慢病健康管理平台需求说明

慢病健康管理平台需求说明序号系统功能及技术参数要求1管理平台一、工作台1、工作日历需支持以任务日历的形式展示当天工作日程，包括健康干预计划、阳性跟踪任务以及健康服务计划的计划数量、通知数量、预约数量等信息。通过日历红点以及列表数字的形式提醒健康管理师当天是否存在待办任务。需支持切换日期可查看具体任务及任务详情，并支持点击跳转处理待办任务。2、异常提醒需支持显示当前在管客户的异常预警情况，包括随访问卷异常、血压监测异常、血糖监测异常、体重监测、其他异常等各类异常提醒，可点击跳转处理。3、分组情况需支持展示客户分组管理情况，具体包括累计管理人数、入组审核人、当前在组人、各类疾病在组和离组人数等信息。4、帮助中心需支持提供产品使用手册及系统操作指南，可点击目录快速定位查阅。5、消息中心需支持以列表的形式展示各类消息提示，消息提示类型包括业务消息和系统消息，例如客户数据提交提醒、监测数据异常提醒、客户服务到期提醒、阳性预警提醒等内容。支持消息设置功能，可根据需要设置接收的消息类型以及消息通知的范围，例如全员通知或指定用户通知。二、个人健康中心在系统所有列表，点击客户姓名均支持跳转查看客户的个人健康档案中心，汇总查看客户所有相关的健康数据以及管理过程中产生的相关业务数据。1、健康画像需支持对接HIS、EMR、PACS等系统，获取客户的健康信息，并自动提取关键信息转化为具体的健康标签和健康画像，建立360全息健康档案。搭建健康红绿灯模型，通过五色分级展示整体健康情况、生活方式情况以及体检情况。2、健康档案需支持以列表的形式显示客户信息，点击客户姓名可跳转查看客户的个人健康档案及业务服务记录，并支持添加、编辑、删除等操作。3、干预工作台需支持调阅客户健康档案以及近30天内的干预计划，填写干预日期、主要内容、干预形式、干预人、依从度、干预内容等内容，通过快速拨号、发送短信、干预记录等操作实现干预计划发布。需支持在处理完成后，支持快速切换今日剩余待办计划。三、分组管理1、客户分组需支持以列表的形式展示客户编号、姓名、性别、人员类别、所属分组、干预情况、打卡情况、管理周期、下次计划等相关信息。支持手动入组、换组以及结案等操作。2、入组队列需支持以列表的形式展示客户编号、姓名、性别、最近体检日期、创建日期、分组标签、管理方案、执行人等信息。可根据客户姓名、客户编号、分组标签和执行人等条件筛选符合的客户，支持针对单个客户或者多个客户进行干预方案内容以及对应的分组信息调整。3、智能分组器需支持通过设置分组规则、疾病分类、疾病风险分类以及分组名称，实现自动筛选需要参与健康管理的客户。需支持以卡片的形式展示分组名称、管理方案、跟进人、人数、分组状态等信息。四、客户管理1、客户管理需支持汇总展示所有健管客户。2、类别管理支持自定义设置客户分类。客户分类可用于个人风险评估报告的自定义配置以及差异化健康管理服务。3、家庭管理同属一个家庭的客户在微信客户端通过本人授权同意后，可互相查看成员的健康档案或协助亲属录入健康数据。4、团队管理以列表的形式展示客户单位信息，具体包括单位名称、单位编号、团队体检情况、团队问卷填写情况等信息。支持编辑修改单位相关信息，包括名称、联系人。5、归并管理需支持可通过指定标识（如身份证号）归并同一客户的健康档案。6、客户反馈支持针对客户的表扬、建议、批评等信息进行集中的管理以及处理，并通过微信客户端提醒用户。五、健康档案1、体检记录以列表的形式展示体检编号、姓名、性别、年龄、人员类别、体检日期、总检日期、总检情况、采集日期、体检次数、参检团队等信息。支持添加、编辑、查看、删除客户个人体检报告。2、检查记录需支持在HIS、LIS、PACS等系统所获取的检查记录的基础上，支持健康管理师修改客户检查信息；客户可在微信端查看检查记录。3、就医记录需支持与相关系统进行数据采集，实现查看客户的就医及治疗方案情况，客户可在微信端查看就医记录。4、用药记录需支持基于相关系统采集的数据，对客户于微信端补充个人用药记录，健康管理师可协助添加。5、监测记录汇总显示客户的自助检测数据，包括血压、血糖、体重、运动等内容。健康管理师可自定义配置监测项目。支持健康管理师导入客户检测数据，方法包括但不限于：在随访过程中手动录入当次随访的客户数据；客户通过微信自主上传数据；客户通过指定的家用设备测量自动上传数据。六、问卷量表需支持收集客户常规体检报告以外的健康信息，如家族史、饮食习惯、膳食摄入情况、运动锻炼情况、吸烟饮酒情况、心理和中医体质情况等，是健康风险评估的重要依据。1）生活方式问卷需支持从基本信息、家族史、既往史、现病史、生活方式等多个维度，生成标准化健康调查问卷。支持通过微信、后台、扫码等多种途径提交问卷，支持一键自动填充上次选项。2）中医体质辨识量表需支持对标《中医体质分类与判定表》生成问卷，经患者填写完成后生成中医报告并提供指导建议。3）SCL90量表需支持对标《SCL90量表》生成问卷，经患者填写完成后生成心理报告并提供指导建议。4）问卷记录后台可查看问卷填写记录、得分情况，对于需要关注的异常问卷结果自动进行标记提醒。5）自定义问卷库支持自定义设置调查问卷、测评问卷等多种类型的问卷，并可通过短信、微信等途径实现问卷发放。6）自定义题库支持自行维护问卷题目和配套选项，配置问卷时可直接引用题库题目。7）问卷编辑器可设置问卷表单以及问卷规则，支持复杂题型、跳题、关联宣教、异常提示以及问卷说明等复杂规则，并支持设置多维度的问卷。七、健康报告1、个人健康报告可根据健康档案自动生成个人健康报告，包含个人健康信息汇总、重要指标趋势、健康项目对比、疾病风险评估、生活方式分析、心理评估与中医体质辨识、异常解释及健康指导等内容。支持多级审核，通过审核后将于客户端提醒客户，客户可进行浏览。2、团队健康报告根据健康档案，按参检团队或工作单位自动生成团体健康报告，包括团体健康信息汇总、重要指标分布、慢病发病风险统计、心理测评分析、人员的异常统计、体检异常TOP统计、异常人员名单等信息。可设置异常是否参与统计或是否展开统计以及异常显示的TOP数量。3、阶段总结报告生成阶段性健康总结报告，包括体检指标变化、生活方式变化、接受服务统计以及总结评价等内容。八、健康干预1）创建干预计划需支持内置常见疾病干预计划模板，支持人工精细创建和系统智能创建两种模式。2）干预计划执行支持人工执行以及系统自动执行两种执行模式。系统自动执行模式可通过电话、短信、客户端等途径自动发送随访、提醒等干预任务。3）异常处理需支持展示随访问卷以及监测指标的异常问题，具体包括客户编号、姓名、人员类型、预警时间、异常提示、关联问卷记录、状态等信息。支持新增、修改、删除等操作。4）在线互动需支持通过微信端与健康管理师进行实时在线图文咨询。5）短信平台可从短信库中选择短信模板或编辑短信模板，填写发送时间、内容等信息，针对指定条件筛实现单个或批量发送短信，并自动生成短信记录。6）通话记录系统支持人工电话和AI智能外呼两种通话模式。人工电话：通过电话盒子实现来去电弹屏、一键拨号以及通话录音功能；智能外呼：基于体检通知、复查通知、阳性通知、健康提醒等业务场景，自动发起电话外呼任务，并保存通话录音。7）宣教记录汇总宣教记录，可查看宣教内容、阅读状态、发送人、发送时间、客户阅读状态等内容。九、健康任务1）客户任务以列表的形式展示所有任务信息，具体包括客户编号、客户姓名、性别、年龄、人物名称、任务类型、状态、起止时间、创建日期和创建人等信息。并支持调整或结束任务。2）任务记录每条客户任务可查看具体的打卡记录，包括客户编号、任务名称、任务类型、计划日期、打卡次数以及打卡状态等内容。3）任务模版支持为不同疾病或人群预置健康任务模板。每个模版包括模版名称、模版类型、创建人、创建时间、是否应用等内容，其中模板类型包括打卡、运动打卡、饮食打卡、健康提醒等。十、慢病管理需支持开展包括但不限于高血压、糖尿病、肥胖等疾病的专病管理模块，在健康管理过程中可根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》的具体要求进行随访管理。1）高血压管理开展针对高血压疾病的专病管理模块，在健康管理过程中可根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》的要求进行随访管理，支持随访记录、阶段性评估以及管理等级调整，支持直接添加计划和结案管理。2）糖尿病管理开展针对糖尿病疾病的专病管理模块，在健康管理过程中可根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》的要求进行随访管理，支持随访记录、阶段性评估以及管理等级调整，支持直接添加计划和结案管理。3）肥胖症管理开展针对肥胖症疾病的专病管理模块，在健康管理过程中可根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》的要求进行随访管理，支持随访记录、阶段性评估以及管理等级调整，支持直接添加计划和结案管理。4）结案记录显示已结束慢病管理的记录，包括客户名称、管理内容以及结案原因。十一、阳性跟踪1）阳性预警支持系统自动预警以及人工填报两种方式。自动预警：获取体检数据后，按预警规则自动识别；人工填报：填报体检编号、姓名、手机号码、预警标签、具体内容、上报时间、是否总检等内容。支持人工通知、AI电话通知、短信通知等跟踪方式。2）回访计划针对需要再次回访跟进的阳性个例，可按模板规则或人工指定创建对应的回访计划，并按照计划日期定时提醒人工跟进。3）跟踪记录针对所有已跟踪的预警信息进行记录管理，如查看跟踪记录详情。4）预警配置预设四色（红色、橙色、蓝色、绿色）预警模板，支持根据指标数值以及文字关键字识别预警，可根据不同阳性或不同人群设置预警等级、预警条件、回访规则、就医建议等内容。5）就医提醒支持监测到阳性异常后自动生成就医提醒计划，可通过短信或ai电话的形式提醒。十二、膳食管理1）膳食方案针对需要进行膳食管理的人群，可快速创建或自定义精细化设计周期性食谱。在膳食方案制定过程中，实时显示智能推荐的营养素摄入量和当前已创建食谱所提供的营养素摄入量。2）膳食原则内置不少于20个膳食原则模板，支持自定义维护原则名称和原则内容。3）中医食疗内置不少于800个中医食疗配方，包含适用体质、原料、功效、制法、用法等信息，支持自定义维护。4）菜谱模版内置不少于200个食谱模板，包含模版名称、参考范围、分类、模版周期、介绍等信息，并支持营养师自定义维护个性化模板。5）原料库对标我国食物成分表，展示常见食物原料及其具体成分占比，并支持自定义维护原料条目信息，包括名称、原料分类、能力含量、蛋白质含量、脂肪含量、碳水化合物含量、类别标签等内容。6）成品菜内置不少于3000个菜品的成品菜库，包含各类成品菜所需食材及烹饪方法，支持自定义维护菜品。十三、运动管理1）运动方案针对需要进行运动管理的人群，可快速创建或自定义精细化设计周期性运动方案。在膳食方案制定过程中，包括运动原则、运动处方、推荐运动项目等内容。2）运动原则内置多个运动原则模板，支持自定义维护原则名称和原则内容。3）运动方案模版内置不少于15种运动方案模板，支持自定义维护模版名称、模版类型、模版周期等内容。4）运动项目库内置不少于100个运动项目，支持自定义维护运动名称、运动类型、运动强度、代谢当量MET、运动分类、推荐年龄、是否启用等信息。十四、服务管理提供套餐式健康管理服务。1）服务登记为各类客户制定个性化的服务项目或服务套餐，包含套餐名称、服务有效期、频次等信息。2）服务预约展示客户提交的各类服务预约和申请记录，支持对所有预约的服务项目的跟踪处理和进度查看。管理师可提交客户的服务预约申请。3）服务项目支持自定义设置各类服务项目，包含适用性别、服务介绍等内容。4）服务套餐支持将各类单个服务项目组合成服务套餐，包含适用性别、套餐期限、套餐描述等内容。十五、统计分析以图表形式展现干预统计、问卷统计、体检统计、精确查询统计、评估模型统计等统计结果，并支持以EXCEL形式导出统计详情。1）数据大屏将客户的各种健康数据，如机构客户健康情况、客户管量、工作人员的管理工作情况等，通过可视化图表的形式展示出来。2）干预结果统计对客户的干预依从度和干预服务满意度进行双向对比分析；提供干预总量分类统计，分别以柱状图和饼状图展示，点击可查看具体客户信息并支持数据导出。3）问卷统计支持对基础问卷、中医问卷、心理问卷的结果进行生活方式、吸烟情况、饮酒情况、膳食结构、运动情况、睡眠情况、精神压力、中医体质辨识、心理测评分析等维度的统计分析，可以柱状图和饼状图的方式展示。点击查看具体客户信息并支持数据导出。4）体检基础统计以柱状图和饼状图展示BMI、血压、血糖、血脂、体检异常top10、男性异常top10、女性异常top10等指标，可查看具体客户信息。5）体检拓展统计支持自定义选择体检项目或体检异常，可创建统计任务并生成统计分析图表。6）精确查询统计支持自定义组合并设置查询条件，可将筛选结果导出或批量打标签。十六、体检维护1）体检报告模版可根据体检套餐，自定义设置体检报告的模板。2）体检项目库展示体检项目内容，支持修改项目的属性，如项目名称、项目简介等。3）体检项目匹配实现机构目的与系统项目匹配对应。十七、异常维护1）异常库内置不少于2400条异常信息，支持异常名称、ICD10编码、解释、建议等相关内容的自定义维护，其中，一个异常可以拥有多个命名。2）组合异常支持对团体报告、统计分析、风险评估等中所使用的组合异常进行个性化设置。3）异常名称匹配支持系统异常与机构异常相匹配。十八、词典维护1）干预方案模版内置干预管理方案库，可设置管理目标、干预计划、居家监测计划、关注指标控制标准、复查规则、饮食运动原则等内容，并可针对不同的疾病配置不同的内容。2）干预计划模版内置疾病的干预计划模板，计划类型包含健康宣教、健康提醒、问卷随访。可按照不同的时间节点设置对应的干预内容，将根据预设的干预形式在指定时间节点进行提醒或宣教。医生可根据院内需求进行编辑。3）短信库内置常见的短信提醒模板，应用于健康宣教、体检通知、节日祝福等多种场景，支持编辑。4）危险因素库可自行维护问卷题目对应的危险因素及对应的建议。5）药品库内置不少于100种常见慢病药品，支持自定义维护用药记录。6）宣教文章库支持多形式宣教，包括图文、音频、视频，主题包括但不限于院方宣传视频、运动建议、饮食建议等内容。7）标签维护支持自定义维护标签库以及标签匹配规则。标签可用于筛选并浏览客户。十九、系统功能配置1）功能设置支持机构信息的基础配置，包括评估模型的参数及规则配置，个人报告的封面、封底、审核及生成规则配置，团体报告的封面、封底配置、干预合并规则配置、膳食方案智能推荐配置等内容。2）角色管理支持为每个角色分配权限，权限可精确到页面的功能。3）用户管理支持设置不限数量的系统用户，并可为每个用户分配角色，基于角色权限为每位用户设置操作权限，可精确到页面的功能。支持管理范围设定，即当前用户可以管理的客户。4）评估模型设置内置慢病评估模型不少于24个，慢病评估种类不少于16个，支持调整慢病风险评估模型的适宜性别、适宜年龄、慢病介绍、参数排序、人群平均风险等参数。5）设备管理支持维护和管理客户的居家监测设备信息，可进行设备的绑定和解绑操作。2微信客户端一、健康档案1、个人报告可根据健康档案自动生成个人健康报告，包含个人健康信息汇总、重要指标趋势、健康项目对比、疾病风险评估、生活方式分析、心理评估与中医体质辨识、异常解释及健康指导等内容。2、体检报告以列表的形式展示体检编号、姓名、性别、年龄、人员类别、体检日期、总检日期、总检情况、采集日期、体检次数、参检团队等信息。支持添加、编辑、查看、删除客户个人体检报告。3、监测记录汇总查看个人历次健康监测数据（如运动数据、体征数据等）记录及指标趋势。4、问卷记录汇总查看个人历次问卷填写记录。5、就医记录汇总查看个人历次就医记录。6、检查记录汇总查看个人历次单项检查记录。7、用药记录汇总查看个人历次用药记录，并支持自助上传日常用药记录。8、膳食方案汇总查看个人所有的膳食方案。9、运动方案汇总查看个人所有的运动方案。10、阶段总结汇总查看个人所有阶段总结报告。二、健康问卷1、生活方式问卷基于2014版体检专家共识，填报家族史、生活方式、心理睡眠等内容，填写完后可生成生活方式相关的分析指导。2、中医体质辨识量表对标《中医体质分类与判定表》生成问卷，经填写完成后生成中医报告并提供指导建议。3、SCL90量表对标《SCL90量表》生成问卷，经患者填写完成后生成心理报告并提供指导建议。4、其他问卷展示后台自定义添加的其他问卷量表，填写完后，可根据评分规则显示对应的分析建议。三、健康监测1、血压监测汇总查看个人血压监测数据，并形成趋势图，同时支持个人自助上传监测数据。2、血糖监测汇总查看个人血糖监测数据，并形成趋势图，同时支持个人自助上传监测数据。3、体重监测汇总查看个人体重监测数据，并形成趋势图，同时支持上传监测数据。4、运动监测汇总查看个人运动压监测数据，并形成趋势图，同时支持上传监测数据。5、其他监测数据用于展示后台自定义添加的监测项目数据，并形成趋势图，同时支持上传监测数据。四、健康服务1、服务预约汇总显示个人名下所有可预约的服务项目，并支持自助预约。2、过期服务汇总显示个人名下所有已过期不可用的服务项目。3、服务记录汇总展示所有已使用的服务预约记录并查看服务进度。五、健康任务1、任务日历支持以日历的形式，查看每日健康打卡任务，并支持点击日历对过期未完成的打卡任务进行补卡。2、今日任务支持以时间轴的形式展示今日所有需要完成的健康任务，包括问卷填写、监测提交、饮食打卡、运动打卡等内容。六、家庭管理1、家庭关系绑定汇总展示个人家庭成员，支持自主绑定家庭成员，也支持取消绑定及查看授权。2、家人档案共享通过授权验证，家庭成员间可以互相查看对方的健康档案，同时支持取消授权，取消后则不再支持查看。七、消息中心1、健康咨询支持客户与医生或健康管理师进行在线互动，互动方式包括图片和文字，并支持查看历史聊天记录。2、消息通知支持接收个人报告生成通知，健康提醒等内容。八、个人信息展示个人基本资料，支持上传头像以及修改部分信息内容。九、干预记录汇总展示个人名下所有的健康干预记录，并支持对健康管理师的健康干预服务进行满意度评价。十、服务记录展示所有已使用服务的安排进度。十一、干预统计汇总统计相关的健康干预情况。3微信医生端一、登录支持以手机号验证码的方式或账号密码的方式登录。二、工作台以工作日历的形式，对近3周有任务的日期给予红点提示。三、干预管理1、今日计划展示今日待完成的干预计划和服务计划。2、干预计划展示待执行的干预计划列表，支持多种条件筛选。3、干预记录展示已完成的干预记录。四、服务管理1、服务计划展示待服务的服务计划列表，支持多种条件筛选。2、服务记录展示已完成的服务记录列表。五、客户管理1、搜索查询支持客户姓名等关键字搜索查询。2、客户列表展示管理的客户列表及基本信息。3、客户主页展示客户的基本资料，包含姓名、性别、标签、慢病、健康问题等信息。支持健康档案的查看，包括个人健康报告、体检报告、问卷量表、检查记录等。可查看客户的健康干预计划列表，包含未执行的计划和已执行的记录。针对某客户，支持发起在线互动、发送短信、拨打电话、新增干预等操作。4、消息支持发起在线互动。5、个人信息支持医生姓名等基本资料的展示，持医生个人资料、密码等的修改。4企业微信一、企业微信二、在线互动通过企微与微信用户直接沟通，支持语音、文字、图文、视频等消息类型。三、客户资料1、单人VIP群添加并绑定VIP客户的微信后，其余团队成员均可查看客户健康数据。2、多人客户群支持通过标签筛选并创建多人客户群，并提供群画像功能，支持快速调阅客户信息。3、群发功能支持通过标签、客户类别等多种条件筛选客户，并支持批量群发文字或图片至客户个人微信。4、内部聊天5、基本信息查看客户姓名、年龄、性别、客户编号、身份证号、手机号码等基本信息。6、待服务计划查看当前客户名下所有待服务计划，并可直接处理相关的服务计划。7、待干预计划查看当前客户名下所有待干预计划，并可直接处理相关的干预计划。8、客户任务总数支持查看客户名下所有的健康任务，同时可以查看每个任务的任务详情和打卡情况。9、健康总体评分依托个人健康画像综合算法体系，对客户健康档案数据进行深度分析，将个人整体健康状况用健康分数的形式进行量化。10、依从度分数根据客户历次干预过程中的配合态度，对客户的整体依从性进行量化评价。11、健管师信息展示客户已添加的该机构所有管理师，同时支持健管师间的