广东省建筑施工安全管理资料用表

第一章施工企业安全生产治理

在建项目览表

AQ1.1.1

企业名称：制表部门:

序工程造价建设单位开工日期项目经理

工程名称工程地址

号（万元）

监理单位计划竣工日期安全员

制表人：部门负责人:

注：本表是以施工企业为统计单位，反映统计周期内承包的在建工程项目概况。

安全生产保体系文件一览表

AQ1.1.2

第页

序

名称文号发布机关备注

号

制表人：部门负责人：制表日期：年月日

注：L本表为建筑施工安全适用法律、法规及规范性文件、主要有关技术规范文件一览表；

2.本表应定期补充更新，并传达给有关部门和工程项目部。

企业安全目标

（二00_年度）

AQ1.1.3

伤亡控制指标和

标准化治理目标

目标分解责任人

编写人：批准人：年月日

注：企业安全目标应符合“安全第一，预防为主”的方针，应分解到企业内部相关职能和层次上;

安全目标包括可测量的安全指标、治理达标的要求。

企业安全目标治理方案

AQ1.1.4

企业名称编制日期

审批人编制部门

方案内容：

施工现场安全生产保证计划评审记录表

AQ1.1.6

工程名称方正HDI扩建项目

计划编制人日期

评审部门评审意见签名日期

项目经理年月日

项目部

项目主管

评审年月日

副经理

意见

项目技术

年月日

负责人

安全治理

年月日

部门

技术部门年月日

工程部门年月日

设备部门年月日

企业有财务部门年月日

关部门

评审意

后勤部门年月日

见

年月日

年月日

年月日

年月日

企业技术

企业领年月日

导审批负责人

忌企业主要

年月日

见负责人

施工现场安全生产保证计划变更审批记录表

AQ1.1.7

工程名称方正HDI扩建项目

计划修改人修改日期

变更内

容及变

更原因

（可另

设附

页）

审批人员审批意见签名日期

项目经理年月日

项目部

项目主管

意年月日

副经理

见

项目技术

年月日

负责人

安全治理

年月日

部门

技术部门年月日

工程部门年月日

企业有

关部门设备部门年月日

意见

财务部门年月日

年月日

年月日

企业技术

企业领年月日

导审批负责人

忌企业主要

年月日

见负责人

在建项目危险源与不利环境因素识别与评判汇总表

AQ1.1.8

工程名称：方正HDI扩建项目

识别与评

危险源名称、场所风险等级控制措施要点

价表编号

制表人：部门负责人：制表日期：年月日

注：此表是根据“识别与评判表”和“控制措施方案要素表”汇总而成。

在建项目危险源与不利环境因素识别评判表

（每表识别评判一种危险源）

AQ1.1.9

工程名称：方正HDI扩建项目

危险类型识别方法

参与识别和评判

的部门、人员

危险源显现

的场所与部位

涉及危险源的

施工方法、作

业活动范畴

可能导致事故

风险等级

的危害程度

制表人：部门负责人：制表日期：年月日

注：本表反映对已识别的危险源和不利环境因素评判和论证的结果。其结果应与企业治理体会和所

采取的风险控制措施的能力相适应。

在建项目危险源或不利环境因素控制措施方案要素表

AQ1.1.10

工程名称：方正HDI扩建项目

控制的危险源或适用法律、

不利环境因素法规、标准规范

受控的施工方法

或作业活动范畴

受控的原材物料、

机械（电力）设备

安全防护措施

采用的控制

方式与手段

必须形成的方案、作

业指导书、操作规程、

过程文件、验收记录，

并作为本表的附件

制表人:部门负责人:制表日期：年月日

注：本表不代表控制危险源或不利因素的专项方案

第一节企业安全治理实施

安全治理制度一览表

AQ1.2.1

序号制度名称生效日期备注

1安全生产责任制度

2安全生产责任考核制度

3目标考核制度

4安全检查制度

5安全技术交底制度

6安全教育培训制度

7班前安全活动制度

8消防责任制度

9治安保卫制度

10工伤事故报告处理制度

11卫生责任制度

12应急救援预案制度

13群防群治制度

14安全生产资金保证制度

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

制表人：部门负责人：制表日）虬年月日

注：企业在制定各项安全治理制度文件后，应汇编为安全内业资料。

安全教育培训记录汇总表

AQ1.2.2

序培训时间培训

培训主题受训人数组织培训单位、部门主讲人

号（年月日）课时

制表人：部门负责人：制表日期：年月日

安全教育培训记录表

AQ1.2.3

培训主题

培训部门

主讲人记录整理人

或召集人

培训时间年月日地点学时

培训提纲：

参加培训教育人员（亲笔签名）

注：签名处不够时，应将签到表附后

安全物资供应商挑选、评判记录表

AQ1.2.4

供应商产品名称、种类

地址及邮编

联系人职务电话

工商营业执照有无失效

特别商品

有无失效

经营许可证

保

生产许可证

证有无失效

及相关证书

项

产品合格证

有无失效

及检测报告

评

定产品试用或

合格不合格

内抽检结果

容

产品质量差一样好

厂方信誉差一样好

样

项生产能力差一样好

售后服务差一样好

评

定

结

论

评定部门：评定人：年月日

备

注

注：营业执照、资质证书复印件、认证证书、检验报告等有关资料须附于本表

采购和租赁安全物资验证记录表

AQ1.2.5

产品名称型号规格

生产厂家生产许可证

出厂编号合格证

出厂日期数量

供货单位

安全物资

质量情形

验证部门

验证意见

年月日

验证成员签名

备注

分包方评判记录表

AQ1.2.6

分包方名称

分包性质分包范畴

地址及邮编

联系人职务电话

营业执照有无失

及经营范畴效

保

施工资质有无失

证

及等级效

项

有无失

安全资质

效

评

定差一样

生产业绩

内好

容

差一样

生产能力

好

样

差一样

项企业信誉

好

差一样

保修服务

好

评

定

结

论

评定部门：评定人：年月日

备

注

分包方控制记录表

AQ1.2.7

工程名称方正HDI扩建项目检查日期

分包方名称记录人

合同编号工程地址

检查项目自检情形检查情形备注

工人持证上岗情形

安全防护用品

检查情形

暂时用电检查情形

施工机具、设备

检查情形

“三宝四口”防护情

形

文明施工检查情形

安全事故记录

安全事故原因

处理措施

自检人员签名:复查人员签名:

分包方采购、租赁或自备安全物资验证记录表

AQ1.2.8

序号物资名称进场时间规格/型号数量质量验证情形验证人员（签名）

第二节企业安全检查和改进

安全检查和整改记录

AQ1.3.1

检查单位/部门检查日期

姓名部门职务（职称）检查内容

检

查

人

员

签

名

受检单位/项目受检单位/部门负责人签名

检

查

记

录

整

改

要

求

检查人签名：整改时间：自月日到月日

复

查

意

见

复查人签名：年月日

注：1.公司或部门对下属单位或项目检查时填此表；

2.复查之后将复查结果填人此表，一式两份，检查单位、部门留一份存档。

安全会议记录表

AQ1.3.2

会议

名称20年月日时

会议时间

会议分至时分

地点

会议如会会议核搞人

职务记录人签名

支持人

会

议

主

要

内

容

缺

席

注：附签到表

安全监测仪器校准和保护记录表

AQ1.3.3

单位名称:编号:

监测仪器本单位仪

型号

名称器编号

制造厂家出厂日期精度等级

原厂编号使用部门校准周期

校准结果

监测

校准日期标准误差校准单位记录人审核人保护记录

仪器

数值

读值

事故、不合格事项的调查、处理、跟踪记录

AQ1.3.4

单位名称日期年月日时分

发生事故、不合格事项

事故、不合格事项调查及情形描述

事故、不合格事项的原因分析

参加调查的人员签名

事故、不合格事项的处理

0

制定人签名实施人员签名

期

跟踪情形

跟踪检查情形记录：

跟踪人员签名日期

填表说明：

1.发生事故或发觉重大事故隐患时填此表。

2.此表一式两份（企业安全治理部门一份，存档一份）。

企业安全治理体系定期内部审核记录

AQ1.3.5

受审核部门审核标准（条款号）

审核内容：审核记录：

审核员：年月日审核组长：年月日

存在不合格项事实，填写以下内容。

不合格事实：

审核员签名：年月日

采取纠正措施：

完成日期：

受审核部门负责人/日期：批准人/日期：

纠正措施完成情形：

受审核部门负责人/日期：

纠正措施验证评判：

审核员签名/日期：

预防措施记录

AQ1.3.6

制定预防措施的原因及目的

预防措施

实施实施责任

制定部门

部门人

制定人审核审批日期--

效果验证情况

验证人日期

第三节企业安全生产评判

一、安全生产条件评判

安全生产治理制度分项评分

AQ1.4.1.I

JGJ/T77—2003表A.0.1

应扣实

序

号评分项目评分标准评分方法得减得

分分分

•未按规定建立安全生产责任制度或制度不齐全，扣10~25

分

•责任制度中未制度安全治理目标或目标不齐全，扣5~1。分

安全生产•承发包合同中无安全生产治理职责和指标，扣5~10分

125

责任制度•有关层次、部门、岗位人员以及总分包安全生产责任制未得

到确认或落实，扣5~10分

•未制定安全生产奖惩考核制度或制度不齐全，扣5To分

•未按安全生产奖惩考核制度落实奖罚，扣3~5分

•未按规定建立制度或制度不齐全，扣10~20分

安全生产

•未落实安全劳动防护用品资金，扣5~10分

2资金保证20

•未落实安全教育培训专项资金，扣5~1。分

制度

•未落实保证安全生产得技术措施资金，扣5~10分

•未按规定建立制度，扣20分

•制度未明确项目经理、安全专职人员、特别工种、待岗、转查治理制

安全教育岗、换岗职工、新进单位从业人员安全教育培训要求，扣5~15度目录、内

320

培训制度分容,并抽查

•企业无安全教育培训计划，扣10分企业及施

•未按计划实施教育培训活动或实施记录不齐全，扣5~10分工现场相

关记录

•未按规定制定包括企业和各层次安全检查制度，扣20分

•制度未明确企业、项目定期及日常、专项、季节性安全检查

安全检查的时间和实施要求，扣3~5分

420

制度•制度未规定对隐患整改、处置和复查要求，扣3~5分

•无检查和隐患处置、复查的记录或隐患整改未如期完成，扣

5~10分

•未按规定制定事iW告处理制度或制度不齐全，扣5~10分

•未按规定实施事故的报告和处理，未落实“四不放过”，扣

10-15分

安全生产

•未建立事故档案，扣5分

5事故报告15

•未按规定办理意夕的害保险，扣10分；意夕的害保险办理

处理制度

率不满100%,扣1~10分

•未制定事故应急预案，未建立应急救援小组或指定专门应急

救援人员，扣5To分

分项评分100

评分员:年月日

资质、机构与人员治理分项评分

AQ1.4.1.2

JGJ/T77—2003表A.0.2

应扣实

序

号评分项目评分标准评分方法得减得

分分分

•未按规定建立安全生产责任制度或制度不齐全，扣10~25

分

•责任制度中未制度安全治理目标或目标不齐全，扣5~1。分

安全生产•承发包合同中无安全生产治理职责和指标，扣5~10分

125

责任制度•有关层次、部门、岗位人员以及总分包安全生产责任制未得

到确认或落实，扣5~10分

•未制定安全生产奖惩考核制度或制度不齐全，扣5To分

•未按安全生产奖惩考核制度落实奖罚，扣3~5分

•未按规定建立制度或制度不齐全，扣10~20分

安全生产

•未落实安全劳动防护用品资金，扣5~10分

2资金保证20

•未落实安全教育培训专项资金，扣5~1。分

制度

•未落实保证安全生产得技术措施资金，扣5~10分

•未按规定建立制度，扣20分

•制度未明确项目经理、安全专职人员、特别工种、待岗、转查治理制

安全教育岗、换岗职工、新进单位从业人员安全教育培训要求，扣5~15度目录、内

320

培训制度分容,并抽查

•企业无安全教育培训计划，扣10分企业及施

•未按计划实施教育培训活动或实施记录不齐全，扣5~10分工现场相

关记录

•未按规定制定包括企业和各层次安全检查制度，扣20分

•制度未明确企业、项目定期及日常、专项、季节性安全检查

安全检查的时间和实施要求，扣3~5分

420

制度•制度未规定对隐患整改、处置和复查要求，扣3~5分

•无检查和隐患处置、复查的记录或隐患整改未如期完成，扣

5~10分

•未按规定制定事iW告处理制度或制度不齐全，扣5~10分

•未按规定实施事故的报告和处理，未落实“四不放过”，扣

10-15分

安全生产

•未建立事故档案，扣5分

5事故报告15

•未按规定办理意夕的害保险，扣10分；意夕的害保险办理

处理制度

率不满100%,扣1~10分

•未制定事故应急预案，未建立应急救援小组或指定专门应急

救援人员，扣5To分

分项评分100

评分员：年月日

C

第二章工程项目安全生产治理

第一节工程项目基本情形

工程概况表

AQ2.1,1

工程名称珠海宾馆改造工程-酒店工程地点吉大景山路西侧

层数/幢数

建筑面积（n?）47475.5126层结构类型框支剪力墙

建筑物总高（m）

施工企业安

工程总造价施工许可证号4404002010051

1200全生产许可

（万元）及发证机关90101

证号

实际竣工日

开工日期年月计划竣工日期年月年月

期

联系电话

单位名称主要负责人

（办公、手机）

建设单位珠海市珠宾置业发展有限公司

勘察单位

设计单位珠海市建筑设计院

施工单位国际建设集团有限公司杨树峰

监理单位广东省建东工程监理有限公司李小平

施工安全

监督机构

主要安全治理人员姓名证书号联系电话

项目经理杨树峰

专职安全员宁保明

总监理工程师李小平

专业监理

谢朝华

工程师

注；本表由施工单位项目部负责人整理登记，交各有关单位一份。项目经理和专职安全员证书为上

岗证书和安全生产考核证书编号。

工程项目部安全治理机构框架图

（无表式）

AQ2.1.2

工程项目治理人员名册

AQ2.1.3

工程名称：珠海宾馆改造工程-酒店施工单位：国基建设集团有限公司

序性年冈1-1.1位/-i—专业技安全考核情形

姓名学历备注

号别龄职务术职务类别合格证号发证机关

项目

1杨树峰男工程师

经理

技术

2滕建平男

负责

安全

3宁保明男

员

填表人:审核人:填表II期:年月B

第二节责任、目标考核

安全生产责任制考核汇总表（年）

AQ2.2.1

工程名称：方正HDI扩建项目施工单位：湖南省建筑工程集团总公司

考核结果

序总

部门（班组）或人员卜卜备注

号四五六七八九十评

月月月月月月月月月月

月月

制表人：填表日期：年月日

填表说明：

考核结果分为优良（打“△”）、合格（打“，”）和不合格（打"X”）。

治理人员安全生产责任制考核表

AQ2.2.1.1

工程名称：方正HDI扩建项目施工单位：湖南省建筑工程集团总公司

部门项目部考核日期：2005年4月20日考核时段：2005年