《慢性心功能不全护理》

《慢性心功能不全护理》一、疾病概述慢性心功能不全，又称慢性心力衰竭，是由于各种心脏疾病导致心脏结构和功能异常，引起心脏泵血功能下降，不能满足机体代谢需求的一组综合征。它是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因之一。慢性心功能不全严重影响患者的生活质量和寿命，给家庭和社会带来沉重的负担。二、病因及发病机制1.病因原发性心肌损害：如冠心病、心肌梗死、心肌病、心肌炎等。心脏负荷过重：压力负荷（后负荷）过重：如高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压等。容量负荷（前负荷）过重：如心脏瓣膜关闭不全、先天性心血管病、慢性贫血、甲状腺功能亢进等。诱因：感染：特别是呼吸道感染，是最常见、最重要的诱因。心律失常：如心房颤动等快速心律失常以及严重的缓慢性心律失常。血容量增加：如钠盐摄入过多、输液过快过多等。过度体力劳累或情绪激动。治疗不当：如不恰当停用降压药或利尿药等。原有心脏病变加重或并发其他疾病。2.发病机制心肌损害和心室重构：各种病因引起心肌损害，导致心肌细胞坏死、凋亡，心肌间质纤维化，心室重构，使心脏的舒缩功能下降。神经内分泌激活：慢性心功能不全时，机体启动神经内分泌系统的代偿机制，交感神经系统和肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）激活，导致心率加快、心肌收缩力增强、外周血管收缩、水钠潴留等，但长期激活可加重心肌损害和心室重构。体液因子改变：心功能不全时，一些体液因子如利钠肽、内皮素、细胞因子等发生变化，参与心功能不全的发生和发展。三、临床表现1.左心功能不全症状：呼吸困难：是左心功能不全最主要的症状，可表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等。劳力性呼吸困难是最早出现的症状，随着病情加重，呼吸困难可在轻微活动甚至休息时出现。夜间阵发性呼吸困难是患者入睡后突然因憋气而惊醒，被迫坐起，呼吸深快，重者可有哮鸣音，称为“心源性哮喘”。端坐呼吸是患者为了减轻呼吸困难而被迫采取的坐位或半卧位。咳嗽、咳痰和咯血：咳嗽、咳痰是肺泡和支气管黏膜淤血所致，开始常于夜间发生，坐位或立位时可减轻。白色浆液性泡沫状痰为其特点，偶可见痰中带血丝。急性肺水肿时可出现大量粉红色泡沫痰。乏力、疲倦、头晕、心慌：由于心排血量不足，器官、组织灌注不足及代偿性心率加快所致。少尿及肾功能损害症状：严重的左心功能不全可导致肾血流量减少，出现少尿。长期慢性肾血流量减少可出现血尿素氮、肌酐升高，并有肾功能不全的相应症状。体征：肺部湿性啰音：由于肺毛细血管压增高，液体渗出到肺泡而出现。随着病情加重，啰音可从局限于肺底部直至全肺。心脏体征：除原有心脏病体征外，一般均有心脏扩大、心率加快、肺动脉瓣区第二心音亢进、心尖区可闻及舒张期奔马律。2.右心功能不全症状：消化道症状：胃肠道及肝脏淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等。劳力性呼吸困难：继发于左心功能不全的右心功能不全呼吸困难也已存在。单纯右心功能不全为分流性先天性心脏病或肺部疾病所致，也均有明显的呼吸困难。体征：水肿：体静脉压力升高使皮肤等软组织出现水肿，其特征为首先出现于身体最低垂的部位，常为对称性可压陷性水肿。重者可延及全身，可伴有胸腔积液、腹水。颈静脉征：颈静脉充盈、怒张是右心功能不全的主要体征，肝颈静脉反流征阳性更具特征性。肝脏肿大：肝脏因淤血肿大常伴有压痛，持续慢性右心功能不全可致心源性肝硬化，晚期可出现黄疸、肝功能受损及大量腹水。心脏体征：除原有心脏病体征外，可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。四、治疗要点1.病因治疗治疗基本病因：如控制高血压、改善冠心病心肌缺血、治疗瓣膜病等。消除诱因：如控制感染、治疗心律失常、纠正贫血、避免过度劳累和情绪激动等。2.一般治疗休息：根据心功能不全的程度适当休息，限制体力活动，以减轻心脏负担。控制钠盐摄入：减少水钠潴留，减轻心脏负荷。一般来说，轻度心功能不全患者每日摄入钠盐量应控制在5g以下，中度心功能不全患者应控制在2.5g以下，重度心功能不全患者应控制在1g以下。3.药物治疗利尿剂：通过排钠排水减轻心脏的容量负荷，缓解淤血症状。常用的利尿剂有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：可抑制RAAS，改善心室重构，降低死亡率。β受体阻滞剂：可抑制交感神经活性，减慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌重构。正性肌力药物：洋地黄类药物：增强心肌收缩力，减慢心率，改善心功能。但使用时应注意中毒反应。非洋地黄类正性肌力药物：如多巴胺、多巴酚丁胺等，短期应用可改善症状。扩血管药物：减轻心脏前后负荷，改善心功能。五、实验室检查结果1.利钠肽：包括B型利钠肽（BNP）和N末端B型利钠肽原（NTproBNP），是诊断心力衰竭的重要标志物。其水平升高与心力衰竭的严重程度相关。2.肌钙蛋白：可用于评估心力衰竭患者是否存在心肌损伤。3.血常规：可了解患者是否有贫血等情况。4.电解质：监测患者是否有电解质紊乱，如低钾血症、低钠血症等。5.肝肾功能：评估患者的肝肾功能是否受损。6.心电图：可显示心脏的节律、心率、心肌缺血等情况。7.超声心动图：是诊断心力衰竭最主要的检查方法，可评估心脏的结构和功能，如心脏大小、室壁厚度、瓣膜功能、射血分数等。六、护理诊断1.气体交换受损：与左心功能不全导致肺淤血有关。2.体液过多：与右心功能不全导致体循环淤血有关。3.活动无耐力：与心排血量下降、组织灌注不足有关。4.潜在并发症：洋地黄中毒、心律失常、猝死等。5.营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、恶心、呕吐等消化道症状有关。6.焦虑：与疾病的严重程度、对预后的担忧等有关。七、护理措施1.一般护理休息与活动：根据心功能不全的程度安排患者的休息与活动。心功能Ⅰ级患者可适当参加体力活动，但应避免剧烈运动；心功能Ⅱ级患者可适当从事轻体力工作和家务劳动，但应增加休息时间；心功能Ⅲ级患者应严格限制体力活动，以卧床休息为主；心功能Ⅳ级患者应绝对卧床休息，病情好转后可逐渐增加活动量。饮食护理：给予低盐、低脂、易消化饮食，少量多餐，避免过饱。限制钠盐摄入，每日食盐量不超过5g。适当控制水分摄入，避免加重心脏负担。增加富含维生素、蛋白质和纤维素的食物摄入，保持大便通畅。吸氧：根据病情给予持续或间断吸氧，改善缺氧症状。一般给予低流量（24L/min）、低浓度（25%35%）氧气吸入。2.病情观察密切观察患者的生命体征、意识状态、皮肤颜色及温度、尿量等变化，及时发现病情变化。观察呼吸困难的程度、咳嗽咳痰的情况、水肿的部位及程度等，评估心功能状态。监测心电图、血压、心率、血氧饱和度等指标，及时发现心律失常、低血压等并发症。观察药物的疗效和不良反应，如利尿剂可引起低钾血症、低钠血症等电解质紊乱，洋地黄类药物可引起恶心、呕吐、黄视、绿视等中毒反应。3.用药护理利尿剂：遵医嘱正确使用利尿剂，注意观察尿量、体重、电解质等变化。使用噻嗪类利尿剂时应注意补钾，避免低钾血症；使用袢利尿剂时应注意监测血电解质和肾功能，避免出现低钠血症、低钾血症、低镁血症和肾功能损害。ACEI和ARB：从小剂量开始逐渐增加剂量，监测血压、肾功能和血钾等指标。避免在肾功能不全、高钾血症、低血压等情况下使用。β受体阻滞剂：从小剂量开始逐渐增加剂量，监测心率、血压等指标。避免在心动过缓、低血压、支气管哮喘等情况下使用。洋地黄类药物：严格掌握剂量和给药方法，避免漏服或误服。监测心率、心律、心电图等变化，及时发现洋地黄中毒症状。如出现恶心、呕吐、黄视、绿视等症状，应立即停药并报告医生。正性肌力药物：使用多巴胺、多巴酚丁胺等正性肌力药物时，应严格控制滴速，监测血压、心率等指标，避免出现心律失常、低血压等不良反应。4.心理护理关心体贴患者，了解患者的心理状态，及时给予心理支持。向患者及家属介绍疾病的相关知识、治疗方法和预后，增强患者的信心。指导患者进行放松训练，如深呼吸、听音乐等，缓解焦虑情绪。5.并发症的护理洋地黄中毒：立即停用洋地黄类药物，补充钾盐，纠正心律失常。若为快速性心律失常，可使用利多卡因或苯妥英钠；若为缓慢性心律失常，可使用阿托品。心律失常：密切观察心电图变化，及时发现心律失常。根据心律失常的类型给予相应的治疗，如使用抗心律失常药物、电复律等。猝死：加强病情观察，备好急救药品和设备，如除颤仪、呼吸气囊等。一旦发生猝死，立即进行心肺复苏。八、案例分析现病史：患者，男性，65岁。因“反复胸闷、气促10年，加重伴双下肢水肿1周”入院。10年前患者无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。此后症状逐渐加重，活动耐力逐渐下降，曾多次在当地医院就诊，诊断为“冠心病、心功能不全”，给予药物治疗（具体不详）后症状可缓解。1周前患者受凉后出现胸闷、气促加重，伴咳嗽、咳痰，为白色泡沫痰，量较多，不易咳出，同时出现双下肢水肿，遂来我院就诊。患者既往有高血压病史20年，血压最高达180/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压。否认糖尿病、肝炎、结核等病史。吸烟史40年，20支/日。饮酒史30年，每日白酒约100ml。诊断：1.冠心病，慢性心功能不全（心功能Ⅲ级）；2.高血压病3级（很高危）。治疗及护理：治疗：给予患者卧床休息、低盐饮食、持续吸氧、抗感染、强心、利尿、扩血管、降压等治疗。具体药物包括头孢哌酮舒巴坦钠抗感染，地高辛强心，呋塞米利尿，硝酸甘油扩血管，硝苯地平缓释片降压等。护理：一般护理：安排患者住单人病房，保持环境安静、舒适、整洁。协助患者取半卧位或端坐位，以减轻呼吸困难。给予低盐、低脂、易消化饮食，少量多餐，避免过饱。限制钠盐摄入，每日食盐量不超过2.5g。给予持续低流量吸氧，改善缺氧症状。病情观察：密切观察患者的生命体征、意识状态、皮肤颜色及温度、尿量等变化，每2小时测量一次血压、心率、呼吸，记录24小时出入量。观察呼吸困难的程度、咳嗽咳痰的情况、水肿的部位及程度等，评估心功能状态。监测心电图、血压、心率、血氧饱和度等指标，及时发现心律失常、低血压等并发症。用药护理：严格按照医嘱给予患者药物治疗，注意观察药物的疗效和不良反应。使用利尿剂时，密切观察尿量、体重、电解质等变化，避免出现低钾血症、低钠血症等电解质紊乱。使用洋地黄类药物时，严格掌握剂量和给药方法，监测心率、心律、心电图等变化，及时发现洋地黄中毒症状。使用扩血管药物时，注意观察血压变化，避免出现低血压。心理护理：关心体贴患者，了解患者的心理状态，及时给予心