医学理论课件 肾衰的透析疗法

肾衰的透析疗法

Dialysistherapyforpatientswithrenalfailure血液透析Hemodialysis

(血液滤过Hemofiltration,

血液透析滤过Hemodiafiltration)腹膜透析Peritonealdialysis持续性肾脏替代疗法ContinuousRenalReplacementTherapy急性肾衰透析治疗指征凡保守疗法无效，出现下列情况者，应进行透析治疗

1．急性肺水肿；2．高钾血症，血K≥6.5mmol/L；3．血尿素氮(BUN)≥21.4mmol/L或血肌酐(SCr)≥442μmol/L4．高分解代谢状态，SCr每日上升≥176.8μmol/L或BUN

升高≥8.9mmol/L，血K上升≥1mmol/L；5．无明显高分解代谢，但无尿2天以上或少尿4天以上；6．酸中毒，二氧化碳结合力

≤13mmol/L，pH<7.257.少尿2天以上，伴有下列情况任何一项者：体液潴留，如眼结膜水肿、心音呈奔马律、中心静脉压升高；尿毒症症状，如持续呕吐、烦躁、嗜睡；高血钾，血K≥6.0mmol/L，心电图有高钾表现。慢性肾衰透析治疗开始时机血肌酐清除率<10ml/min/1.73m2（糖尿病肾病患者<15ml/min/1.73m2）

SCr>8mg/dl(707.2μmol/L)（糖尿病肾病患者>6mg/dl）BUN>80mg/dl(28.6mmol/L)

严重高钾血症（血钾>6.5mmol/L）

出现尿毒症中枢神经系统症状者难以控制的充血性心衰、尿毒症性心包炎、消化道出血、骨病、周围神经病变及严重贫血。血液透析血液透析的相对禁忌症血液透析基本原理、透析膜及透析机血液透析血管通路血液透析中抗凝治疗血液透析诱导期治疗血液透析剂量的评估血液透析的相对禁忌症血液透析无绝对禁忌症，以下是血液透析的相对禁忌症：早老性痴呆（Alzheimer痴呆）,多梗死型痴呆；不合作者或精神异常；进展性肝硬化伴肝性脑病；进展性恶性肿瘤（多发型骨髓瘤除外）；重度感染、如败血症；休克或收缩压低于10.7kPa（80mmHg）者；严重贫血（血色素低于50g/L）。中空纤维膜血液透析器

血液透析对溶质的转运机制

弥散(Diffusion):指溶质由浓度高的一侧向低的一侧的转运过程。dn/dt=-DAdc/dx（单位时间内某溶质弥散速率〕

D:弥散系数(与溶质分子量及液体粘滞度负相关)

A:膜面积及通透性dc:膜两侧溶质浓度差dx:溶质进行转运的距离超滤(Ultrafiltration)：依靠膜两侧的渗透压差，水分由渗透压低的一侧向高渗透压一侧的转运过程由透析液和血液间的渗透压梯度决定对流(Convection)：溶质随水的跨膜移动通过半透膜（溶剂牵带作用〕，不受溶质分子量和其浓度差的影响由超滤率和膜对此溶质的筛选系数决定弥散与溶质清除影响尿素清除率的因素血流量（200～350ml/min〕透析液流量（500ml/min〕膜的特性高通透性膜(Highefficiency):KoA>600mL/min。

低通透性膜(Lowefficiency):KoA<500mL/min。

Ko:溶质转运系数,A:膜面积。KoA是衡量膜的尿素清除率的一项指标。

血流量与不同溶质的清除率理想透析器的要求小分子和中分子尿毒症毒素的高清除率氨基酸、低分子蛋白丢失很少足够的超滤范围超滤率较低时，反超很少血室容量低透析器的材料无毒、无凝血特性冲洗特性好可靠性高费用低有复用的潜在特性，且无副作用目前常用透析器种类纤维素膜：多为再生醋酸膜，如铜仿膜、铜胺膜等。改良纤维素膜：醋酸纤维素膜、双醋酸纤维素膜、三醋酸纤维素膜、血仿膜。合成膜：聚砜膜、聚丙烯晴膜、聚酰胺膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜等。HD透析液成分血液透析装置（透析液供給系统机体外循环系统）

血液透析血管通路

动静脉内瘘(Arteriovenousfistula)首选方法，使用寿命长，流量较满意，至少需1个月才能使用（病情危重时可提前使用），最好在4个月后使用。人造血管(Polytetrafluoroethyleneveingraft)

无法建立动静脉内瘘时，人造血管是永久性血管通路的最佳选择。人造血管至少需2周才能使用（病情危重时可提前使用），最好在6周后使用。

中心静脉插管(Centralveincatheters)（临时，永久性）置入中心静脉导管后可以立即使用，可作为急诊血液透析时的临时性血管通路。有时流量达不到要求，使用时间短。永久性颈内静脉血透导管血液透析中抗凝治疗普通肝素最常用抗凝剂,用于无出血倾向的常规透析患者。治疗剂量应个体化，调整合适的剂量，使凝血时间延长两倍左右。（WBPTT维持在120－140秒，APTT延长2倍左右，ACT维持在200－250秒，LWCT保持在20－30分钟。）小分子肝素有出血倾向的常规透析者以及出血稳定期患者。标准体重者，一次性给予4000u-5000u剂量可以完成常规透析。无肝素透析接受手术治疗，术前术后需接受常规透析者；有活动性出血患者；血小板减少、有凝血机制异常者；脑出血患者。血液透析诱导期治疗

规律血透初期，透析剂量应缓慢增加，以防止透析时血浆渗透压快速下降，血PH短时间内快速变化而致透析失衡综合征。第一次透析处方：1.透析时间2小时；

2.血流量150ml/min；

3.用较小面积的透析器；

4.透析液流量500ml/min；

5.用钠浓度较高的透析液（140mmol/l）。第二次透析2～3小时，血流量150～180ml/min，以后渐增加血流量，第五次透析后，血流量应达到理想水平（250～350ml/min〕，并达到充分透析（透析后尿素氮下降率应大于60％）。

血液透析剂量的评估

1.临床上用尿素分布体积之清除率即Kt/V及尿素下降率（Ureareductionratio,URR）监测患者透析剂量。

Kt/V＝－Ln(R-0.008t)+(4-3.5R)UF/W

URR＝100X(1-Ct/Co)

K：透析器对尿素清除率(L/min),t：透析时间(min),V：体内尿素分布容积(L)，W：透后体重，Ct：透后BUN，Co：透前BUN，R：Ct／Co2.单次透析Kt/V要在1.2以上，URR应大于65％。此透析剂量只是建立在尿素分子清除率基础上，充分透析还包括维持理想干体重、对中分子及大分子的清除、纠正高钾血症、代谢性酸中毒等。2-3次/周,4-5Hr/次。4.为使KT/V能更准确地反应透析剂量，患者蛋白质摄入应>1.0g/kg/日

。腹膜透析腹膜透析的定义腹膜透析的基本原理腹膜的解剖特点腹膜对溶质的转运机制腹膜透析的类型腹膜透析的适应症及禁忌症腹膜透析的效能及疗效判定腹膜透析的定义

定义：PD是指灌入腹腔内的透析液与腹膜毛细血管内的血液之间水和溶质的交换过程腹膜是具有透析功能的生物半透膜，潴留水分、代谢废物从血管内经内皮、基底膜逸出，再经过腹膜的间质和间质细胞层，进入腹腔腹透液中。腹透液中人体需要的物质则进入腹膜毛细血管，直至腹膜两侧各种成分趋于平衡。反复更换腹透液，溶质交换持续进行，达到透析目的。腹膜透析的基本原理腹膜的解剖特点面积大:2-2.2m2血供丰富具有较好的生物通透性具有吸收和分泌功能参与透析作用的有毛细血管微血管淋巴管腹膜间皮细胞腹透液成分Sodium,

mEq/L132Potassium,

mEq/L0Chloride,

mEq/L96Calcium,

mEq/L3.5Magnesium,

mEq/L0.5Lactate,

mEq/L

40Glucose,g/dL1.5,2.5,4.25Osmolality346,396,485pH5.2腹膜对溶质转运的机制腹膜的清除作用主要通过腹膜的弥散和超滤功能来完成，且是不消耗能量的被动过程影响弥散的因素：溶质浓度梯度和腹膜通透性小分子溶质：弥散与其浓度梯度成正比，受腹膜特性影响小，清除率依赖于流速－时间，提高透析液流速可增加清除率。大分子溶质：弥散除与浓度梯度有关外，受腹膜面积及通透性影响很大，清除率依赖于面积－时间。延长时间可提高清除率影响腹透液超滤的因素腹透液葡萄糖浓度腹膜对葡萄糖的转运能力有效腹膜面积透析周期的长短血浆胶体渗透压腹膜透析的优点和缺点优点设备简单，操作方便，短期可训练患者自行透析不需用抗凝剂体液变动小、内环境稳定、透析失衡罕见可腹腔给药缺点对小分子物质清除较差长期透析，腹膜清除率渐降低含糖透析液的并发症（高胰岛素血症、高脂血症、肥胖〕腹膜炎严重影响PD效果PD适应症不稳定性心血管病变患者（心绞痛、心律失常、脑血管意外等〕严重血管病变而不能建立血管通路者儿童及老年CRF患者无HD条件的CRF患者PD相对禁忌症多发性腹腔粘连新近腹部手术食管裂口疝伴返流性食管炎严重的糖尿病性胃疾患有腹部疝的患者背部疼痛的患者营养不良(CAPD丢失蛋白质5－15g/d)严重的高脂血症腹膜透析的类型

手工：IPD(间断性腹透):透析周期1hr,仅对水和小分子物质有一定清除力。CAPD(持续性非卧床腹透):每天交换4组，透析周期4hr，代谢产物交换充分，透析效果稳定。

DAPD(日间非卧床腹透)自动化：CCPD(持续性循环式腹透):晚间腹透机3hr交换透析液一次，白天保留15hr2L腹透液于腹腔中。NIPD(nightly)

腹膜透析的效能PD的效率：以腹膜清除率来表示C＝D/P×V/TC:腹膜对某种溶质清除率(ml/min)D:透析液中该溶质浓度(mmol/L)P:

血浆中该溶质浓度(mmol/L)V:透出液量(ml)T:透析液存留时间(min)影响透析效能的因素溶质的浓度和性质透析液量，流速，温度及在腹腔存留时间腹膜面积，通透性及毛细血管血流量残余肾功能状态机体的分解代谢率腹透疗效的评判标准临床病人自我感觉良好，血压控制良好，体重稳定无下列症状：恶心、呕吐、厌食、虚弱无力等实验室电解质正常总Ccr>60L/1.73m2,总Kt/Vurea>2.0或Scr<10mg/dl肾衰替代疗法的目标延长生命逆转尿毒症症状恢复患者原先的生活方式保持正氮平衡和充足的能量摄入把生活质量提高到最大限度患者的不适感降到最低限度动静脉内瘘(桡动脉－头静脉)人造血管肾脏功能和肾衰的病理生理水、电解质和酸碱平衡

水平衡水肿、低纳血症、心衰、高血压钠、钾、镁、磷平衡低钠、高钾、镁、磷血症，骨营养不良