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文档简介

异体骨植骨手术协议书模板

甲方（患者）：_____________________

身份证号码：_____________________

联系方式：________________________

乙方（医疗机构）：_________________

医疗机构许可证号：_________________

地址：_____________________________

鉴于甲方因医疗需要，拟在乙方医疗机构接受异体骨植骨手术，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，就甲方在乙方医疗机构接受异体骨植骨手术事宜，达成如下协议：

第一条手术目的

甲方因_________________________（疾病名称）需要进行异体骨植骨手术，以期达到改善功能、减轻症状、恢复健康的目的。

第二条手术内容

1.手术名称：异体骨植骨手术。

2.手术方法：_____________________

3.手术部位：_____________________

4.手术风险及可能的并发症：_____________________

5.手术预期效果：_____________________

6.其他相关事项：___________________

第三条手术费用

1.手术费用总额为人民币（大写）：______________________元整。

2.费用包括：手术费、材料费、麻醉费、住院费等相关费用。

3.甲方应在手术前支付全部费用，乙方在收到款项后出具正式发票。

第四条术前准备

1.甲方应按照乙方的要求，进行必要的术前检查和评估。

2.甲方应如实告知乙方自身的健康状况、既往病史、药物过敏史等信息。

3.乙方应向甲方提供术前指导，包括但不限于术前饮食、用药、生活习惯等。

第五条术后管理

1.乙方应为甲方提供术后必要的医疗护理和康复指导。

2.甲方应按照乙方的指导，进行术后康复和定期复查。

3.甲方应遵循医嘱，按时服用药物，不得擅自更改用药方案。

第六条风险告知

1.乙方已向甲方充分告知手术可能存在的风险及并发症，并取得甲方的书面同意。

2.甲方已充分理解手术风险，并自愿承担由此产生的后果。

第七条保密条款

甲乙双方应对本协议内容及甲方的个人信息予以保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。

第八条违约责任

1.甲方未按约定支付手术费用的，应向乙方支付违约金，违约金为未支付费用的10%。

2.乙方未按约定提供手术服务的，应向甲方退还已支付的费用，并支付违约金，违约金为已支付费用的10%。

第九条争议解决

本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成的，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第十条其他

1.本协议自双方签字盖章之日起生效。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：_____________________

日期：____年____月____日

乙方（盖章）：_____________________

日期：____年____月____日

（以下无正文）

甲方授权代表（签字）：_____________________

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