肌肉骨骼系统和结缔组织疾病患者的诊疗与护理

脊柱及脊髓损伤患者，李某，男，47岁，初中学历，农民，3米高处坠落颈肩部着地致颈部疼痛，肢体活动不能、感觉丧失1小时急诊入院。入院检查：神志清楚，颈后部肿胀，压痛明显，胸骨角以下、双上肢肘关节以下痛觉、触觉消失，四肢肌力0级，腹壁反射、提睾反射、膝腱反射、跟腱反射均消失，T：37.1℃，P：56次/分，R：17次/分，BP：108/60mmHg。医疗诊断：颈4椎体骨折脱位伴颈髓损伤、四肢瘫。（其他信息详见教材）案例问题1.脊髓节段与椎骨的对应关系及皮肤感觉平面的关系如何？脊髓节段与椎体的关系例举例脊髓上颈节（C1~4）脊髓下颈和上胸节（C5~T7）脊髓中胸节（T5~8）脊髓下胸节（T9~12）脊髓腰节段（L1~5）脊髓骶、尾节段（S1~5、C0）平对同序数椎骨（体）较同序数椎骨高一个椎体（体）较同序数椎骨高二个椎体（体）较同序数椎骨高三个椎体（体）约平对第10、11胸椎和第12胸椎上半部C3与第3颈椎同高C5平对第4颈椎T5平对第3颈椎T10平对第7胸椎表1脊髓节段与椎骨（体）的关系问题2.该患者为什么会出现尿失禁？排尿的基本反射中枢位于脊髓，由两个相联系的反射活动所组成。一是盆神经传入膀胱充胀的感觉冲动，到达脊髓骶2～4段侧柱的排尿中枢。经盆神经传出，引起逼尿肌收缩与尿道内括约肌松弛，产生排尿。二是当尿液进入后尿道，刺激其中的感受器，经盆神经传入脊髓排尿中枢，抑制骶2～4段前角细胞，减少阴部神经的紧张性传出冲动而使尿道外括约肌松弛，于是尿液被迫驱出。当脊髓受损后首先出现排尿反射消失，尿潴留。常出现在脊休克时，即脊髓突然横断失去与高位中枢的联系，断面以下脊髓暂时丧失反射活动能力进入无反应状态，如排尿、排便反射消失。数周或数月后，排尿反射恢复，但无法自主控制，尿失禁。该患者损伤在颈髓，排尿反射的反射弧保持完整，反射能够进行，但由于失去了高位中枢的控制，所以出现尿失禁。问题3.脊髓损伤后有哪些表现？前角的病变主要是伤及前角运动细胞，使这些受损细胞所支配的骨骼肌出现弛缓性瘫痪：表现为肌张力降低，肌萎缩，腱反射消失等，但是无感觉障碍。如脊髓前角灰质炎(或小儿麻痹症)中央管周围灰质病变常侵犯了白质前连合，则阻断了脊髓丘脑束在此交叉的纤维，若病变区发生在颈膨大，则主要为两侧上肢出现痛、温觉丧失，而触觉存在(因后索未受损伤)。这种现象称为感觉分离，如脊髓空洞症或脊髓内肿瘤患者。若脊髓外伤或脊髓外肿瘤引起脊髓半边横断性损伤，在同侧损伤节段以下出现痉挛性瘫痪(皮质脊髓侧束阻断)，运动觉、位置觉、振动觉和精细触觉障碍(后索被阻断)。而在损伤平面1-2个节段以下的对侧半躯体痛、温觉减退或丧失(因脊髓丘脑束在脊髓内交叉)，但触觉存在，此称之为BrownSéquard综合征。脊髓的外伤或脊髓受压的晚期可以导致脊髓全部横断性损伤。此时损伤节段以下两侧的感觉和运动全部丧失。若伤在上颈部，患者可表现为四肢截瘫；若伤在颈膨大与腰骶膨大之间，则为双下肢截瘫。脊髓横断伤初期(数日至数周)表现为一种脊髓休克的现象问题3.脊髓损伤后有哪些表现？问题4.导尿时应注意哪些结构问题？一、女性患者导尿术的应用形态知识女性尿道的特点为短、宽、直，易引起逆行性感染，所以进行导尿时应注意消毒外阴，包括阴阜、大阴唇和小阴唇。二、男性患者导尿术的应用形态知识男性尿道长约16-22cm，管径平均为5-7mm。全程中有3处狭窄、3个扩大和2个弯曲。3处狭窄分别是尿道内口、膜部和尿道外口。3个扩大分别是前列腺部、尿道球部和尿道舟状窝。2个弯曲：一为耻骨下弯，在耻骨联合下方，凹向前上方，此弯恒定无变化；另一个弯曲为耻骨前弯，在耻骨联合前下方，凹向下方。问题4.导尿时应注意哪些结构问题？关脱位患者，牛某，男，36岁，初中学历，农民。摔伤致右肩疼痛、畸形、活动受限3小时入院。患者今上午与邻居争执中被推倒，右手掌扶地，随即出现右肩部疼痛，活动受限，右肘关节以下活动、感觉正常，外伤后无昏迷史，无头痛头昏，无腹痛腹胀，由家人送入医院治疗。医疗诊断：右肩关节前脱位。（其他信息详见教材）案例

问题1.肩关节和肘关节的组成和结构特点如何？图

肩关节和肘关节的结构问题2.用肌肉解剖解释肩关节前脱位的表现？不同方向的肩关节运动分别与哪些肌肉和神经有关？前屈：主要由三角肌前部纤维、胸大肌锁骨部、喙肱肌、肱二头肌完成，其中三角肌前部纤维最明显。后伸：主要有三角肌后部纤维、背阔肌、胸大肌的胸肋部、大圆肌和肱三头肌长头，其中三角肌后部纤维作用最大。内收：主要有胸大肌、大圆肌、背阔肌、喙肱肌、肱二头肌长头，此外三角肌前后部纤维也有内收作用。外展：由三角肌（主要是其中间束）及冈上肌完成。内旋：内旋肌主要是肩胛下肌，当肩关节处于特定体位时胸大肌三角肌前部纤维、大圆肌及背阔肌也有一定的内旋作用。外旋：肩关节的外旋肌有冈下肌、小圆肌及三角肌后部纤维。问题3.正常的每种关节功能位是如何确定？肩关节：外展45°，前屈30°，外旋15°。肘关节：屈曲90°；体力劳动者，可维持在屈曲60°-70°，以便使用劳动工具。腕关节：背伸20°~30°。髋关节：前屈曲15°-20°，外展10°-20°，外旋5°-10°。膝关节：屈曲5°左右。踝关节：0°。女性的踝关节功能位，可跖屈5°-10°，以适应穿有跟鞋，维持其身体稍前倾的姿态。问题4.关节的活动度与康复锻炼的关系是怎样的？关节活动度又称关节活动范围（ROM），是指关节活动时经过的角度。影响关节活动度的因素：（1）生理因素包括构成关节的两个关节面的弧度差；关节囊的厚薄、松紧；关节韧带的强弱、多少；主动肌、拮抗肌的力量。（2）病理因素包括：①关节内异常：关节内骨折或软骨损伤、关节内游离体、关节积血或积液以及类风湿关节炎、骨关节炎、关节先天性畸形等关节本身的疾病或损伤。②关节外异常：关节周围软组织损伤及粘连、瘢痕挛缩、骨折、肌肉痉挛、严重的肢体循环障碍；周围神经损；中枢神经系统损伤。。类风湿性关炎龚某，女性，68岁，初中文化，农民，因“反复四肢关节肿痛10年，加重1月”入院，患者10年前无明显诱因下出现双手近端指间关节、掌指关节肿痛不适，自行服用中药治疗（具体药名不详），一周后症状缓解。此后关节肿痛反复发作，并逐渐累及双腕关节、双肩关节、双踝关节及双膝关节，症状发作时关节活动受限，有晨僵，持续时间大于1小时，当地医院间断使用激素和中药治疗，症状仍反复，并出现关节变形。

入院诊断：

1.类风湿性关节炎（RA）2.骨质疏松症（其他信息详见教材）案例问题1.正常关节的基本结构与辅助结构有哪些？基本结构：关节面、关节囊、关节腔辅助结构：韧带、关节内软骨、滑膜襞和滑膜囊问题2.类风湿关节炎的病理改变是什么？类风湿关节炎的病理表现为滑膜增生和炎性细胞浸润，其特点有：①弥漫或局限性组织中的淋巴或浆细胞浸润，甚至淋巴滤泡形成。②血管炎，伴随内膜增生管腔狭小、阻塞，或管壁的纤维蛋白样坏死。③类风湿性肉芽肿形成。类风湿关节炎的滑膜改变可分为炎症期、血管翳形成期和纤维化期。血管翳形成是类风湿关节炎滑膜的重要病理特征，在类风湿关节炎软骨和骨破坏过程中发挥重要作用。关节外表现的主要病理基础为血管炎。类风湿结节是其特征性表现，结节中心为类纤维素样坏死组织，周围有“栅状”排列的组织细胞，成纤维细胞及巨噬细胞等。问题3.什么是类风湿因子？各类风湿因子升高代表何种意义？类风湿因子（rheumatoidfactor,RF）是在类风湿性关节炎（RA）患者血清中发现，是一种以变性IgG为靶抗原的自身抗体，可与IgGFc段结合，也称为抗抗体，主要存在于类风湿性关节炎患者的血清和关节液中主要属于IgM型。RA患者和约50%的健康人体内都存在有产生RF的B细胞克隆，在变性IgG（或与抗原结合的IgG）或EB病毒直接作用下，可大量合成RF。

RF主要为IgM类自身抗体，但也有IgG类、IgA类、IgD类和IgE类。约90%类风湿性关节炎（RA）患者的RF呈阳性。IgA-RF与骨质破坏有关，早期IgA-RF升高常提示病情严重，预后不良；IgE-RF升高时，已属病情晚期。某些自身免疫病，如冷球蛋白血症、进行性全身性硬化症、干燥综合征、SLE等患者都有较高的阳性率；一些其他疾病如血管炎、肝病、慢性感染也可出现RF。问题4.患者入院后所选用抗风湿药物各有什么用药目的？美洛昔康：属于非甾体类抗炎药（NSAIDs)，具有解热、镇痛和抗炎抗风湿作用，能缓解症状，是治疗类风湿关节炎首选药。益赛普：生物制剂，属于肿瘤坏死因子拮抗剂，通用名是注射用重组人II型肿瘤坏死因子受体－抗体融合蛋白。肿瘤坏死因子（TNF）是具有重要生物活性的细胞因子。当机体免疫系统各方面的功能紊乱,促使活化的巨噬细胞分泌大量肿瘤坏死因子，肿瘤坏死因子作用于人体不同的器官组织，进而导致一系列自身反应性炎症。目前已经确认，肿瘤坏死因子是类风湿性关节炎、银屑病、强直性脊柱炎等自身免疫性疾病的一个主要炎性介质。益赛普的作用机制就是竞争性地与血中TNF结合，阻断它和细胞表面TNF受体结合，降低其活性，进而阻断免疫炎症反应。甲氨蝶呤（MTX）和叶酸：属于改善病情药物（DMARDsdisease-modifyinganti-rheumaticdrugs），叶酸代谢拮抗剂。MTX治疗RA疗效肯定，而且小剂量治疗毒性反应较轻，因此，常作为治疗RA的首选DMARDs。MTX常见的不良反应包括恶心、纳差、口炎、脱发、骨髓抑制等，联合叶酸的补充疗法有助于减轻上述不良反应，降低MTX的停药率。

系统性红斑狼疮

患者，女性，25岁，高中文化，公司会计。因“四肢多关节肿痛伴面部蝶形红斑1月余，胸闷伴发热5天”入院。患者1月前无明显诱因下出现四肢多关节肿痛，疼痛评分3分（NRS评分），伴面部蝶形红斑，自行间断服用“双氯芬酸钠”，关节痛可缓解，症状反复发作，一直未就诊。5天前患者受凉后出现发热，体温最高为38.7℃，伴有咳嗽，咳少许白色粘痰，有胸闷，活动后加重，当地医院查X线片示“两中下肺渗出性病变”，考虑“肺部感染”，予抗感染治疗症状无改善。入院诊断：

1.系统性红斑狼疮（SLE）狼疮性肾炎？2.肺部感染（其他信息详见教材）案例问题1.

该患者为什么会累及多个系统的损伤？B淋巴细胞功能异常产生大量自身抗体并累及多器官为本病的两个特点。自身抗体一是与体内相应的自身抗原结合形成相应的免疫复合物，沉积在皮肤、关节、肾小球等部位的小血管壁，导致组织和器官发生病变，二是抗体直接与组织细胞抗原作用，形成原位免疫复合物，引起细胞破坏，从而导致机体的多系统损害。问题2.系统性红斑狼疮的主要病理改变是什么？红斑狼疮的病理改变以免疫复合物沉积为主，引起结缔组织的黏液水肿、纤维蛋白变性和坏死性血管炎。其主要病理改变是全身各个器官有炎症反应和血管坏死、血栓形成，以皮肤、黏膜损害最为多见。比如，全身皮肤可以出现红斑，特别是脸上有蝴蝶样红斑，有人形容就像被狼咬了一样，称红斑狼疮。此外，心脏、肺、肾、脑、关节、心包、胸膜、腹膜等部位都可出现上面说的病理变化。

患者可出现发烧、贫血、无力，皮肤有各种各样的皮疹，太阳一晒就产生皮肤过敏，还可有脱发、关节炎、血管炎、心包炎、胸膜炎、肾炎、精神不正常、躁狂、瘫痪甚至昏迷，表现复杂多变，即狼疮肺炎、狼疮肾炎、狼疮腹膜炎、狼疮脑病等。问题3.红斑狼疮患者为什么要避免阳光照射？SLE患者若在阳光下暴晒或受其他射线或人工光源如白炽灯的照射，会使患者面部的红斑加重，或暴露皮肤出现红色斑疹、丘疹或大疱性皮疹伴有烧灼感、痒痛感，或使全身症状加重，这种现象称为“光过敏”现象。。患者体内负责清理受损细胞的巨噬细胞出现功能障碍，当皮肤内细胞被紫外线杀伤之后，巨噬细胞不能够及时清理根除，这些受损细胞就会发生坏死，进而释放一些对皮肤有害的物质，可以使皮肤血管发炎，出现皮疹等现象。同时，坏死细胞会使患者体内免疫系统活性大大增强，会产生一系列的反应，最后会摧毁体内健康细胞，使红斑狼疮患者的全身症状加重。

问题4.该患者采用甲强龙治疗的依据是什么？为什么糖皮质激素要隔日晨起用药？糖皮质激素具有广泛的抗炎、抗免疫作用，不但减轻患者急性期炎症反应，还能减轻炎症引起的黏连和瘢痕形成，不但抑制细胞免疫，而且也能抑制体液免疫，减少各种抗体产生。