临床营养护理指南-肠内营养

临床营养护理(hùlǐ)指南

肠内部份

共四十八页概念(gàiniàn)临床营养支持(zhīchí)是指经口、胃肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。包括肠内营养和肠外营养两种营养支持方式。肠内营养（EN）是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。肠外营养（PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素。共四十八页肠内营养(yíngyǎng)的优越性营养素直接经肠道吸收、利用，更符合生理、给药方便、费用(fèiyong)低廉。有助于维持肠粘膜结构和屏障功能完整性的优点。共四十八页肠内营养(yíngyǎng)的适应症吞咽和咀嚼困难、意识障碍或昏迷。消化道瘘。短肠综合症。炎性肠道疾病。急性胰腺炎。慢性消耗性疾病纠正和预防手术前后(qiánhòu)营养不良。其他特殊疾病。共四十八页肠内营养(yíngyǎng)禁忌症由于(yóuyú)衰竭、严重感染及手术后消化道麻痹所致的肠功能障碍。完全性肠梗阻。无法经肠道给予营养，如高流量的小瘘。各种肠内营养入径（鼻－胃－肠、胃－空肠造口等）的特殊禁忌。存在违背伦理学的指征，如多器官功能衰竭的终末期患者。共四十八页肠内营养(yíngyǎng)的通路选择营养支持(zhīchí)时间胃肠道功能共四十八页肠内营养(yíngyǎng)通路的种类鼻胃管鼻空肠管(chángguǎn)经皮内镜下胃造口：PEG经皮内镜下空肠造口：PEJ手术放置胃造口管手术放置空肠造口管共四十八页鼻胃管烧伤患者、某些胃肠道疾病、短肠及接受化放疗的患者由全肠外营养过渡至肠外加(wàijiā)肠内营养及肠内营养过渡至自主口服进食因神经或精神障碍所致的进食不足及口咽、食道疾病而不能进食者共四十八页鼻空肠管(chángguǎn)需要通过鼻饲且直接进入十二指肠或空肠(kōngcháng)的患者肠道功能正常而存在胃排空障碍的患者共四十八页PEG胃肠道功能(gōngnéng)正常，但存在吞咽障碍或不愿进食的患者，疗程一个月以上吞咽反射损伤、中枢性麻痹、意识障碍痴呆、耳鼻喉部肿瘤、颌部肿瘤共四十八页PEJ需要通过鼻饲且直接进入十二指肠或空肠的患者肠道功能基本正常而胃排空障碍也可适用于对阻塞的胃肠道进行引流减压(jiǎnyā)可以解决误吸问题共四十八页手术(shǒushù)放置胃造口管胃肠道功能良好需长期使用(shǐyòng)肠内营养输注管道胃减压共四十八页手术放置(fàngzhì)空肠造口管适应于所有类型的腹部手术(shǒushù)遗留暂时胃动力不足时食管手术胃部份切除术胰腺切除术结肠部份切除术共四十八页肠内营养(yíngyǎng)制剂种类要素膳非要素膳组件(zǔjiàn)膳特殊膳共四十八页要素(yàosù)膳氨基酸为氮源：爱伦多，维沃短肽为氮源：百普素、百普力特点：无需消化(xiāohuà)，易吸收，无渣。共四十八页非要素(yàosù)膳匀浆膳整蛋白为氮源：含牛奶配方，无乳糖(rǔtánɡ)配方，含膳食纤维配方（能全力，瑞先含酪蛋白）特点：用于胃肠道功能较好，优选膳食纤维制剂共四十八页组件(zǔjiàn)膳蛋白质组件脂肪组件糖类组件维生素组件矿物质组件特点：以弥补完全(wánquán)膳食对个体差异的不足共四十八页特殊(tèshū)膳创伤用膳食肝功能障碍用膳食（肝性脑病的氨基酸选择－支链氨基酸）肺疾患用膳食：益菲佳（过量葡萄糖与能量(néngliàng)供给，增加脱机难度）糖尿病用膳食：瑞代、益力佳免疫增强型膳食：瑞能（肿瘤病人）高能量整蛋白：瑞高共四十八页肠内营养(yíngyǎng)并发症胃肠道并发症代谢(dàixiè)并发症感染并发症机械并发症精神心理并发症共四十八页胃肠道并发症恶心呕吐腹痛腹泻(fùxiè)腹胀便秘倾倒综合征共四十八页代谢(dàixiè)并发症脱水(tuōshuǐ)高血糖低血糖高血钾低血钾维生素及微量元素缺乏肝功能异常共四十八页感染(gǎnrǎn)并发症吸入性肺炎（预防、治疗）管饲污染输液器械(qìxiè)管道污染造口旁皮肤污染共四十八页机械(jīxiè)并发症鼻、咽及食管损伤(sǔnshāng)喂养管阻塞喂养管拔出困难造口并发症共四十八页精神(jīngshén)心理并发症焦虑(jiāolǜ)消极态度共四十八页与管饲喂养有关的腹胀、腹泻、肠蠕动亢进(kàngjìn)的原因与预防处理纤维摄入不足快速灌注(guànzhù)微生物污染高渗配方碳水化合物吸收不良不耐受乳糖脂肪吸收不良胃排空迅速冷的营养液应用含纤维配方小剂量低浓度开始操作卫生、规范用等渗配方或稀释应用水解程度高的应用不含乳糖的应用低脂营养液延缓胃排空将营养液稍加热共四十八页与管饲喂养(wèiyǎng)无关的腹胀、腹泻、肠蠕动亢进的原因与预防处理同时进行药物治疗，如抗生素滥用(lànyòng)引起的肠道菌群紊乱，假膜性肠炎。低蛋白血症（血清蛋白低于30g/L），引起肠粘膜萎缩胃肠道功能障碍或其他疾病，如短肠综合征停用可能引起腹泻的药物静脉补充白蛋白以纠正低蛋白血症，同时从小剂量及低浓度的营养液开始必要时补充胰酶，改用要素配方，加用肠外营养直至充分耐受共四十八页肠内营养(yíngyǎng)监测临床观察(guānchá)实验室监测共四十八页临床(línchuánɡ)观察临床表现：生命体征、黄疸、水肿或脱水、胃潴留、排便情况、腹部体征。体重：可评价营养支持效果。摄入量及出入水量：每日能量、蛋白质及微营养素的摄入情况，判断体液平衡状况(zhuàngkuàng)输入管道：喂养管位置是否正确、是否阻塞、有无污染。共四十八页实验室监测(jiāncè)1血常规：反映机体感染、贫血、细胞免疫等状况，判断有无感染性并发症。总淋巴细胞常作为营养评价指标之一。肝功能：了解肝脏对营养素的代谢能力及营养支持(zhīchí)对肝脏的影响，定期检测血清蛋白水平，了解肝脏的蛋白合成状况。肾功能：了解营养支持对肾脏的影响血糖或尿糖：观察营养支持对体内糖代谢的影响。共四十八页实验室监测(jiāncè)2血电解质：了解体内水、电解质平衡情况(qíngkuàng)。血脂：了解机体血脂代谢情况。凝血功能：了解机体凝血功能其他：必要时检测血气分析、血浆渗透压等以观察机体内环境。共四十八页肠内营养(yíngyǎng)管饲如何预防堵管1使用肠内营养泵恒温下以稳定、匀速输入稳定浓度的营养液。逐渐增加输注液量，维持速度大于50ml/h尽量使用液体状药物，使用固体药物时要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分开注射。连续饲食时，至少每隔4h用30ml温水脉冲式冲管一次，药物及饲管输入前后应以10－30ml温水冲洗饲管，以减少堵管和药物腐蚀(fǔshí)管壁的危险。共四十八页肠内营养管饲如何(rúhé)预防堵管2对于高龄老年需长期采用鼻肠管鼻饲患者采用米曲菌胰酶片220mg碾碎后加水10ml脉冲(màichōng)式封管可显著降低导管堵管率。一旦发现堵管，应及时用20ml注射器抽温开水反复冲吸，有条件时可将胰酶溶于碳酸氢钠后冲管。妥善固定，定期更换喂养管可有效预防堵管的发生。共四十八页肠内营养预防(yùfáng)腹泻的护理1进行肠内营养时，遵循浓度由低到高、容量从少到多、速度由快到慢的原则。在配制、使用(shǐyòng)肠内营养的过程中，注意无菌操作，做到现配现用。推荐使用含纤维素的肠内营养剂以降低腹泻发生。推荐乳糖不耐受的病人，应给予无乳糖配方。共四十八页肠内营养预防(yùfáng)腹泻的护理2推荐使用含益生菌的肠内营养制剂。尽量避免食物中含短链碳水化合物。肠内营养输注过程中使用持续(chíxù)加温器，保证营养液的恒顶温度。肠内营养时，采用经专用营养泵持续滴入的方式。进行肠内营养时，避免使用引起腹泻的药物。腹泻发生时，及早查找腹泻原因、及早治疗，并加强皮肤护理。共四十八页肠内营养(yíngyǎng)输注泵的使用1对接受2－3周及以上肠内营养支持、或长期（6个月或更长）采用PEG进行肠内营养的患者推荐使用输注泵输注优于重力滴注。肠内营养液黏度较高，需要严格控制输注速度(sùdù)时，输注大剂量、高渗透压的营养液时，家庭肠内营养支持时推荐使用输注泵。共四十八页肠内营养(yíngyǎng)输注泵的使用2对危重患者及重大手术后患者在刚开始接受肠内营养时，推荐使用肠内营养泵，在肠道适应期，推荐选用间歇重力滴注或推注法。对接受机械通气(tōngqì)的患者进行肠内营养支持时，推荐采用注射器间歇管饲。肠内营养泵采用专科专人负责的集中管理模式。共四十八页消化液回输的护理(hùlǐ)1胆汁回输最佳时间是在胆汁引流后的6h内，每4h输注一次。肠液回输的时机为：患者腹腔感染被控制后，小肠功能恢复后可以开始肠液的回输，肠液应每2h回输一次。消化液回输可根据具体病情，采用(cǎiyòng)精密引流袋、负压吸引瓶、肠造口袋收集、回输。共四十八页消化液回输的护理(hùlǐ)2回输过程中应严格无菌操作。收集消化液后要用双层纱布(shābù)过滤，利用输液泵控制速度，并用加热器进行保温后再进行回输。共四十八页肠内营养(yíngyǎng)误吸的预防与护理1意识(yìshí)障碍患者，尤其是神志不清或GCS评分小于9分者以及老年患者鼻饲前翻身，并吸净呼吸道分泌物能降低误吸发生率。推荐鼻饲时若病情允许应抬高床头30度或更高，并在鼻饲后半小时内仍保持半卧位。选择适宜管径大小的胃管进行鼻饲：成人可选择14号胃管。共四十八页肠内营养(yíngyǎng)误吸的预防与护理2推荐延长鼻胃管置入长度，保证胃管末端达到胃幽门(yōumén)后。推荐采取低流速、匀速喂养方式进行鼻饲推荐通过加热达到使营养制剂恒温。每4小时测定胃内残留量，胃残余量大于150ml，应延缓EN使用。优先选择螺旋型鼻胃管的应用。共四十八页肠内营养误吸的预防(yùfáng)与护理3肠内营养行人工气道患者需行声门下吸引1次/4h。检查有无腹胀、反流等误吸危险因素，听诊胃肠蠕动1次/4h。腹腔高压(gāoyā)的患者需定时测定患者的腹腔压力。共四十八页肠内营养并发(bìngfā)便秘的护理推荐增加食物纤维，尤其是可溶性纤维的摄入可以增加排便次数(cìshù)、排便量，从而达到了改善便秘的效果。术后病人或危重病人及早进行肠内营养，可以缓解便秘。推荐摄入充足的水分及保持一定的运动量，保证肠道供血，促进肠蠕动，改善便秘。共四十八页肠内营养(yíngyǎng)胃潴留的预防与护理1经胃喂养可采用间断输注的方式，经幽门后喂养连续输注。重症患者在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好(zuìhǎo)达到30－45度。在肠内营养开始，及达到全量前，应检查有无腹胀，听诊胃肠蠕动1次/4-6h。经胃喂养的患者第一个48小时应每4h检测胃残留量，达到喂养的目标速度后或使用小口径的胃肠管可每6－8h一次。共四十八页肠内营养胃潴留的预防(yùfáng)与护理2胃内残留量大于200ml，可应用促胃动力药物。使用促进胃肠蠕动的药物，如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱莫潘）。应当避免不恰当终止EN，胃残余量小于500ml时，若没有不耐受(naishòu)的其他表现，不应终止EN。共四十八页肠内营养胃潴留(zhūliú)的预防与护理3可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养。对重度颅脑创伤患者，宜选择经空肠实施肠内营养。经幽门后喂养的患者出现胃潴留时，可同时经胃置管减压，继续肠内营养。氧供不足情况下肠道喂养则可加重肠粘膜缺血，血流动力学稳定，但乳酸(rǔsuān)大于2mmol/L时，应暂停EN。共四十八页肠内营养(yíngyǎng)血糖调控与护理1对应用肠内营养的患者，尤其是危重症患者，应密切监测其血糖波动情况，控制目标血糖控制在6.1－10mmol/L范围。危重患者使用持续静脉胰岛素治疗(zhìliáo)优于皮下给药。血糖的监测可采用动静脉血糖和/或快速末梢血糖。共四十八页肠内营养(yíngyǎng)血糖调控与护理2肠内营养开始后的12－24h，在血糖控制于目标血糖之前必需每0.5－1h监测末梢血