妊娠、分娩和产褥期疾病患者的诊疗与护理

产后出血学习目标1.掌握宫缩乏力的原因。2.理解产后出血对产妇的影响。3.说出缩宫素和卡前列素氨丁三醇的药理作用。

案例患者刘某，女性，28岁，因“停经38周，下腹阵发性疼痛4小时”由家属陪同步行入院。入院检查宫高36cm，腹围108cm，胎位左枕前（LOA），胎心142次/分，阴道检查宫口开3cm，先露头，棘平，未破膜。入院诊断：孕3产0孕38周LOA临产。入院后立即送入待产室，产程进展顺利，9：08自娩一男婴，重3950g，1分钟Apgar评分10分，5分钟Apgar评分10分，9：20胎盘胎膜自娩完整，宫颈无裂伤，会阴Ⅱ度裂伤，予缝合。9：25出现一阵阴道流血，色鲜红，量约300ml。检查宫底脐上2横指，子宫质软，轮廓不清，按摩子宫时有大量血液及血块从阴道排出，量约700ml。心电监护：脉搏125次/分，呼吸22次/分，血压87/46mmHg。立即开放两路有效静脉通路，遵医嘱快速补液、正确给药，纠正休克。立即按摩子宫，及时遵医嘱使用缩宫素、卡前列素氨丁三醇（欣母沛）等促进子宫收缩。

问题1临床护理工作中出血的常见原因及后果？

按发生部位，出血可分为内出血和外出血。按发生机制，出血可分为破裂性出血和漏出性出血。出血对机体的影响取决于出血速度、出血量和出血部位。产后出血四大病因：子宫收缩乏力常见占70％～80％胎盘因素软产道裂伤凝血功能障碍问题2软产道包括那些结构？软产道裂伤的原因有哪些？

泌尿系统疾病软产道是由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。

造成软产道裂伤的主要原因有子宫收缩过强，产程过快，胎儿过大，接产时未保护好会阴或阴道手术助产操作不当。会阴裂伤常见问题3致子宫收缩乏力的原因有哪些？子宫收缩乏力是产后出血的最常见原因。子宫收缩乏力原因：①子宫因素：多胎妊娠、羊水过多等使②头盆不称或胎位异常③全身因素：过度紧张，恐惧，体力消耗过多等。④药物因素：产程早期过多使用镇静剂等。问题4缩宫素、卡前列素氨丁三醇两药各有什么特点？缩宫素、卡前列素氨丁三醇均为子宫兴奋药，均可用于催产和产后止血。缩宫素兴奋子宫平滑肌的特点是：①作用快速、短暂；②对子宫体兴奋作用强，对子宫颈兴奋作用弱；③小剂量（2～5u）引起子宫节律性收缩，有利于胎儿娩出；大剂量(5～10u)则引起子宫强直性收缩；④受女性激素的影响。临床用途是：①催产和引产；②产后子宫出血及其他原因所致的子宫出血。

卡前列素氨丁三醇是前列腺素的一种。对妊娠各期子宫都有兴奋作用，分娩前的子宫最为敏感，妊娠初期和中期效果较缩宫素强，可引起子宫产生类似生理性的阵痛，在增强子宫平滑肌节律性收缩的同时，尚能使子宫颈松弛。可用于足月或过期妊娠引产、过期流产、妊娠28周前的宫腔内死胎，以及良性葡萄胎时排除宫腔内异物等。羊水栓塞学习目标1.掌握羊水栓塞的病理变化。2.熟悉DIC的发展过程。3.说出DIC不同阶段采取不同治疗措施的依据。李xx，女，28岁，孕40周待产入院。既往史无出血倾向。入院时生命体征稳定，体格检查和产检无明显异常。入院1d后，患者要求行剖宫产术，术中突然出现呛咳，呼吸困难，烦躁不安，继而出现紫绀、抽搐，手术切口血液不凝，四肢出血，散在瘀斑。T36.5℃，P120次/分，R29次/分，Bp70/45mmHg。初步诊断：1.羊水栓塞；2.弥散性血管内凝血（DIC）。实验室检查：凝血酶时间（TT）：25s(正常值16～18S)；血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）：阳性；活化部分凝血活酶时间（APTT）延长8s。入院予以低分子量肝素钠针、抗凝血酶III(ATIII)、新鲜血浆、氨甲苯酸等治疗后病情得到控制。案例问题1什么是栓塞？栓子的运行途径如何？在循环血液中出现不溶于血液的异常物质，随血流运行阻塞血管管腔的现象称为栓塞。阻塞血管的异常物质称为栓子。栓子的运行途径一般与血流方向一致。问题2.羊水栓塞的病因有哪些？感染病毒的数量、毒力机体的免疫功能状态急性普通型肝炎诱发因素：基本条件：

经产妇、高龄初产、胎膜早破、胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂、宫缩过强或缩宫素应用不当等可能是羊水栓塞的诱发因素。①羊膜腔内压力增高；②胎膜破裂；③宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦。泌尿系统疾病问题3.

羊水栓塞死亡率高，在患者体内发生了哪些病理改变？（1）休克及猝死：①过敏性休克；②肺血管栓塞、肺血管痉挛最终导致心源性休克。（2）肺动脉栓塞及肺动脉高压：（3）DIC：（4）多器官损伤：问题4.为什么患者入院后立即给予低分子量肝素钠针，而后期却要补充新鲜血浆、氨甲苯酸治疗？

纠正凝血功能紊乱的治疗是缓解疾病的重要措施。根据DIC病理进程（即分期）采取相应干预,治疗措施包括阻断血管内凝血过程，恢复正常血小板和血浆凝血因子水平，抗纤溶治疗，对症和支持治疗，但根据不同分期采取不同的措施综合治疗。DIC分期：（1）DIC早期（高凝期）：微循环内形成大量微血栓，血液呈高凝状态。治疗以抗凝为主。首选药物是肝素和低分子量肝素。

（2）DIC中期（消耗性低凝血期）：前期消耗了大量的凝血因子和血小板，并可继发性纤溶系统激活，使血液处于低凝状态，患者表现为不同程度的出血。故在充分抗凝基础上，应进行补充血小板和凝血因子的替代治疗。（3）DIC晚期（继发性纤溶亢进期）：此期继发性纤溶系统亢进，患者表现为明显的出血。可适量应用抗纤溶药物，同时，由于凝血因子和血小板消耗，也应积极补充。妊娠期高血压疾病学习目标1.掌握妊娠期高血压疾病的病理变化。2.熟悉硫酸镁的作用机理和使用注意事项。3.说出发生妊娠期高血压疾病的高危因素。

患者停经35周，自觉头晕、视物不清2天，30分钟前在做家务时突然跌倒在地，神志不清，全身抽搐，口吐白沫，持续约1分钟，抽搐停止后呕吐1次，为胃内容物，随即由救护车紧急送入院。体检：身高152cm，体重72kg，子痫面容，全身水肿，意识模糊、烦躁，无摔伤及唇舌咬伤，无皮肤、巩膜黄染。测腋温37.2℃，脉搏95次/分，呼吸22次/分，血压185/120mmHg，心肺听诊无异常，无上腹肌紧张及压痛。专科检查：宫高29cm，腹围98cm，头先露，胎心154次/分，无宫缩，无阴道流血流液。实验室检查：血常规：血红蛋白88g/L，白细胞计数9.2×109/L，血小板计数128×109/L，C-反应蛋白18.2mg/L；尿常规：尿蛋白（++++）；肝肾功能：总蛋白49.5g/L，白蛋白22.8g/L，球蛋白26.7g/L，谷丙转氨酶128U/L，谷草转氨酶96U/L，肌酐118umol/L，尿素氮6.5mmol/L。案例

患者平素月经规律，末次月经2013年1月10日，量如以往，3天净。停经50天在当地卫生院检查，B超提示宫内早孕。孕期未定期产前检查，孕7个月开始出现下肢水肿，逐渐蔓延至会阴、腹部，曾到卫生院检查，测血压145/95mmHg，给予口服降压药治疗，但患者未按时服药及复诊。入院诊断：孕3产1孕35周，子痫，轻度贫血，低蛋白血症。入院后予以25%硫酸镁20ml加入10%葡萄糖注射液20ml静脉缓慢推注，再给25%硫酸镁60ml加入5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，血压稳定后行剖宫产手术。案例问题1.

妊娠期妇女体内激素发生了哪些变化？（1）人绒毛膜促性腺激素(HCG)：是妊娠试验的测试激素，因而被称作“妊娠激素”。HCG通过触发其他激素活动以维持妊娠，并防止月经来潮。（2）黄体酮：怀孕后黄体酮先由卵巢产生，然后于怀孕的第8～9周左右由胎盘产生。黄体酮对维持妊娠起重要作用，包括抑制子宫强烈收缩和保证胎儿安全。（3）雌激素：刺激子宫内膜增生，并增加子宫壁内的血管和腺体数量。问题2.

妊娠期高血压疾病的高危因素有哪些？发病机制是什么？高危因素：

初产妇、孕妇年龄小于18岁或大于35岁、多胎妊娠、妊娠期高血压疾病史和家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂抗体综合征、糖尿病、肥胖、营养不良等。问题2.

妊娠期高血压疾病的高危因素有哪些？发病机制是什么？发病机制

目前尚未完全阐明，一般认为与下列因素有关：（1）子宫胎盘缺血：（2）免疫与遗传：

（3）前列腺素缺乏：

（4）营养缺乏：问题3.

妊娠期高血压疾病患者为什么会出现高血压、高血压脑病、蛋白尿等的病理改变？基本病理生理改变是全身小动脉痉挛和血管内皮细胞受损。（1）脑：脑组织缺氧水肿，脑血栓形成、脑软化、脑出血等。（2）肾脏血浆蛋白漏出形成蛋白尿或管型尿；肾血流量减少和肾小球滤过率降低引起少尿、无尿、氮质血症和水肿。（3）心血管

左心室肥大(高血压性心脏病)血管痉挛，外周阻力增加（4）视网膜小动脉痉挛使视网膜缺血、水肿、渗出、出血，进而引起视物模糊、异物感，甚至出现视力障碍、失明等（5）肝脏：肝细胞坏死导致黄疸；严重者出现肝被膜下广泛性出血，被膜破裂，甚至死亡。（6）血液：主要为血液浓缩、凝血障碍以及纤维蛋白凝块引起的溶血。血小板减少、肝酶升高、溶血成为HELLP综合征。（7）内分泌及代谢：钠水潴留。问题4.

妊娠期高血压疾病出现的子痫为什么首选硫酸镁？使用时应注意哪些事项？子痫发作时需保持气道通畅，维持呼吸循环功能稳定，密切观察生命体征。硫酸镁是治疗子痫和预防复发的首选药物。硫酸镁的解痉作用机制如下：硫酸镁口服可发挥导泻、利胆作用；静脉注射可发挥抗惊厥和降压作用；外用有消肿止痛作用。静脉注射时，镁离子可拮抗钙离子，阻止钙离子内流，抑制传出神经末梢释放乙酰胆碱，产生扩张血管、松弛子宫平滑肌和骨骼肌松弛作用，对子痫患者起到降压、松弛子宫平滑肌及抗惊厥作用。问题4.

妊娠期高血压疾病出现的子痫为什么首选硫酸镁？使用时应注意哪些事项？血清镁离子的有效治疗浓度为1.8～3.0mmol/L，超过3.5mmol/L可能出现中毒症状，因此在使用时应注意监测肌反射、呼吸和心跳频率。若出现膝跳反射迟钝，心率＜60/min，呼吸困难等症状应立即停药，并用钙剂解救。如患者同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，则硫酸镁应慎用或减量使用。胎盘植入学习目标1.掌握女性内生殖器组成，直肠的解剖结构。2.熟悉子宫的邻近结构和子宫动脉的走行。3.说出妊娠的生理过程和胎儿的附属结构。

汪某，女，31岁，因“停经37+周，偶有腹胀硬3小时余”入院。体格检查：体温36.5°，脉搏89次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，心率89次/分，心律齐，杂音未闻及，双肺未闻及干湿性啰音，肝脾肋下触诊不满意。产科检查：宫底高40cm，腹围120cm，胎位左骶前，胎心速度139次/分，先露臀，未衔接，宫缩无。肛检已查，宫颈消退20%，扩张未开，先露高浮，胎膜未破。辅助检查：B超显示，双顶径97mm，股骨长71mm，羊水指数104mm，胎盘成熟度II+级，臀位，胎儿一侧脑室宽约10mm。入院诊断：孕2产1孕37+左骶前待产。左侧附件区可及一7㎝×7㎝大小包块，质中，固定，边界清楚，无压痛，右附件区未及明显包块，无压痛。三合诊检查：子宫后方可及一3㎝大小结节，触痛明显，边界不清。彩超提示：子宫增大，左附件囊肿，大小约6.9㎝×6.0㎝。实验室检查：CA19-9：82.5U/ml，CA-125：434.1U/ml，CA15-3：9U/ml.入院诊断：子宫内膜异位症、左卵巢巧克力囊肿、盆腔深部子宫内膜异位。案例

患者因“臀位，疤痕子宫”在腰硬联合麻醉下行剖宫产术。术中探查见子宫前壁与腹壁及膀胱粘连，钝性分离部分粘连后见子宫体及子宫下段广泛静脉曲张，血管充盈，考虑存在凶险性前置胎盘、胎盘植入。备红细胞悬液4U，取相当于胎盘上缘子宫体切口，避开曲张血管进入宫腔，见羊水清，量约800ml，以牵引抬儿双足法顺利取出一活婴，体重3700g，外观未见明显畸形，Apgar评分10分-10分/1分钟-5分钟，胎儿娩出后立即宫体注射缩宫素针20U及欣母沛针250ug促宫缩，探查宫腔，发现胎盘完全覆盖宫颈内口及子宫下段前、后壁，行人工剥离胎盘，发现胎盘不能完全剥离，胎盘广泛植入于子宫肌层，少许胎盘植入膀胱表面，出血多，考虑凶险性中央型前置胎盘，胎盘植入，产后出血，经家属签字同意后在全麻下行子宫次全切除术。手术经过顺利，术中出血共3500ml。术中及术后输红细胞悬液18U，输血浆750ml。术后予以预防感染治疗。案例

病检提示，次切子宫，符合胎盘植入术后血常规检查各项指标正常，5天后正常出院。出院诊断：1.孕4产2孕40+左骶前难产活婴，2.凶险性中央型前置胎盘，3.胎盘植入，4.巨大儿，5.疤痕子宫，6.臀位。患者杨某，女性，32岁，已婚，初中文化，因“进行性痛经2年”收住入院。患者平素月经规则，月经量中等，有痛经，程度剧烈。妇科检查：左侧附件区可及一7㎝×7㎝大小包块，质中，固定，边界清楚，无压痛，右附件区未及明显包块，无压痛。三合诊检查：子宫后方可及一3㎝大小结节，触痛明显，边界不清。彩超提示：子宫增大，左附件囊肿，大小约6.9㎝×6.0㎝。实验室检查：CA19-9：82.5U/ml，CA-125：434.1U/ml，CA15-3：9U/ml.入院诊断：子宫内膜异位症、左卵巢巧克力囊肿、盆腔深部子宫内膜异位。案例问题1.女性内生殖器包括哪些？各有何结构特点？女性内生殖器包括卵巢、子宫、输卵管、阴道。女性内生殖器正面观女性内生殖器侧面观问题2.

子宫动脉走行、分支分布有何特点？在结扎子宫动脉时应注意什么？子宫动脉与输尿管的交叉关系,在子宫手术时应特别注意防止损伤或结扎输尿管。问题3.

该患者全麻下行子宫次全切除术，请问手术中应注意防止损伤哪些子宫邻近结构？子宫的韧带、血管及邻近器官结构等应避免损伤。正常子宫位置的维持主要依靠即盆底肌的承托和韧带的牵引。子宫韧带主要有四对：

①子宫阔韧带

②子宫圆韧带

③子宫主韧带

④子宫骶韧带邻近器官主要有膀胱、尿道、输尿管、直肠和阑尾等。问题4.

妊娠生理过程如何？

妊娠又称怀孕，是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。始于卵子受精，止于胎儿出生，历时38周（约266天）。临床从末次月经第1天算起，应为40周。人体胚胎发生过程通常分为胚前期、胚期和胎期。排卵、受精和卵裂过程示意图1．胚前期

指受精之后的前2周。2．胚期从受精后的的第15天到56天为胚期，历时六周。3．胎期始于第9周，止于胎儿出生，历时约210天。问题5.

胎儿附属物包括哪些？

胎儿附属物包括胎盘及胎膜，对胚胎起到保护、营养、呼吸和排泄等作用，有的还有一定内分泌功能。（一）胎膜胎膜包括绒毛膜、羊膜、卵黄囊、尿囊和脐带。（二）胎盘胎盘的结构胎盘的血液循环和胎盘膜胎盘的功能：物质交换

内分泌问题6.

该患者术前需进行清洁灌肠，请问操作是应注意哪些解剖问题？1.灌肠术的应用结构基础：

大肠分为盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管。直肠全长约10～14cm，在矢状面上有两个弯曲即骶曲和会阴曲，骶曲凸向后方，与骶骨的弯曲一致；会阴曲在尾骨末端的前方，凸向前方。骶曲会阴曲问题6.

该患者术前需进行清洁灌肠，请问操作是应注意哪些解剖问题？1.灌肠术的应用结构基础：

大肠分为盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管。直肠下部膨大称直肠壶腹，内有三个直肠横襞，其中最大且恒定的直肠横襞位于直肠右前襞，距离肛门约7cm，可作为直肠镜检的标志。直肠横襞7cm2.灌肠术的体位及注意事项：患者取左侧卧位，双膝屈曲，移臀部至床沿，分开臀裂，将肛管经肛门插入直肠约7～l0cm，提示进入直肠。子宫内膜异位症学习目标1.掌握子宫内膜的周期性变化；2.理解子宫内膜异位症的病因、病理改变和表现；

3.说出子宫内膜异位症的治疗方案。患者杨某，女性，32岁，已婚，初中文化，因“进行性痛经2年”收住入院。患者平素月经规则，月经量中等，有痛经，程度剧烈。妇科检查：左侧附件区可及一7㎝×7㎝大小包块，质中，固定，边界清楚，无压痛，右附件区未及明显包块，无压痛。三合诊检查：子宫后方可及一3㎝大小结节，触痛明显，边界不清。彩超提示：子宫增大，左附件囊肿，大小约6.9㎝×6.0㎝。实验室检查：CA19-9：82.5U/ml，CA-125：434.1U/ml，CA15-3：9U/ml.入院诊断：子宫内膜异位症、左卵巢巧克力囊肿、盆腔深部子宫内膜异位。案例问题1请问子宫内膜异位症和卵巢巧克力囊肿有何关系？

子宫内膜异位症（endometiosis)是指具有生长功能的子宫内膜腺体和间质出现在子宫内膜以外的部位并受女性激素作用所导致的疾病。按异位的位置不同，可分为：1.子宫内子宫内膜异位症2.子宫外子宫内膜异位症子宫外

卵巢—巧克力囊肿弥漫—腺肌病

局灶—腺肌瘤子宫肌层子宫内膜异位症问题2.子宫内膜是如何随着月经周期而变化的？子宫壁的组织结构：

外膜底、体：浆膜其余：纤维膜

肌层：平滑肌

内膜组成：单柱＋固有层（子宫腺）分层功能层：受H.调节，周期性变化基底层：增生、修复功能层1.子宫内膜2.功能层3.基底层4.肌层每28天左右发生一次内膜脱与出血及修复和增生，称为月经周期。内膜周期性变化一般分为三期，即月经期、增生期和分泌期。第1天第28天414

排卵月经期增生期

分泌期第28天①

月经期第1-4天，黄体退化。雌、孕激素↓↓,功能层内膜萎缩，坏死、剥脱，出血.

②

增生期（卵泡期）第5-14天，雌激素↑卵泡生长，内膜修复、增厚，基底层增生，子宫腺变长而直，螺旋动脉增长、弯曲。早期－子宫腺短、直、较少晚期－子宫腺弯曲，腺腔扩大，螺旋动脉增长、弯曲增生期子宫内膜增生期子宫腺③分泌期（黄体期）第15-28天，雌、孕激素↑黄体生成，腺体、螺旋动脉进一步增长、弯曲，子宫腺极度弯曲，腔变大呈囊状，内充满分泌物，螺旋动脉伸达浅部，子宫内膜增厚，内膜厚而松