ICU专科护士培训班讲义 脑死亡

脑死亡首都医科大学宣武医院神经内科张艳传统的死亡概念为心跳呼吸停止。随着科学技术的进步，“心肺死亡”概念与现代科学技术的发展已不相适应也造成了医疗费用和资源的巨大浪费和某些社会问题因而提出了脑死亡的概念，即全脑机能不可逆地停止。一、概念1脑死亡概念大脑半球和脑干的病变为不可逆的损伤时神经系统失去维持和调节基本生命机能的能力深度意识障碍自主呼吸停止循环衰竭病人处于濒死状态，依靠人工辅助呼吸和药物维持生命体征脑干反射全部消失一、概念2不可逆性深昏迷，对声音、头面部各种疼痛刺激等无反应，无自主性的肌肉活动。脑死亡后由于脊髓可能尚未死亡，2～14天内脊髓休克阶段消失，各种脊髓浅、深反射出现躯干和肢体刺激即可引发脊髓反射性活动如强烈刺激足底，病人可能保留膝部屈曲动作等这种脊髓反射性活动应与自主性肌肉活动区别开，以免误诊二、临床表现（一）脑干反射消失脑干支配的运动消失，包括瞬目、咀嚼、磨牙、哈欠等动作消失脑干反射的中枢在脑干，如果脑干反射全部消失，说明作为中枢的脑干功能已经丧失，也就是说脑干已经死亡脑干反射消失是临床判断脑死亡的关键二、临床表现（二）1．睫脊反射：疼痛刺激正常人的锁骨上区引起同侧瞳孔散大，脑死亡时无变化2．额眼轮匝肌反射：用手指向外上方牵拉受检者眉梢外侧皮肤并固定之，然后用叩诊锤轻叩检查者手指，引起同侧眼轮匝肌收缩闭眼，脑死亡时消失3．垂直性眼前庭反射或垂直性眼头运动反射：轻轻俯仰病人头部，脑死亡病人的眼球固定，无上下逆动4．瞳孔对光反射：光刺激不能引起脑死亡病人瞳孔缩小脑干反射（1）5．角膜反射：刺激双侧角膜，脑死亡时无瞬目反射6．嚼肌反射：脑死亡时叩击颏部无嚼肌收缩7．水平性眼前庭反射或水平性眼头运动反射：用4℃冰水快速注入一侧外耳道，正常人可立即出现眼球震颤，快相向冰水注射对侧。脑死亡时，在注冰水后病人眼球固定无反应8．眼心反射：用手指压迫眼球，正常时心率减慢，脑死亡时无反应脑干反射（2）脑死亡患者除脑干反射全部消失外对身体任何部位的疼痛刺激，凡是颅神经支配的部位运动反射消失用导管在气管内吸痰，无呕吐、吞咽反射或咳嗽反射可进行阿托品试验以证实脑死亡用阿托品1mg静脉注射在5—10分钟内心率无变化(少于5次)者说明脑干功能衰竭阿托品试验自主呼吸停止，需要持续的人工辅助呼吸临床上可采用呼吸停止试验进行判断：用人工呼吸机给病人纯氧10分钟然后停用人工呼吸机观察3～5分钟如PaC02达到8kPa(60mmHg)以上仍无自主呼吸，说明呼吸中枢已经衰竭，应接上人工呼吸机如果病人原本血压低依靠升压药维持、有心力衰竭等情况，慎做此试验如果试验中病人出现明显青紫，血压明显下降，应立即停止试验二、临床表现（三）1968年美国哈佛大学医学院最先提出脑死亡的诊断标准此后法国、英国、日本也相继提出了各自的脑死亡诊断标准至今全球尚无统一标准1999年我国脑死亡标准（草案）专家研讨会纪要中指出脑死亡必须具备的条件三、诊断

1．自主呼吸停止

2．不可逆性深昏迷

3．脑干反射消失脑死亡必须具备以下条件

4．经颅多普勒超声检查(TCD)检测出现脑血流来回振荡、收缩早期针尖样血流或检测不到脑血流信号提示颅内血流完全停止可以作为脑死亡的诊断依据脑死亡必须具备以下条件脑死亡TCD表现正常TCD脑死亡TCD：舒张期血流信号基本消失，出现钉子波脑死亡必须具备以下条件5．脑电图（EEG）呈平直线脑电图必须按操作规程严密观察如果在12小时内（每次间隔6小时以上）观察的结果都是平直线，可以考虑为脑死亡如果能做动态脑电图，则持续的平直线达6小时可以诊断为脑死亡脑死亡EEG表现正常EEG脑死亡EEG脑死亡必须具备以下条件6．体感诱发电位（SEP）、脑干听觉诱发电位（BAEP）、视觉诱发电位（VEP）呈平坦型静息电状态脑死亡SEP表现正常SEP脑死亡SEP脑死亡BAEP表现正常BAEP脑死亡BAEP：双侧各波均消失原发性脑器质性疾病，如颅脑损伤、脑卒中、颅内占位病变或颅内感染性疾病原发病因已明确已实行合理治疗因病变性质病人已不可能恢复生命，病人处于深昏迷，自主呼吸消失，需使用人工呼吸机维持呼吸功能脑死亡的诊断对象急性药物中毒低体温，直肠体温在32

C以下代谢性、内分泌障碍、肝昏迷、尿毒症或高渗性昏迷病因不明诊断5岁以下儿童脑死亡必须慎重诊断脑死亡之前必须除外三步骤判定脑死亡第一步骤：临床评估

深昏迷，格拉斯哥昏迷评分为３分脑干反射和脑神经支配的活动消失第二步骤：实验室评估脑电图：脑电波趋于平直脑干听觉诱发电位：主波消失短潜伏期体感诱发电位：Ｎ13以后波形消失颅多普勒超声：脑死亡血流特征第三步骤：自主呼吸诱发试验和阿托品试验鉴别诊断－

持续性植物状态（PVC）（按美国医学会和美国神经科学会）定义：PVC是