓣狭窄二尖瓣返流肺静脉阻塞病PAWP与肺淤血关系1976年Forrester提出：PAWP2.4~2.7kPa(18~20mmHg)肺淤血PAWP2.7~3.3kPa(20~25mmHg)中度肺淤血PAWP3.3~4.0kPa(25~30mmHg)重度肺淤血PAWP

4.0kPa(30mmHg)肺水肿PAWP与其它参数的关系PAEDP与PAWP:无肺疾患、心功不全时，PAEDP=PAWP=LVEDP心功能不全时，LVEDP>PAEDP，二者有相关性PAWP>12mmHg为异常>18mmHg不宜扩容>25-30mmHg发生肺淤血或肺水肿RAP与LVEDP相关性不好压力正常值部位正常值（mmHg）平均值范围右心房(RAP)51~10右心室(RVP)25/515~30/0~8肺动脉(PAP)（收缩压/舒张压）23/915~30/5~15平均肺动脉压1510~20肺动脉嵌顿压(PAWP)105~15压力监测注意事项校正零点注意压力波形的变化，及时发现导管移位保持管道通畅气囊充气时间不可过长Swan-Ganz导管可测得的参数(五)心排血量(CO)：即心脏每分钟射血的总量(L/min)

正常值：6.0±2.0L/min心排血量测定原理Fick方法：理论基础：某个器官（肺）对一种物质（氧）的摄取或释放是流经这个器官的血流量和动静脉血中这种物质含量的差值的乘积CO=氧耗/A-vO2局限性：要求稳态，控制吸入氧浓度，测量呼出气氧浓度，动静脉血采样对低心排血量最准确心排血量测定原理指示剂稀释法理论基础：一种已知浓度的指示剂加入体液中，经过足够时间的混合，通过指示剂的稀释程度就可得到这种体液的量利用比重计测量血中指示剂的浓度，得到浓度-时间曲线Stewart-Hamilton公式：CO=(I

60/Cm

t)

(1/k)局限性：复杂的装备对高心排血量最准确心排血量测定原理热稀释法（一）理论基础为通过漂浮导管在右心房上部于一定的时间内注入一定量的冷水，该冷水与心内的血液混合，使温度下降温度下降的血液流到肺动脉处，其后低温血液被清除，血温逐渐恢复利用肺动脉处的热敏电阻感应出温度的变化，并记录温度-时间曲线通过改良Stewart-Hamilton公式，计算出CO成人通常在侧孔向右房上部于5秒内快速注入0-4OC的5%GS或0.9%NS5ml(或10ml)，可每隔1分钟重复注射1次。连续3次，取平均值心排血量测定原理热稀释法（二）曲线下面积与心排血量呈反比优点：可靠性，易操作性不适用于下列情况右心有血液返流三尖瓣或肺动脉瓣返流心内左向右分流心内右向左分流

心排血量测定波形心排血量测定影响因素注射生理盐水的温度：至少与肺动脉血温相差10°C以上导管型号和注水容量的组合（选择适当的计算系数）注射速度，力量，间隔时间减少外界干扰因素（呼吸，心率，体位和肢体活动）Swan-Ganz导管计算出的参数根据漂浮导管测得参数及患者身高、体重、心率、动脉压可计算下列参数：

CI(心排指数)、SVR(体循环阻力)、SVRI(体循环阻力指数)、PVR(肺循环阻力)、PVRI(肺循环阻力指数)、LCW(左室做功)、LCWI(左室做功指数)、RCW(右室做功)、RCWI(右室做功指数)、SV(每搏量)、SVI(每搏指数)、LVSW(左室每搏做功)、LVSWI(左室每搏做功指数)、RVSW(右室每搏做功)、RVSWI(右室每搏做功指数)血液动力学参数血液动力学分型分型肺淤血水肿周围灌注不足PAWP(mmHg)CI(L/min.m2)治疗原则Ⅰ－－≤18>2.2观察Ⅱ＋－>18≥2.2血压正常者-利尿剂血压高者-血管扩张剂Ⅲ－＋<18<2.2血压低,心率快-扩容血压低,心率慢-临时起搏Ⅳ＋＋>18<2.2血压正常-血管扩张剂血压低者-正变力剂和辅助循环低血压状态处理步骤及治疗选择心衰合并血容量不足2005ESC急性心衰指南推荐无创监测连续无创血压监测（如每5分钟一次）在未用很强血管收缩药物及心率不很快时是较好的监测方法（I类推荐，证据级别C）体温、呼吸频率、心率及心电图是必须进行监测的（I类推荐，证据级别C）2005ESC急性心衰指南推荐有创监测动脉血压监测是需要的（IIb类推荐，证据级别C）上腔静脉的中心静脉置管可以输液、给药，并进行CVP及静脉血氧饱和度的监测（IIb类推荐，证据级别C）肺动脉导管被推荐用于血液动力学不稳定的病人或对传统治疗效果不好或同时有淤血及低灌注者，在这些病人中，可确定最佳的心室液体负荷，并指导应用血管活性药物及正性肌力药物（IIb类推荐，证据级别C）血液动力学监测并发症气胸，血胸出血，血肿束支阻滞心律失常肺动脉损伤导管打结空气栓塞血栓形成及栓塞感染送管时的注意事项操作不可过猛导管在体内停留时间太长会变软，可打入冷5%葡萄糖溶液，使其变硬气囊充气不可太快，遇有阻力时不能强行打气盲目进管时，若进入右室后再进管15cm以上仍为RVP，说明导管在右室内打圈，要撤回右房重新进入在心排血量低，右房右室扩大有三尖瓣反流时，导管进入肺动脉可能有困难，嘱病人深吸气，右侧卧位等方法进入送管过程中应持续冲洗导管如疑有心内分流，应选用CO2充盈气囊，以避免气囊万一破裂时而发生体循环空气栓塞压力测量的注意事项注意零点的校准应在病人平静时测定（呼气末即胸腔压力接近大气压力时），有呼吸性变化时，应取一个呼吸周期的均值PAWP只能间断测定，测完立即放气保持导管通畅测压时应该仔细排出装置内所有气体，以使压力传递更为准确长期保留导管的注意事项导管移位皮肤固定处松脱，一般向后退出导管在体内的弯曲部位变直，一般管尖向前进。预防感染预防管腔堵塞：导管腔内有血块部分阻塞时，调整导管位置，回抽血，待回抽血通畅时再推注液体冲导管。勿用力将血块推向肺动脉。预防措施：含肝素液定时冲管、连续输液以维持导管通畅。预防气囊破裂定时检查测压装置内有无气泡拔除导管时一定将气囊充分放气心排血量测定的注意事项正确设定计量常数（管子、液温、注入液量有关）置冰温探头的液体与注入液体应尽早放在同一冰浴中测定前应使监护仪上的液温稳定不动且<5OC抽取、推注冰液时，尽量减少手与注射器接触的时间和面积操作仪器者与注液者配合默契要在小于5秒的时间内注入冷溶液，等待数值出现应取差异在10%以内的三次测定的均值注入液量少或有气泡、冰水温度高、注射速度不均匀、导管前端移至肺动脉嵌顿位、热敏电阻贴在动脉管壁上，均可致CO偏高。注射液量偏多、导管堵塞可致CO偏低漂浮导管的进展（一）混合静脉血氧饱和度（SvO2）的监测通过改良的含有光导纤维的7.5或8F热稀释肺动脉导管作连续静脉血氧饱和度监测分光光度反射技术一定波长的光线通过导管内的光导纤维传到血流经过的导管末端，反射光经由另一根纤维返回到光电探测仪。由于血红蛋白和氧和血红蛋白吸收不同波长的光线，通过反射光即可计算出SvO2每1~2秒测量一次，反映5秒内的平均值对SvO2监测影响最大的是红细胞压积的变化，应进行校正混合静脉血氧饱和度SvO2反映全身氧利用的程度，代表氧供和氧耗平衡在组织水平的结果氧供(DO2)=心排血量(CO)

血氧含量(CO2)10CO2=溶解的氧+氧和血红蛋白结合的氧氧和血红蛋白结合的氧=1.38

Hb

SO2氧耗(VO2)

=动脉血氧含量-静脉血氧含量=CO(CaO2-CvO2)10=CO

Hb

13.8(SaO2-SvO2)正常的VO2为230~250ml/min氧摄取=25%氧摄取增加时SvO2降低混合静脉血氧分压正常为40mmHg，混合静脉血氧饱和度为75%混合静脉血氧饱和度SvO2正常说明组织有充足的氧供SvO2下降提示氧供减少或氧需增加组织氧合不足但SvO2正常或升高见于：肺动脉导管嵌顿，动静脉血混合，血流分布异常，组织中毒性缺氧引起SvO2改变的各种原因漂浮导管的进展（二）连续心排血量监测其原理是从导管热电阻丝向心腔内脉冲式释放一已知的正性热量，在其下游部位即肺动脉内借助热敏电极记录到反应血液温度差的温度-时间变化曲线，根据热稀释原理计算出心输出量。连续心排血量监测CCO与传统的温度稀释法高度相关每隔30~60秒显示一次新的测定值，反映测量前3~5分钟的平均心输出量减少了仪器定标和注射盐水带来的许多影响因素减轻了噪音、温度基线漂移和呼吸心动周期不规则对测定CO的影响

可同时连续显示混合静脉血氧饱和度操作比较复杂，仪器和导管价格昂贵

漂浮导管的进展（三）PiCCOPiCCO应用PiCCO方法进行血液动力学监测(pulseindicatorcontinous

cardiacoutput)PiCCOPiCCO是将跨肺热稀释技术与动脉脉搏