护理床旁综合能力考核

护理床旁综合能力考核查房者：心内二科

一、一般情况：二、诊断初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛。心功能III级。2.高血压病（3级极高危）3.急性胃肠炎三、主诉：阵发性胸痛、胸闷20年，加重伴腹泻1天于收入院。四、现病史、既往史、过敏史、个人史1.现病史：患者自20年前开始出现胸闷、胸痛，以心前区为著，呈阵发性发作，多于活动劳累时诱发，持续数分钟至10余分钟不等，休息可缓解，无肩背部及其他部位放射痛，无咳嗽，咳痰，无夜间呼吸困难，无头痛、头晕及肢体活动障碍，无黑朦、晕厥，无发热、寒战，曾在我院住院治疗，诊断为“冠心病、不稳定性心绞痛”，平时在外自服“美托洛尔、硝酸异山梨酯”等治疗药物，症状时有发作。近1天来患者感上述症状加重，活动耐量渐减低，发作较频繁，休息时亦发作胸闷、胸痛，伴咳嗽，非刺激性，无咳痰，于夜间平卧时加重，伴恶心呕吐，呕吐物为非咖啡样胃内容物，伴腹泻，呈水便样，无头晕及晕厥，无发热、寒战。2.既往史：既往有“高血压病”病史，血压最高达180/110mmHg，自服氨氯地平控制血压，血压平时140/90mmHg左右；有“脑出血、消化道出血”病史；无食物药物过敏史。3.个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，少量吸烟饮酒史多年，无毒物、粉尘及放射性物质接触史。

五、体格检查：生命体征、症状、体征T36.5℃P60次/分R18次/分Bp127/64mmHg

老年男性，发育正常，营养一般，自主体位，查体合作。神志清，精神可。全身皮肤、粘膜未见黄染、皮疹及出血点；浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀；双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在。外耳无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛；鼻腔通畅，鼻中隔居中，未见异常分泌物。口唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸廓无畸形，肋间隙无增宽，双侧呼吸运动一致，触觉语颤相等；叩呈清音，肺下界正常。双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿性啰音。心前区无异常隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间内左锁骨中线上，无抬举样搏动及震颤，心脏相对浊音界正常，心率60次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹微隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张；触软，无压痛，无反跳痛，无包块，肝脾肋缘下未触及，莫非氏征阴性；叩呈鼓音，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，生理弯曲存在，各关节无红肿，活动自如，四肢肌力及肌张力正常，双下肢无浮肿。双肱二头肌、肱三头肌、膝反射、跟腱反射正常；双侧病理征未引出。护理评估：跌倒坠床评分5分，压疮评分15分，自理能力评分95分。

六、辅助检查及阳性结果：辅助检查项目：血常规、肝肾功能、心肌酶、凝血四项、B型脑钠肽、D-二聚体、糖化血红蛋白、甲状腺功能、尿常规、大便常规、胸部CT、心脏彩超。阳性结果：钾离子：3.41mmol/L，D-二聚体：319.45ng/ml，碱性磷酸酶：68U/L，肌酸激酶：76U/L，B型钠尿肽前体756pg/ml。心电图：窦律，ST-T缺血改变，冠脉CT示：主动脉及冠状动脉钙化性病变。七、治疗情况入院后遵医嘱给予二级护理、低盐低脂饮食，氢氯吡格雷抗血小板聚集，低钙抗凝，硝酸异山梨酯扩冠，丹红活血化瘀、改善心肌供血，环磷腺苷葡胺营养心肌，美托洛尔调整心率、改善心功能，氯沙坦控制血压，他汀类稳定斑块及对症支持治疗。八、病情变化患者于2016.7.7日06:30自述胸疼、胸闷，立即通知值班医师，测血压：132/75mmHg，做心电图较前无明显改变，遵医嘱给予硝酸甘油舌下含服，15分钟后患者自述症状较前减轻，嘱其注意休息，减少活动。患者于2016.7.11日10：25自述腹泻，立即通知刘堂玉主治医师，遵医嘱给予蒙脱石散6g口服，1h后，患者自述症状较前减轻，嘱其注意休息，清淡饮食。九、主要护理问题:

首优、中优、次优问题首优：1.疼痛：胸痛

与心肌缺血、缺氧有关。2.腹泻：与急性胃肠炎有关。中优：1.活动无耐力

与心肌氧的供需失调有关。2.有出血的危险：与长期使用抗凝药物有关。次优：1.营养失调：低于机体需要量与长期腹泻有关。2.有跌倒坠床的危险与高血压引起的头晕现象有关。3.焦虑与剧烈疼痛造成的频死感有关。十、潜在并发症急性心肌梗死、严重心律失常、高血压危象、心力衰竭、猝死十一、健康教育及护理措施（一）病情观察内容（1）密切观察心率、心律、血压的变化，遵医嘱做好心电图的监测，观察有无心电图缺血改变和动态改变。（2）观察心绞痛的部位、性质、程度、持续时间、频率、诱因以及缓解方式。（3）观察患者用药情况，密切观察药物的作用、副作用，并在用药后评价药物疗效。（4）观察患者心理状态，若患者出现紧张、焦虑等不良情绪时，及时给与心理疏导（二）住院期间一般护理及健康教育（1）休息与活动：指导病人应卧床休息，在疾病缓解期应鼓励病人下床活动。注意劳逸结合，循序渐进增加活动量。（2）饮食护理：告知患者及其家属宜摄入低盐低脂饮食，尽量少食用咸菜、动物肝脏、蛋黄、肥肉等食物，多吃水果、蔬菜和富含维生素的食物，如芹菜、菠菜等，禁食辛辣。（3）用药护理：向患者及家属说明药物的剂量、用法、时间、作用和副作用，并监测药物的疗效。静脉输液时，告知患者及其家属切勿随意调节滴速。（4）遵医嘱定期监测血压变化，每次测量血压后，应告知患者血压的数值，并向患者说明数值的意义。若血压偏高或偏低，应复测一次，确认无误后，通知其主管医师，给予相应的处理。（5）询问患者大便情况，保持大便通畅，告知患者切勿用力排便，以免诱发心绞痛。若排便不畅，可给予开塞露或通便药物。（三）针对专科护理问题所做的护理措施及健康教育1.疼痛：胸痛

与心肌缺血、缺氧有关。（1）休息与活动：心绞痛发作时应立即停止正在进行的活动，休息片刻即可缓解。不稳定型心绞痛者，应卧床休息，并密切观察病情变化。（2）吸氧：给予低氧流量吸氧，可有效改善心肌缺血缺氧症状。（3）疼痛观察：评估病人疼痛的部位，性质、程度、持续时间，给予心电监护，记录疼痛发作时的心电图，严密监测心率、心律、血压变化，观察病人有无面色苍白、大汗、恶心、呕吐等。（4）用药护理：心绞痛发作时给予病人舌下含服硝酸甘油，用药后注意观察病人胸痛变化情况，如服药后3-5分钟仍不缓解可重复使用。对于心绞痛频发者，可遵医嘱给于硝酸甘油静滴，但应控制滴速，并告知病人及家属不可擅自调节滴速，以防低血压。部分病人用药后出现面部潮红，头部胀痛，头晕，心动过速等不适，告知病人是由于药物所产生的血管扩张作用导致，以解除顾虑。（5）减少或避免诱因：疼痛缓解后，与病人一起分析引起心绞痛发作的诱因，如过劳、情绪激动、寒冷刺激等。调节饮食、禁烟酒。保持排便通畅，切记用力排便，以免诱发心绞痛。2.腹泻：与急性胃肠炎有关。（1）戒烟禁酒。（2）禁止一切辛辣刺激性食物。（3）少食多餐，多吃香蕉，红枣，木耳等含钾高的食物。（4）注意腹部保暖。（5）平时可用手顺时针按揉腹部。（6）遵医嘱按时吃药。（7）注意休息，减少活动。3.活动无耐力

与心肌氧的供需失调有关。（1）评估活动受限程度：评估病人由于心绞痛发作而带来的活动受限。（2）制定活动计划：心绞痛发作时应立即停止活动，根据病人的活动能力制定合理的活动计划，鼓励病人参加适当的体力劳动和体育锻炼，最大活动量以不发生心绞痛症状为度，避免竞赛活动和屏气用力动作，避免精神过度紧张的工作和长时间工作。（3）观察和处理活动中不良反应：监测病人活动过程中有无胸痛、呼吸困难、脉搏增快等反应，出现异常情况应立即停止活动，并给予硝酸甘油，吸氧等处理。4.有出血的危险：与注射，口服抗凝药物有关。（1）准确执行医嘱，并告知患者及其家属药物的作用及副作用。（2）定期监测出凝血时间，根据化验结果，合理调节用药。（3）做好用药宣教，如餐后服药、自我检测粪便及尿液颜色、皮肤黏膜、牙龈有无出血。一旦出现皮肤黏膜出血或上述表现，立即通知医生。5.营养失调：低于机体需要量与长期腹泻有关。（1）监测并记录病人的进食量（2）按医嘱使用能够增加病人食欲的药物（3）和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划（4）根据病人的病因制定相应的护理措施（5）鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲（6）防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境6.有跌倒、坠床的危险与高血压引起的头晕现象有关（1）严密监测血压变化，备好降压药物。（2）告知患者若发现头痛、头晕、恶心、呕吐、面色潮红、视力模糊等，要考虑血压增高的危险，立即通知医生，准备快速降压药物（3）合理膳食：减少钠盐(小于6g／每天)、脂肪摄入，限制饮酒，多吃蔬菜水果。（4）保证充足睡眠，选择质地柔软的枕头，低枕平卧，尽量不旋转颈部，减少颈部活动，避免受凉。每天保证7～9小时的睡眠时间，作息规律。进行适当的体育运动，动作缓慢，防止出现体位性低血压。（5）减轻精神压力，保持心理平衡，保持心情愉悦。7.焦虑与剧烈疼痛造成的频死感有关。（1）心绞痛病人焦虑情绪多来自于对今后生活质量的担心，应予以充分理解并指导病人保持乐观、平和的心情，正确对待自己的病情。（2）告诉家属对病人要积极配合和支持，并创造一个良好的修养环境。（3）告诉患者保持良好稳定的情绪，有利于病情的恢复。切勿情绪激动，以免诱发心慌.（4）潜在并发症的观察内容及处理1、心肌梗死由于心绞痛发作时冠状动脉急性闭塞，引起心肌血流中断，会导致严重而持久的缺血性心肌坏死，相应的心肌因此出现严重而持久地急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死。观察内容：（1）应严密观察病人疼痛的性质、部位、持续时间，注意心率、心律、心电图的变化，密切监测血压、生命体征的变化。并注意观察用药后的效果。（2）定时监测白细胞计数及血清心肌坏死标记物的变化。处理：（1）休息：应绝对卧床休息，减少不良刺激。（2）吸氧：给予间断或持续吸氧，可有效缓解心肌缺血缺氧的症状。（3）解除疼痛：遵医嘱给予镇痛药物，并在用药后30min评价药物疗效。药物：阿司匹林，无禁忌证者给予口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶性阿司匹林，一般首次剂量达到150-300mg。2、严重心律失常观察内容：（1）普通心电图有时很难捕捉到心律失常,动态心电图及心电监护多能提供心律失常的证据。因此对变异型心绞痛的患者初期要严密监测心电情况,早期发现恶性心律失常,及早处理,防止猝死的发生。（2）密切监测血脂、血糖、血压的变化，如有异常，应及时通知主管医师，并遵医嘱给予相应的处理措施，以避免引起心律失常的诱发因素。处理：：（1）嘱患者卧床休息，保持情绪稳定，以减少心肌耗氧量和对交感神经的刺激。（2）给予鼻导管吸氧，改善因心律失常引起的机体缺氧。（3）立即建立静脉通道，为用药、抢救做好准备。（4）准备好纠正心律失常的药物、其他抢救药品及除颤器、临时起搏器等。对突然发生室扑或室颤的患者，应立即施行非同步直流电除颤。（5）遵医嘱给予抗心律失常药物，注意药物的给药途径、剂量、给药速度，观察药物的作用效果和副作用，用药期间严密监测心电图、血压，及时发现因用药而引起的新的心律失常。3、高血压危象观察内容：（1）血压观察，一般病情稳定时每测量血压1～2次，根据病情及医生医嘱可随机调整测量次数（2）如发现血压急剧增高，伴有剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、面色潮红、视力模糊等，立即通知医生，准备快速降压药物处理：（1）严密监测血压变化，及时调整药物剂量，坚持服药治疗（2）合理安排工作和休息，不宜过劳，保证充足睡眠。（3）戒除烟、酒及高脂饮食，避免情绪产生较大的波动。（4）若出现剧烈头痛、眩晕、视力模糊，要立即绝对卧床休息，并服用降压药尽快送往就近医院系统治疗。4、心力衰竭观察内容：（1）严密观察患者心率、心律变化，监测生命体征及血氧饱和度（2）观察患者神志，尿量，并做好记录处理：（1）立即取半坐卧位，双腿下垂，必要时进行四肢轮扎，以减少回心血量，减轻心脏负担。（2）吸氧，立即给予高流量酒精湿化吸氧，增加心肌供氧（3）给予心电监护，密切观察心率，心律的变化。（4）迅速建立2条以上静脉通路，遵医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物治疗。（5）密切观察病情变化。（五）出院健康指导（1）饮食指导：宜摄入低热量、低脂、低胆固醇、低盐的易消化饮食，禁辛辣。①限制钠盐摄入，每日应低于6g。②减少脂肪摄入：动物内脏、肥肉、蛋黄、咸脂肪含量高的食物尽量少吃，补充适量蛋白质，如蛋类、鱼类。③多吃水果、蔬菜和粗纤维食物如芹菜、菠菜等，预防便秘。多吃香蕉、红枣、木耳等含钾高的食物，以补充钾。④避免暴饮暴食，应少食多餐。（2）适当运动：运动方式应以有氧运动为主，注意运动强度和时间，以不引起劳累为宜，平时可以饭后散步、打太极拳等。也要保证充足的睡眠，得以充分的休息。（3）戒烟限酒。（4）保持大便通畅，平时多饮水，多吃水果蔬菜，以保持大便通畅，若大便不畅，可使用开塞露和通便药物。切忌不可用力排便，以免诱发心绞痛。（5）病情自我检测：教会病人及家属心绞痛发作时的缓解方法，胸痛发作时应立即停止活动或舌下含服硝酸甘油。如服用硝酸甘油不缓解，或心绞痛比以往频繁、程度加重、疼痛时间延长，应立即到医院就诊。（6）用药指导指导病人出院后遵医嘱服药，不要擅自增减药量。外出时随身携带硝酸甘油以备急需。（7）避免诱因：告知病人及家属应避免过度劳累、情绪激动、饱餐、寒冷刺激等诱发因素。（8）心理指导：指导患者保持乐观、平和的心情，正确对待自己的病情，告诉家属对病人要积极配合和支持，营造一个良好的身心修养环境，生活中避免对其施加压力。并告知患者及其家属紧张、焦虑、烦躁等不良情绪可增加心肌负担，加重病情。（9）定期复查：告知病人应定期复查，以了解病情变化。十二、疾病相关知识（一）解剖知识冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或因冠状动脉性能改变（如痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。稳定型心绞痛是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的加重而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。不稳定型心绞痛是在原有稳定型心绞痛在1个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱；或者在1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛。高血压是一种以动脉压升高为特征，可伴有心脏、血管、脑和肾脏等器官功能性或器质性改变的全身性疾病，它有原发性高血压和继发性高血压之分。高血压发病的原因很多，可分为遗传和环境两个方面。分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压<120和<80正常高值120~13980~89高血压≧140≧901级高血压140~159和（或）90~992级高血压160~179和（或）100~1093级高血压≧180和（或）≧110单纯收缩期高血压≧140和<90心功能分级：呼吸困难及心绞痛等。即心功能代偿期。Ⅱ级体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即可引起上述症状。亦称Ⅰ度或轻度心衰。Ⅲ级体力活动明显受限，休息时无症状，低于日常的活动即可引起上述症状。亦称Ⅱ或中度心衰。Ⅳ级不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，体力活动后加重。亦称Ⅲ度或重度心衰。病理生理知识冠状动脉内不稳定的粥样斑块是不稳定型心绞痛主要的病理改变，不稳定粥样斑块使局部的心肌血流量明显下降，如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、表面有血小板聚集、刺激冠状动脉痉挛，导致缺血性心绞痛。（2）药理学知识及注意事项1.硝酸酯类：作用较快，可扩张冠状动脉增加冠脉血流量，还可扩张外周血管，减轻心脏负荷，从而缓解心绞痛。（1）硝酸甘油：0.3-0.6mg舌下含化，1-2min内显效，约30min后作用消失。。（2）硝酸异山梨酯：5-20mg口服，每天3次，服用后半小时其作用，持续3