SL附表施工安全管理常用表格

附录E施工安全治理常用表格

E.0.1冠以施工安全治理的常用表格说明如下

1、填表单位可根据施工项目的的规模和复杂程度，采用其中的部分或全部表格；如果

表格种类不能满足工程实际需要时，可按照表格的设计原则另行增加。

2、所列表格的表号是按本导则体格式要求编列的，各有关单位制订施工安全治理用表

时，可根据需要另行编号。

3、各表格脚注中年列单位和份数为基本单位和最少份数，工作中可根据具体情形和要

求具体指定各类表格的报送单位和份数。

4、安全生产目标、安全生产责任制等所列表格为施工单位用表，其他参建单位可参照

制订。

E.0.2施工安全治理常用表格的目录见表E.0.2

E.0.2施工安全治理常用表格目录

序号表格名称备注

1安全生产目标治理计划审核表E.0.3-1

2安全生产目标治理计划变更审核表E.0.3-2

3安全生产目标治理考核表（考核施工单位）E.0.3-3

4安全生产目标治理考核表（考核施工单位内部各部门和班组）E.0.3-4

5项目部治理人员安全生产目标治理考核表E.0.3-5

6安全生产目标治理考核汇总表E.0.3-6

7安全生产责任制审核表E.0.3-7

8安全生产责任制考核表E.0.3-8

9安全生产治理制度执行情形评估表E.0.3-9

10安全生产责任制学习记录表E.0.3-10

11安全生产费用使用计划表E.0.3-11

12安全生产费用使用审核表E.0.3-12

13安全生产费用投入台账E.0.3-13

14专项施工方案审表E.0.3-14

超过一定规模的危险性较大的单项工程专项施工方案专家论

15E.0.3-15

证审核表

16安全技术交底E.0.3-16

17安全生产教育培训计划表E.0.3-17

18职工安全生产教育培训记录表E.0.3-18

19三级安全教育培训登记表E.0.3-19

20现场设施安全治理台账E.0.3-20

21现场机械设备安全治理台账E.0.3-21

22消防设施设备安全治理台账E.0.3-22

23特种设备安全治理台账E.0.3-23

24特种设备安全治理卡E.0.3-24

25劳动保护用品发放台账E.0.3-25

26劳动防护用品发放台帐E.0.3-26

27起重机械保护保养记录表E.0.3-27

28起重机械运行记录表E.0.3-28

29施工机具及配件检查保护保养记录表E.0.3-29

30施工现场暂时用电设备检查记录表E.0.3-30

31施工现场暂时用电设备明细表E.0.3-31

32高空作业吊篮验收表E.0.3-32

33扣件式钢管脚手架验收表E.0.3-33

34悬挑式脚手架验收表E.0.3-34

35混凝土模板工程验收表E.0.3-35

36基坑支护、开挖及降水工程验收表E.0.3-36

37临边洞口防护验收表E.0.3-37

38人工挖孔桩防护验收表E.0.3-38

39施工现场暂时用电验收表E.0.3-39

40安全防护用具进场查验登记表E.0.3-40

41机械（电气）设备进场查验登记表E.0.3-41

42起重机械安装验收表E.0.3-42

43起重机械基础验收表E.0.3-43

44砂石料生产系统验收记录E.0.3-44

45混凝土拌合系统检查验收表E.0.3-45

46“三宝”、"四口”安全检查验收表E.0.3-46

47启闭机及闸门安全检查验收表E.0.3-47

48船舶安全检查验收表E.0.3-48

49施工机械安全检查验收表E.0.3-49

50中小型施工机具安全检查验收表E.O.3-5O

51施工机具及配件进场查验登记表E.0.3-51

52塔式起重机相关安全条件确认表E.0.3-52

53模板拆除审批表E.0.3-53

54施工现场消防设施验收表E.0.3-54

55施工现场消防重点部位登记表E.0.3-55

56施工现场安全警示标志检查表E.0.3-56

57动火作业审批表E.0.3-57

58危险作业审批台账E.0.3-58

59危险性较大作业安全许可审批表E.0.3-59

60相关方安全治理登记表E.0.3-60

61意外伤害保险登记表E.0.3-61

62安全隐患排查记录表E.0.3-62

63安全生产重大事故隐患排查报告表E.0.3-63

64安全隐患排查记录汇总表E.0.3-64

65安全隐患整改通知E.0.3-65

66安全隐患整改通知回复单E.0.3-66

67安全生产事故隐患排查治理情形统计分析月报表E.0.3-67

68重大危险源辨识、分级评判表E.0.3-68

69重大危险源识别与评判汇总表E.0.3-69

70危险源（点）监控治理表E.0.3-70

71重大危险源监控记录汇总表E.0.3-71

72有毒、有害作业场所治理台账E.0.3-72

73接触职业危害因素作业人员登记表E.0.3-73

74职业危害防治设备、器材登记表E.0.3-74

75事故预案演练记录表E.0.3-75

76生产安全事故记录表E.0.3-76

77生产安全事故登记表E.0.3-77

78生产安全事故月报表E.0.3-78

79生产安全事故快报表E.0.3-79

80安全生产档案审核表E.0.3-80

81安全生产会议记录表E.0.3-81

82安全生产领导小组成员登记表E.0.3-82

83安全生产治理人员登记表E.0.3-83

84特种作业人员登记表E.0.3-84

E.0.3施工安全治理常用表格式见表E.0.3-1〜表E.0.3-84

表E.0.3-1安全生产目标治理计划审核表

工程名称：

致：（监理机构）

根据规定，我方已完成安全生产目标治理计划，请贵方审核。

附件：安全生产目标治理计划。

施工单位：（全称及盖章）

项目经理：（签名）

日期：年月日

监理单位审核意见

监理机构：（全称及盖章）

监理工程师：（签名）

日期：年月日

项目法人意见：

项目法人：（全称及盖章）

负责人：（签名）

日期：年月日

说明：本表一式份，由施工单位填写。报监理单位审核，项口法人同意后，项口法人、施工单位、监理机构各一

份。

AQ02

E.0.3-2施工单位安全生产目标治理计划变更审核表

工程名称

目标治理计划变更内容及变更原因（可另设附页）

施工单位意见:

施工单位:（全称及盖章）

项目负责人:（签名）

日期：年月日

监理单位审核意见:

监理机构:（全称及签章）

总监理工程师:（签名）：

日期：年月日

项目法人意见:

项目法人:（全称及盖章）

负责人:（签名）

日期：年月日

说外

AQ04

E.O.3-3安全生产目标治理考核表

工程名称:

考核单位被考核单位

一

序分

项目考核要求值实得分

号

一伤亡控制指标杜绝死亡、重伤事故，避免一样性伤害发生。

二施工安全达标

建立安全责任制、严格执行责任制、按规定配备专（兼）

1安全生产责任制

职安全员、治理人员责任制考核合格。

2目标治理进行安全责任目标分解、落实考核办法。

3安全措施方案审查安全措施、监督安全措施落实。

安全安全检查有记录、检查出事故隐患整改做到“四定”、对

4

检查重大事故隐患整改通知书所列项目如期完成。

新入厂工人进行三级安全教育、有具体安全教育内容、

安全

5变换工种时进行安全教育、专职安全员按规定进行年度

教育

培训考核或考核合格。

特种作业持证上特种作业人员均经培训后从事特种作业、特种作业人员

6

岗持操作证上岗。

,伤

1工伤事故按规定报告、工伤事故按事故调查分析规定处

故

7方

理、建立工伤事故档案。

安

全有现场安全标志布置总平面图、现场安全标志按总平面

志

8标

图设置。

1

1

三文明（创优）施工目标

1封闭治理门卫和门卫制度、进入现场佩戴工作卡。

2现场防火动火审核、动火监护治理。

3治安综合治理建立治安保卫制度并进行责任分解、治安防范措施。

4施工现场标牌五牌一图设置、安全标牌。

1

1

检查合计分

考核结果：

考核负责人：考核日期：

说明：本表一式份，由项目法人填写，项目法人、监理机构、施工单位各一份，用于考核施工单位安全生产目标

完成情形。表中考核内容仅供参考，项目法人应根据目标责任书的内容制订考核办法。

E.0.3-6安全生产目标治理考核汇总表

工程名称:考核单位：

全年

考核结果备注

序号被考核人员职务评判

一季度二季度三季度四季度

说明：本表一式份，由项目法人或施工单位填写，用于内部治理人员考核结果的汇总。

E.0.3-7安全生产责任制审核表

工程名称：

致：（监理机构）

根据规定，我方己完成安全生产责任制，请贵方审核。

附件：安全生产责任制。

施工单位：（全称及盖章）

项目经理：（签名）

日限期：年月日

监理单位审核意见

监理机构：（全称及盖章）

监理工程师：（签名）

日期：年月日

说明：本表一式份，由施工单位填写，报监理机构审核后，项目法人、监理机构、施工单位各一份。

E.0.3-8安全生产责任制考核表

工程名称:

被考核部门（人）考核时间

责

任

制

考

核

情

形

存

在

问

题

考

核

意

见

在此次的考核中，评定为XXX。

考核单位：

考核负责人：

年月日

说明：本表一式份，由考核单位填写，用于考核单位内部各部门和人员的安全生产目标治理完成情形。

E.0.3-9安全生产治理制度执行情形定期评估、修订记录表

工程名称:

评估主持人职务

评估日期地1点

安全生产治理制度评估概况：

安全生产治理制度拟修订理由及修订内容：

参加评估人员签名：

说明：本表一式份，由评估单位填写，并印发内部各部门和相关参建单位。

E.0.3-10安全生产治理制度学习记录表

工程名称：

工程名称学习日期

学习部门教育者

受教育者参加人数

学习内容：

记录人：

受教育人签名：

说明：本表•式份，由组织学习单位填写，用于存档和备查。

E.0.3-11安全生产费用使用计划审核表

工程名称:

致：（监理机构）

根据规定，我方已完成安全生产费用使用计划，请贵方审核。

附件：安全生产费用使用计划。

施工单位：（全称及盖章）

项目经理：（签名）

日限期：年月日

（审核意见）

监理机构：（全称及盖章）

监理工程师：（签名）

日期：年月日

项目法人意见:

项目法人：（全称及盖章）

负责人：（签名）

日期：年月日

说明：本表一式份，由施工单位申报，监理机构、项目法人签署意见后，施工单位、监理机构、项目法人各存一

份。

E.0.3-12安全生产费用使用计划表

工程名称:

序号费用项目金额（万元）使用日期备注

1完善、改造和保护安全防护设备设施

2安全生产教育培训

3配备劳动防护用品

安全评判、重大危险源监控、事故隐患评估和整

4

改

5设备设施安全性能检测检验

6应急救援器材、装备的配备及应急救援演练

7安全标志、标识及其他安全宣传

职业危害防治措施、职业危害作业点检测、职业

8

健康体检

安全生产适用的新技术、新标准、新工艺、新装

9

备的推广应用

10安全生产检查

11安全生产咨询

12安全生产标准化建设

13其他与安全生产直接相关的物品或者活动

合计

说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构、项目法人各一份。

E.0.3-13安全生产费用投入台账

工程名称:

登记费用使用金额备

序号费用项目名称项目负责人批准人

时间部门（万元）注

说明:本表一式份，各参建单位填写，用于存档和备查。

AQ18

E.0.3-14专项施工方案报审表

工程名称:

致：（监理单位）

我方已完成________一安全专项施工方案的编制，并经公司技术负责人批准，请予以审查。

附：

总承包单位（项目章）：

项目负责人（注册章）：

年月B

专业监理工程师审查见：

专业监理工程师（签名）：

年月H

总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师（注册章）：

年月0

说明：本表一式份，由施工单位中报，监理机构审核后，项目法人、监理机构、施工单位各一份。

E.0.3-15超过一定规模的危险性较大的单项工程

专项施工方案专家论证审查表

一、工程基本情形

工程名称地点

专业承包

建设单位施工总承包单位

单位

超过一定规模的危险性较大的分部分项工程类别：

危险性较大工程基本情形：

二、参加专家论证会的有关人员（签名）

学历职务

类别姓名单位（全称）手机

专业职称

专家组组长

专家组成员

建设单位项目负责人或技术负责人

监理单位项目总监理工程师

监理单位专业监理工程师

施工单位安全治理机构负责人

施工单位工程技术治理机构负责人

施工单位项目负责人

施工单位项目技术负责人

专项方案编制人员

项目专职安全生产治理人员

设计单位项目技术负责人

其他有关人员

超过一定规模的危险性较大的单项工程专项施工方案专家论证审查表

（续表）

三、专家组审查综合意见及修改完善情形

专家组审查意见：

论证结论：□通过□修改通过□不通过

专家签名：专家组组长（签名）：

年月日

施工单位就专家论证意见对专项方案的修改情形：（对专家提出的意见逐条回复，可另附页）

施工总承包单位（公章）：

项目负责人（签名）：项目负责人（签名）：

单位技术负责人（签名）：单位技术负责人（签名）：

年月日年月日

监理单位对修改情形的审核意见：

专业监理工程师（签名）：总监理工程师（注册章）：

年月日

项目法人对修改情形的核验意见：

项目负责人（签名）：（公章）：

年月日

说明：本表•式份，由施工单位填写，监理机构、项目法人签署意见后，施工单位、监理单位、项目法人各

E.0.3-16安全技术交底单

工程名称施工单位

施工部位施工内容

交底负责人施工期限年月日至年月日

基

本

安

全

技

术

要

求

危险

因素

施

工

现

场

针对

交

性

底

应急

施

措

接受交底负

交底人签名交底时间

责人签名

接受交底

人员签名

说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。

EO3-17安全教育培训计划

工程名称：单位名称:

序号时间培训内容培训方式培训学时培训对象授课人员

说明：本表一式份，由各参建单位分别填写，用于存档和备查。

AQ24

E.0.3-18职工安全教育培训记录表

单位名称：

工程名称教育日期

教育部门教育者

受教育者培训学时

教育内容：

记录人：

受教育人签名：

说明：本表一式份，由参建单位分别填写，用于存档和备查。

E.0.3-19三级安全教育培训汇总表

工程名称:

项目部（工段、区、队）

公司教育（一级教育）班组教育（三级教育）

性文化进退场教育（二级教育）

姓名身份证工口n*r

别程度时间

时间成绩责任人时间成绩责任人时间成绩责任人

说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。

填表人：审核人：时间:

E.0.3-19三级安全教育培训登记表

姓名：身份证号码：

单位名称：班组及工种：

从业人员手册证号:本工地建卡日期：

三级安全教育内容受教育人

教育部门

进行安全基本知识、法规、法制教育，主要内容：

1、党和国家的安全生产方针、政策；

2、安全生产法规、标准和法制观念：签名

级

3、本单位施工过程及安全规章制度，安全纪律；

教教育人

4、本单位安全生产形势及历史上发生的重大事故及应吸取的教

育

训1;

5、发生事故后如何抢救伤员，排险,保护现场和及时进行报告。

年月日

教育人岗位

进行现场规章制度和遵章守纪教育，主要内容是：

1、本单位施工特点及施工安全基本知识；

2、本单位（包括施工、生产现场）安全生产制度、规定及安全

注意事项；签名

级

3、本工种的安全操作技术规程；

教教育人签名

4、高处作业、机械设备、电气安全基础知识；

行

5、防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情形安全处置和安全疏

散知识；

6、防护用品发放标准及防护用品、用具使用的基本知识。

年月日

教育班组

进行本工种岗位安全操作及班组安全制度、纪律主要内容是：

三1、本班组作业特点及安全操作规程；

级2、班组安全活动制度及纪律；签名

教3、爱护和正确使用安全防护装置（设施）及个人劳动防护用品；

育教育人签名

4、本岗位易发生事故的不安全因素及防范计策；

5、本岗位的作业环境及使用机械设备、工具的安全要求。

年月日

说明:本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。

AQ28

E.0.3-20现场安全设施治理台帐

工程名称：施工单位:

序

行

规格型制造安装位厂内运投用检验检验检验

形

号

名称情

号厂家置编号时间周期时间情形

说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。

E.0.3-21现场机械设备安全治理台帐

工程名称:施工单位:

规格制造安装厂内投用检验检验

序号名称运行情形检验时间

型号「家位置编号时间周期情形

说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查

E.0.3-22消防设备设施安全治理台账

二程名称：施工单位:

保护、保养记录

序号设施名称规格型号数量购置II期配置地点责任人

第一次第二次第三次第四次

说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。消防设备设施包括：室内外灭火栓、消防泵、自动灭火系统、自动报警装置、灭火器等。

E.0.3-23特种设备安全治理台帐

工程名称：施工单位:

使用许安装

序号设备名称规格型号出厂日期产品合格证号使用日期设备编号备注

可证号地点

说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档

E.0.3-24特种设备安全治理卡

施工单位：设备编号:

设备出厂

型号合格证号

名称日期

使用安装

管理人检验证号

部门地点

检验日期检测检验部门检测检验结论

测

检

发生故障

故障内容修理结论

日期

故

障

维

修

记

录

说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。

E.0.3-25劳动防护用品采购登记台帐

工程名称:

序号采购日期名称数量金额发票号验收人备注

说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。

E.0.3-26劳动防护用品发放台帐

工程名称:

工作护品规格发放

序号姓名工种数量使用周期领用人签字

部门名称型号日期

说明：本表一式份，由施工单立填写，用于存彳尚和备杳。

E.0.3-27起重机械保护保养记录表

工程名称:

设备名称设备型号

出厂编号备案编号自编号

出厂日期产权单位

上次维保

维保单位

日期

项类维护保养内容技术要求备注

青各机构、

t吉

v

l传动系

闰

统、部件

骨

润滑

基础

及轨道

按设备使用

件

部

附说明书及相

接

件

连

检关标准规程

机

供

邙

查

动

构

制

调

限

器

和

整

关

位

开

更

械

与