【执业医师考试】温病学（二）

经典——温病学（二）

05

要点五

【原文】若斑出热不解者，胃津亡也，主以甘寒，重则如玉

女煎，轻则如梨皮、蔗浆之类。或其人肾水素亏，虽未及下

焦，先自彷徨矣，必验之于舌，如甘寒之中加入咸寒，务在

先安未受邪之地，恐其陷入易易耳。（5）

【原文阐释】

本条阐述了斑出热不解的证治。

温病发斑多为阳明热毒内陷营血所致，因邪热有外泄之势，

热随斑出之后，热势应渐解。若斑出而邪热仍不解者，表明

邪热已消灼胃津，津伤则水不能济火，即所谓“胃津亡”，治

疗主要以甘寒之剂清热生津。热盛伤津较重者，可用玉女煎

加减清气凉营，泄热生津；热盛伤津较轻者，可用梨皮、蔗

浆之类滋养胃津；若肾水素虚，则邪热易乘虚而传入下焦，

劫烁肾阴而加重病情。此时应根据舌象加以鉴别，若见舌质

干绛等表现，虽未出现肾阴亏虚的症状，也应于甘寒中加人

咸寒之药以补益肾阴，即所谓“先安未受邪之地”，从而达到

防病的目的。

【经义索隐】

叶天士所说“胃津亡”，不能理解为仅局限于胃津衰亡，在

“胃津亡”的同时必然也存在胃热亢盛，否则不会出现斑出而

热不退的表现。在强调胃热、津伤的同时，尚需考虑到邪热

炽盛、正气亏虚等深层次原因。

要点六

【原文】若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪，法宜

益胃，令邪与汗并，然达媵开，邪从汗出。解后胃气空虚，

当肤冷一昼夜，待气还自温暖如常矣。盖战汗而解，邪退正

虚，阳从汗泄，故渐肤冷，未必即成脱证。此时宜令病者，

安舒静卧，以养阳气来复，旁人切勿惊惶，频频呼唤，扰其

元神，使其烦躁。但诊其脉，若虚软和缓，虽倦卧不语，汗

出肤冷，却非脱证；若脉急疾，躁扰不卧，肤冷汗出，便为

气脱之证矣。更有邪盛正虚，不能一战而解，停一二日再战

汗而愈者，不可不知。（6）

【原文阐释】

本条阐述温邪流连于气分的治法，以及战汗的机理，临床表

现、转归和处理原则。

温病邪气流连于气分，既不从外解，也未内传营分，始终

在气分流连，说明正气未虚，邪正力量相持于气分，可通过

战汗使气分邪热外透而解。促进战汗可用“益胃”之法，运用

轻清宣透之品，宣通气机，清气生津，灌溉肠液，使正气振

奋，媵理得开，邪热随汗而解。

战汗是邪正交争的表现，大汗之后常因胃气亏乏，阳气外

泄，而出现肌肤失温的短暂现象，一般待正气恢复后肌肤可

复温。战栗后汗出热退，此时应让患者安卧休息，待阳气来

复。战汗后出现肤冷，同时应留意患者脉象和神志的表现。

若脉虚软和缓，倦卧不语，为邪去正气亦虚的表现，并非脱

证；若脉象急疾，烦躁不能安卧，则是正气外脱的表现。如

邪气盛而正气相对不足，也会出现一次战汗不能完全驱邪外

出的情况，须停一两天再通过战汗而痊愈。

【经义索隐】

温病中出现战汗是正气驱邪外出的表现，临床上可见全身战

栗，甚或肢冷爪青，脉沉伏，而后全身大汗淋漓。战汗后如

见热势减退，脉静身凉，甚至肌肤冰冷，倦卧少语，但神情

安详，病痛大减，非气脱之证，而是病情好转的现象。战汗

之后也可能发生脱证，鉴别关键在于脉象和神志的表现。若

脉静，神清安卧，为邪去正虚的表现；若脉急疾，且神志不

清，烦躁不安，则是正气外脱的表现。

07

要点七

【原文】再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少

阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变

法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。因其仍在

气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括。（7）

【原文阐释】

本条阐述了邪留三焦的治法及转归。

三焦为人体气机升降出入之枢纽，主通调水道。如温邪久居

气分，易留于三焦，导致气机不宣，水道不通，水湿内停，

可出现类似伤寒少阳病的证候。此时湿热阻遏三焦，宜以分

消走泄之法宣通上、中、下三焦气机，即所谓“分消上下之

势”。应根据证候的特点选方用药，如以杏仁开上，厚朴宣

中，茯苓导下，或以温胆汤宣气化痰利湿。邪留三焦仍在气

分，如治疗得法，使气机通达，痰湿得化，则仍有机会通过

战汗驱邪外出。

【经义索隐】

温病邪留三焦与伤寒少阳病均属半表半里证，但两者的临床

表现和治法均有不同。伤寒少阳病为邪郁少阳导致枢机不

利，症见寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲食，口

苦咽干，目眩等，治宜小柴胡汤和解表里；温病邪留三焦为

湿热阻遏三焦，气化失司，痰湿内阻，症见寒热起伏，胸满

腹胀，小便短小，苔腻等，治宜分消走泄，宣通三焦，用

杏、朴、苓等类或温胆汤化痰利湿、宣展气机。但若患者热

象较重，则须以清气泄热为主，过用辛温反会导致化燥伤

津。

08

要点八

【原文】大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗

之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄

参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生

地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则，前后不循缓急之法，虑

其动手便错，反致慌张矣。（8）

【原文阐释】

本条为全篇论温病的纲领，阐述了温病按照卫、气、营、血

次序传变的规律，以及卫气营血不同阶段相应的治疗大法和

方药。卫分证是温邪从口鼻而入侵犯肺卫，属表证，病情轻

浅。继而表邪传入气分，病情加重。若病邪进一步深入营

分，则病变更深。最后邪入血分，病情最为严重。一般来

说，卫气分病情较轻，以功能失调为主；营血分病情较重，

病变以实质损害为主，伴严重的功能失调。

温病在卫、气、营、血不同阶段有相应的治法。“在卫汗之

可也”是指温邪侵犯卫分而出现表证，宜用辛凉透汗之法，

使邪热随汗外透而解。忌用辛温，以免助热伤阴，又忌过用

寒凉，以免遏邪而不利外透。“到气才可清气”是指卫分表邪

已解，邪热真正到了气分才可清气泄热，但不宜过早使用清

气之药。因清气药多为清凉苦寒之品，过早使用会阻遏气

机，反而不利于透邪外出。初入气分者多用轻清透邪之药，

热毒深重者多用苦寒清降之药。“入营犹可透热转气”是指温

邪入营，但未见动血耗血之象，此时可用犀角、玄参、羚羊

角等药清营热、滋营阴，同时佐以清气分热之药，引营分邪

热透出气分而解。“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”是指

温邪已深入血分，邪热耗伤血液，窜扰血脉，迫血妄行，可

见出血及瘀血等症，宜用“凉血散血”之法，如生地、丹皮、

阿胶、赤芍等药。通过卫气营血辨证确定病变阶段及病情的

轻重缓急，进而选方用药，才不会“动手便错，反致慌张”。

【经义索隐】

新感温病一般按照卫气营血的顺序传变，但是伏气温病可初

起即发于气分，甚至营血分。卫气营血四个阶段只是反映了

温病演变的大致程度，每个阶段还有具体的证候类型。如卫

分证还有风热、湿热、暑热、燥热等感邪性质之分；气分证

有在肺、脾、胃、胆、肠、膜原、胸膈等病变部位之分；营

分证可分为营热炽盛和营阴耗损；血分证可分为瘀热阻于下

焦、瘀热交结于胸和热入血室。此外，临床上可见同时表现

为不同阶段的证型，如卫气同病、卫营同病、气营血同病

等。

（）9

要点九

【原文】且吾吴湿邪害人最广，如面色白者，须要顾其阳

气，湿胜则阳微也，法应清凉，然到十分之六七，即不可过

于寒凉，恐成功反弃，何以故耶？湿热一去，阳亦衰微也；

面色苍者，须要顾其津液，清凉到十分之六七，往往热减身

寒者，不可就云虚寒，而投补剂，恐炉烟虽熄，灰中有火

也，须细察精详，方少少与之，慎不可直率而往也。又有酒

客里湿素盛，外邪入里，里湿为合。在阳旺之躯，胃湿恒

多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一。热病救阴犹

易，通阳最难，救阴不在血，而在津与汗；通阳不在温，而

在利小便，然较之杂证，则有不同也。（9）

【原文阐释】

本条阐述了湿邪致病的特点以及治疗方面的注意事项。

湿邪致病具有地域性的特点。如江南地区气候炎热潮湿，湿

热弥漫，故此地区的人易生湿热病。湿邪伤人又有“外邪入

里，里湿为合”的特点，嗜酒之人因脾胃受损，导致水湿不

运，成为里湿，再感受外湿，必然内外相合而为病。

湿为阴邪，既能化燥伤阴，亦可损伤阳气。患者感受湿邪，

阳气被遏，湿胜阳微，会出现面色胱白等阳气虚的症状，治

疗应顾护阳气。若湿渐化热，需用清凉，也只能用至十分之

六七，以免重伤阳气。若素体阴虚而感受湿热邪气，出现面

色苍白者，应宜清热化湿兼顾津液，但亦不可过于寒凉。若

用药后出现热减身寒者，不可误以为虚寒而随意投温补之

剂，补则余火复炽，反而加重病情。

湿邪致病的演变与患者不同的体质有关。素体阳盛者，湿邪

多从热化而归于阳明胃，病见热重于湿；素体阴盛者，湿热

多从湿化而归于太阴脾，病见湿重于热之证。虽不同体质患

者感受湿热时病机各有偏重，但发展过程中均可化热化燥，

故称“然其化热则一”。

因温热阳邪易化燥伤阴，故治疗温热病的过程中多使用清热

滋阴之法，滋阴药又多甘凉养阴救津，属正治法，容易掌

握，故称“热病救阴犹易湿邪又易困遏清阳，阻滞气机，

治疗既要分解湿热，又要宣通气机。但化湿药多芳香苦燥而

助热，清热药多苦寒凉遏而助湿，宣通药多温燥而助热，因

此，要掌握好清热、祛湿、宣通之药的合理配伍较难，故称

“通阳最难”。

治疗温病时"救阴''"通阳''的目的与治疗杂病时不同。温病治

疗中救阴的目的不在于滋养阴血，而在于顾护津液，防止过

汗伤津；而通阳的目的不在于以温药温补阳气，而在于宣通

气机，化气利湿通小便，强调淡渗利湿法在祛湿中的重要

性。

【经义索隐】

本条中“湿胜则阳微”与“湿热一去，阳亦衰微”两者的意义不

完全相同。前者指湿邪为患阻遏阳气，会出现面色胱白等阳

气虚的症状。后者强调湿热已经伤阳，因此用药时不可过于

寒冷，以免进一步损伤阳气。治疗湿热性温病既要化湿清

热，又要宣通气机。但化湿之品多温燥，可助热势；清热之

品多苦寒，可伤阳气。因此，临证时需要把握好化湿、清

热、宣通之药的合理配伍，才可达到祛邪而不伤正的效果。

氏

要点十

【原文】再论三焦不得从外解，必致成里结。里结于何?在

阳明胃与肠也。亦须用下法，不可以气血之分，就不可下

也。但伤寒邪热在里，劫烁津液，下之宜猛；此多湿邪内

搏，下之宜轻。伤寒大便澹为邪已尽，不可再下；湿温病大

便澹为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿

矣。(10)

【原文阐释】

本条阐述了湿热里结的病位、病机、治法，及其与伤寒阳明

腑实证运用下法的区别。湿热不能分消走泄、透邪外解，而

留于三焦者，可胶结于阳明胃和肠，形成里结证。本证与伤

寒阳明腑实证均可用攻下之法，但两者下法有所区别。伤寒

里结是邪热炽盛，津液受劫，燥屎结于肠腑而成阳明腑实

证，故下法宜峻，以期急下存阴；而湿热里结