ICU专科护士培训班讲义 心脏起搏与护理护理 姚焰

心脏起搏与护理中国医学科学院协和医科大学阜外心血管病医院心律失常中心姚焰背景1952年Zoll首次进行人体心脏起搏；目前部分发达国家每年每百万人可有600余人植入起搏器；主要生产厂家：美国美敦力(Medtronic)、圣犹达（StJudePacesetter）、德国百多力(Biotronik)；法国Ela；荷兰Vitatron；意大利Sorin。起搏系统的构成脉冲发生器电极程控仪主要类型单腔:AAI(R)，VVI（R）;双腔:DDD（R）;三腔:双房＋RV；双室＋RA；生理性起搏：起搏器能根据人心理和机体活动而调整心率快慢，亦即具有频率反应功能其它：VDD（R），心外膜起搏。四腔;主要植入途径（左或右）锁骨下静脉穿刺：快捷，相对容易出现气胸、血胸或血气胸；（左或右）头静脉切开：安全，耗时；囊袋一般位于胸大肌浅层筋膜内。心内电极固定模式主动旋入式被动式电极导线心外膜电极心内膜电极常用术语及概念感知定义:起搏器感受到心脏自身的电信号的能力。取决于振幅、斜率及频率；所程控的灵敏度设置:可以被起搏器感知的最小心内信号，能够触发或抑制起搏器发放冲动。5mV2mV1mV感知程控灵敏度时，数值越低，则灵敏度越高。5mV2mV1mV抑制定义:在感知期内感知到的心脏自发信号阻止了起搏器发放刺激。心房感知/抑制心室感知/抑制夺获定义:心房或心室在起搏刺激下发生的除极和收缩；1比1

夺获。阈值刺激阈值:能够产生稳定的心脏除极的最小电量；计量方式:电压；毫安；脉宽/时限(毫秒)能量(微焦耳)融合波定义:自身和起搏波动融合；

波形不定;介于起搏和自身波形之间；室性融合感知过度定义:起搏器系统感知到P或R波之外的信号。感知过度导致起搏不足。心室感知过度pacingintervalpacingintervalpacingintervalpacingintervalpacingintervalpacingintervalpacingintervalpacinginterval导致感知过度的原因电极绝缘层破裂；间歇性电极断裂；肌电信号；电磁干扰；隐匿性期外收缩；对策：将感知灵敏度程控到更高数值；将不应期延长；

感知不良定义:起搏器不能感知到心脏自身的P-或R-波；感知不良可能导致起搏器计时不恰当、起搏不同步或发放竞争性脉冲；感知不良导致起搏过度。原因：心脏信号小；电极移位；绝缘层破裂；未被感知到的R波心室感知不良pacingintervalpacingintervalpacingintervalpacingintervalpacingintervalpacingintervalpacinginterval感知不良的对策将灵敏度数值调低；改变电极极性；丧失夺获定义:所发出的起搏器刺激未能产生除极及心脏收缩。原因：所程控的输出能量低于刺激阈值。电极移位；传出阻滞；绝缘层破裂；心脏穿孔；旋弄者综合症；pacinginterval夺获丧失心室夺获丧失pacingintervalpacingintervalpacingintervalpacingintervalpacingintervalpacingintervalpacingintervalpacinginterval丧失夺获的对策加大输出电压；增大脉宽；重新程控极性；重新放置电极；更换起搏电极；刺激的要素输出参数心脏刺激阈值阻抗输出的参数脉宽（一般0.5ms）；脉冲振幅(大多2.5~5V)；能量换算欧姆公式V=IRV：电压（V）I：电流（mA）R：阻抗（Ω

）输出换算举例：如I=5mA,R=700Ω

则V=3.5（一般2.5－5V即可）脉宽脉冲振幅脉冲开始脉宽脉冲终止脉冲形式起搏输出的安全低限epg=起搏器输出的能量et=阈值Vpg=起搏器输出的电压Vt=阈值电压长期起搏的安全输出低限应为阈值电压的2～2.5倍；

SF=epget或VpgVtBarold,S.et.al.HeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.2nded.Philadelphia:WBSaunders,1997:705-41.植入后阈值会有变化植入后2－8周心肌局部发生组织学改变；阈值可能会升高2-5倍；电极–心肌接触面；Hayes,D.et.al.CardiacPacingandDefibrillation:AClinicalApproach.Futura.Armonk,NY.2000:7.起搏阈值的急性改变00.511.522.533.544.551234567132652（植入后时间）阈值（脉宽）带有激素的电极无激素的电极影响夺获阈值的其他因素活动程度体位合并症心衰血钾升高餐后药物疾病进展安全界限=

所程控的输出值实测的夺获阈值安全界限实测的夺获阈值与所程控的输出之比； 临床标准-2:1刺激的要素阈值测量电极阻抗过高>2500欧姆亦称“断路”；植入时间>1年者一般提示电极导线断裂；植入早期者：电极末端未能与起搏器连接好，固定螺丝未上紧；电极阻抗过低<250ohms亦称“短路”绝缘层破裂缝合时破损；绝缘层老化；锁骨下挤压综合症；使用寿命影响电池寿命的因素起搏脉冲振幅；脉宽；起搏频率；起搏模式；起搏在心跳中所占比例；电极的阻抗；感知的要素心外膜的电图；心内电图；心脏感知阈值；感知放大器；感知的安全界限；单极/双极；电磁干扰；肌电信号；心脏感知阈值在电极之间能抑制按需起搏型起搏器发放冲动所需要的最小心脏自身电能：

-测量P-和R-波振幅；

-电极所“见“的信号；影响感知阈值的因素电磁干扰电极阻抗急性至慢性期的R波转变疾病药物感知的要素单极/双极单极电极导线起搏器双极电极导线起搏器双极vs.单极感知单极天线更大波锋大；对干扰更敏感；胸壁肌肉刺激；更易受电磁干扰；电极直径较小；双极天线小波锋小；对心脏自身信号更敏感无肌肉信号抑制现象；避免电磁干扰；较少交叉感知；位置类别所用字母IIIIIIIVV起搏部位感知部位对感知的反应频率调整多部位起搏O-无R-频率调整O-无A-心房V-心室D-(A+V)S-单腔

(AorV)S-单腔

(AorV)O-无A-心房V-心室D-(A+V)O-无T-触发I-抑制D-(T+I)O-无A-心房V-心室D-(A+V)NASPE/BPEG(NBG)编码仅由制造商使用NBG起搏器编码举例DDIR,VVIR,VVIO,AAIR,AAIO,OAOO,DDDR,AATO,OOOO心脏除极的对应心电图*DDD*=Sense=Pace起搏模式心电图I*T/I起搏模式心电图AAIRVVIR起搏模式心电图起搏模式的选择房室同步的需求患者心功能状况VVI优点：简便、易行；费用相对低廉；缺点：房室不同步；VVIR房颤伴房室阻滞

DDDRECG#11VOO模式心室固定起搏;无感知;ECG#12VVI模式下丧失夺获起搏心电图起搏器的并发症起搏治疗包括：脉冲发生器（起搏器）、电极导管和植入手术。因此，相关的并发症可发生在其中的任何一个或几个环节。术前护理心理护理：恐惧；焦虑；期望过高；局部的清洁和备皮：一般只限于胸、颈部，少数患者如果有特殊需要，也可能需会阴部备皮；皮试；镇静剂。关于起搏器品牌和型号的选择及与患者的沟通。起搏器品牌、功能型号和价格

技术含量并不算高；质量均有保证（FDA、CE、国家商检）；NASPE质量追踪报告；价格高低主要反应功能的多少，与质量无直接关系；以“适用”为选择原则，根据病情和患者具体情况（身体状况、生活方式、经济状况等等）决定。术后并发症及护理要点

（1）血肿：增加感染机会。凡术后囊袋处肿胀饱满、触之有波动感，就怀疑有血肿。绝不能开放引流。抽吸后可局部以胸带包裹，沙袋压迫2天，静脉滴注足量抗生素。

术前停用肝素6小时，服用阿司匹林的术前最好停用1周；服华法令者停药2－3天，并测定INR<1.5。疼痛与淤斑：淤斑一般不需特殊处理，但要严密观察。

术后并发症及护理要点（2）1、气胸；2、血胸或血气胸；表现：术后无法解释的低血压；胸痛；呼吸窘迫。 术后24小时内应密切观察血压、心率、呼吸状况，如有怀疑，应该化验血气、拍胸X片。3、皮下气肿：单纯的皮下气肿，可轻柔按压以排出空气。术后并发症及护理要点（3）皮肤溃破：若皮肤变薄到透明的程度，多预示即将发生破溃，需要紧急处理。皮肤溃破后，需更换起搏系统。术后并发症及护理要点（4）电池提前耗竭：临床上判定的主要标准是起搏频率减慢10％以上。电极脱位和微脱位 起搏电极脱位可导致感知和起搏不良或丧失起搏功能。ECG、X胸片证实。 术后2月内避免剧烈运动和上肢伸展运动。术后是否需要卧床？否！

术后并发症及护理要点（5）起搏器感染目前，发生率已低于1％。可表现为： 1、囊袋部位有炎症和脓肿形成。 2、起搏系统的一部分露出皮肤表面而伴有继发性感染。 3、发热和血培养阳性，伴或不伴有感染灶。 预防：严格的无菌管理；术前预防性地使用抗生素。术后并发症及护理要点（6）心脏外刺激:

多见于单极起搏系统。主要发生于膈肌、肋间肌和胸大肌。

肌肉刺激：表现为膈肌或胸、腹部肌肉随起搏而抽动。适当降低输出电压往往能奏效。术后并发症及护理要点（7）静脉栓塞

电极常诱发血栓形成，可发生于植入后任何时期。可能致肺栓塞（在拔除临时电极时尤需注意）；也可能堵塞锁骨下静脉（发生率可达10－20％）或上腔静脉（其发生率约0.3％）。

上腔静脉综合征：面部、颈部和上肢水肿，疼痛，颈静脉充盈。远期可因侧枝循环的建立而消失。

术后并发症及护理要点（8）起搏器综合征产生的根本原因：室－房逆传和/或是房室同步收缩丧失。 可导致心输出量减少、低血压和心室充盈压升高，而最终可能导致头晕、晕厥或近似晕厥（脑部血流减少）。临床上起搏器综合征可有多种症状，包括咳嗽、胸痛、头痛及活动受限等等，往往都是轻微和非特异性的。

多见于VVI起搏，但任何起搏模式如果有房室分离存在，均可发生。起搏器综合征的心电图表现术后并发症及护理要点（9）心脏穿孔： 起搏电极穿透心肌到心脏外或进入左心室内。表现为感知和起搏均不正常，还往往伴有膈肌或胸肌抽动。术后并发症及护理要点（10）起搏系统介导的心动过速（PMT）

见于DDD起搏时。多指来自室性期前收缩逆传的心房除极，被心房电极感知并触发心室起搏，而后者本身又可逆传，引发心房除极，周而复始，形成心动过速。新一代DDD起搏器的PMT发生率大为降低。 终止PMT的方法要靠程控仪对起搏器参数进行程控。术后并发症及护理要点（11）起搏器过敏；电磁干扰所引起的起搏器故障:主要有手术电刀、电