【执业医师考试】伤寒论（四）

经典一伤寒论（四）

要点四

“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重…微和胃

气，勿令大泄下。”（208条）

【原文】阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短

气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足澈然

汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶

寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通

者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。（208条）

【解析】本条论述阳明病可攻与不可攻及大、小承气汤的证

治与用法，阳明病脉迟，是由于腑实结滞，腑气不通，气血

运行受阻，脉道不利。其证汗出不恶寒，说明外邪已解；身

重，短气，腹满而喘，有潮热，手足激然汗出，均为大承气

汤证，说明里热炽盛，腑气不通，燥屎已成，治当用大承气

汤攻下里实；若汗多，有发热恶寒的表证，更无潮热，则知

腑实未成，不可攻下；若表证已解，腹胀满显著者，说明腑

气壅滞而有实邪，但未至燥坚的程度，故用小承气汤破得除

满通便。

【考点】

1.“阳明腑实证病机为燥热与有形糟粕相结，属里热实证，

为何脉不数反迟：一般而言，脉迟主寒，此为常例。但阳明

腑实证，乃有形之邪阻滞肠道，腑气不通，使气血运行不

畅，脉道不利亦可出现迟脉。208条所谓阳明病脉迟，就是

指热邪与燥屎阻结胃肠，经脉受阻，气血运行不畅而导致的

迟脉，此迟脉必兼沉实有力之象。

2.三承气汤证的鉴别：三承气汤证均属阳明腑实证。不同：

①调胃承气汤可用于太阳变证和阳明腑实证，其病机特点

是燥热初结于胃肠，痞满不甚。②小承气汤用于治疗阳明

腑实证和厥阴热利，其病机特点是痞满较甚，而燥热实邪结

聚较轻，症状以腹胀为主，大便硬结不通，小便次数增加，

舌红，苔黄厚而干，脉滑数或数等。③大承气汤用于阳明

腑实证和少阴水竭土燥证，其病机特点是阳明燥热实邪严重

内阻，痞满亦甚，腑气不通，症状表现有潮热，澹语，手足

澈然汗出，心烦不解，甚或谱妄，喘不得卧，目中不了了，

睛不和，循衣摸床，惕而不安，大便燥结或热结旁流，腹胀

满痛或绕脐痛，舌红，苔老黄焦燥起刺，脉沉实有力。

3.大承气汤的辨治要点

症：腹满硬痛或绕脐疼痛，不大便，潮热，不恶寒，反恶

热；面目俱赤，烦躁澹语；手足激然汗出；苔黄燥或焦裂起

刺，脉沉滑实有力。

理：燥热与有形糟粕相结，津伤热伏，腑气不通。

法：峻下热实，荡涤燥结。

方：大承气汤。

药：大承气汤由枳实、厚朴、大黄、芒硝四味药组成。本方

枳实行气消痞，厚朴宽中除满，芒硝软坚润燥，大黄泻热荡

实，全方重在峻下热结。

细目三辨少阳病脉证并治

要点一

“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”（263条）

【原文】少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。（263条）

【解析】本条为少阳病辨证纲要。病入少阳，邪在半表半

里，导致少阳枢机不利，胆主枢机内寓相火，胆火内郁，热

必上炎，故口苦，灼伤津液，走窜空窍，故见咽干。足少阳

之脉起于目锐眦，且胆与肝合，肝开窍于目，胆火上炎，清

窍不利，故头昏目眩。

【考点】

1.何谓少阳病：外邪侵犯少阳，气机郁滞，导致胆火上炎，

出现口苦，咽干，目眩等症。若邪入而正邪分争，枢机不

利，进而影响脾胃功能，出现往来寒热，胸胁苦满，默默不

欲饮食，心烦喜呕，脉弦细者，称为少阳病。

2.何谓半表半里：少阳居于太阳、阳明之间，因病邪既不在

太阳之表，又未达于阳明之里，故少阳病病位在半表半里，

亦即表里之间，不表不里也。

细目四辨太阴病脉证并治

要点一

“太阴之为病，腹满而吐……若下之，必胸下结硬。”（273

条）

【原文】太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹

自痛。若下之，必胸下结硬。（273条）

【解析】本条为太明病辨证纲要。太阳病主要病机是脾阳亏

虚，寒湿内盛。脾主运化，脾虚邪入，则运化无权，故太阴

病多见脾病，《内经》有“诸湿肿满，皆属于脾”，腹满是太

阴受病必见的主症；脾胃互为表里，脾不升清，胃气上逆则

呕吐，脾失健运，故食不下。脾主大腹，由于太阴虚寒，寒

湿下注必自下利，下利进一步损伤脾阳，致脾虚气陷，寒湿

下渗日益严重，故自利益甚。腹满时痛是脾虚不运，寒湿凝

滞，阳气不通所致。因其脾阳有自复之时，故腹满，疼痛时

作时止，这是太阴病的特征。故其冶法当以温运为主。若误

用下法，则中焦愈虚，寒湿不化，结于胸下，必胸下结硬。

【考点】

1.太阴病的病因病机：太阴病的成因有二：其一是脾阳素

虚，或内有寒湿，复感外邪，致脾虚不运，寒湿内停。其二

是三阳病误治，伤及脾阳，致脾虚不运，寒湿内停或邪陷脾

络，脾络不通。所以太阴病的病机是脾阳亏虚、寒湿内盛。

2.太阴病吐利的特点及病机：太阴病吐利属虚寒性质，故其

吐利之物澄彻清冷，伴有肢体不温，恶寒，神疲乏力，少气

懒言，口淡纳少，腹胀满，不知饥，脉沉迟，舌淡苔薄白

等。其病机为脾胃阳虚，寒湿中阻。寒湿上泛，致胃气上逆

则呕，寒湿下趋于肠则利。

3.太阴理中汤证腹满与厚朴生姜半夏甘草人参汤证腹满的鉴

别：两者均属脾虚气滞腹胀满。但理中汤证以脾虚为主，其

腹满属太阴脾虚，寒湿内阻，气滞腹满，一般伴有腹泻便

清，手足不温，口不渴，脉沉缓而弱，苔薄白，治疗重在温

脾祛寒，兼燥湿除满；而厚朴生姜半夏甘草人参汤证以气滞

为主，其腹满因发汗太过损伤脾阳，或素有脾虚，以致运化

失职，气滞于腹，壅而作满，伴有噫气或肠鸣，或暧气胀痞

等症，属虚少实多之证，治疗重在行气导滞消胀满，兼补脾

气。

4.太阴腹满与阳明腹满的鉴别：太阴腹满属虚寒性腹满，乃

脾虚寒湿内停，气机壅滞所致，因阳气有自复之时，故其腹

满或腹痛时有减轻，伴有舌淡，口不渴，下利稀澹，形寒肢

冷等症；阳明腹胀满乃里热炽盛，腑气壅滞，燥屎内结所

致，故其腹满持续存在，所谓“腹满不减，减不足言”同时伴

有舌红苔厚黄干，口渴，发热，不大便等里热证。

要点二

“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四

逆辈。”（277条）

【原文】自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，

宜服四逆辈。（277条）

【解析】本条论述太阴虚寒下利的主症、病机及治则。本条

既属太阴，当包括273条提纲条文的证候：腹满而吐，食不

下，时腹自痛等。自利不渴，是脾阳亏虚，寒湿内盛。故曰

“属太阴”，治疗当用理中、四逆辈温补为主。

【考点】

1.不用“理中汤主之”而用“四逆辈''的机理：太阴下利之阳虚

湿盛，程度有轻重不同，“宜服四逆辈”提示要温补阳气，温

散寒湿，而不提具体方药，是示人用药宜灵活变化。

2.太阴病的主证：腹满而吐，食不下，时腹自痛，下利不

渴，舌苔白腻，脉沉迟而弱。

3.太阴虚寒证与阳明中寒证的证治异同：太阴虚寒证与阳明

中寒证均属中焦虚寒证。太阴虚寒，乃脾阳亏虚，寒湿内

盛。脾主运化，脾虚邪入，则运化无权，故太阴病多见腹满

而吐，食不下，时腹自痛，下利不渴，舌苔白腻，脉沉迟而

弱等证候。治疗当温脾祛寒，燥湿除满。方用理中汤。阳明

中寒证乃胃阳亏虚，寒邪内盛，不能受纳水谷，故临床表现

为不能食，食谷欲呕，小便不利，大便初硬后澹，手足激然

汗出。治疗温中和胃，降逆止呕，方用吴茱萸汤。

细目五辨少阴病脉证并治

要点一

“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”（281条）

【原文】少阴之为病，脉微细，但欲寐也。（281条）

【解析】本条为少阴病辨证纲要。少阴包括心肾两脏。少阴

为病，心肾亏虚，全身阴阳气血不足。脉微是阳气虚鼓动无

力，脉细是阴血虚不能充盈脉道。故脉微细提示阴阳两虚，

心肾不足。心阴阳亏虚，神衰不振则精神萎靡，肾阴阳亏虚

则体力疲惫，致似睡而非睡状态。但欲寐反映心肾俱虚，以

阳虚为重。本条脉微细，但欲寐，反映了少阴病全身阴阳气

血不足的本质，见此两个症状，便可诊断为少阴病，故作为

少阴病证的辨证纲要。

【考点】

1.本条能否作为少阴病提纲及其原因：少阴主心肾两脏。少

阴之气是心肾两脏功能的综合体现。在正常情况下，它既主

持人体脏腑功能、气血运行，又主持神志活动。故少阴心肾

虚衰时可见精神萎靡不振的主症和气血两虚的主脉。病入少

阴，心肾虚衰，阴阳气血俱虚，故出现脉微细，但欲寐之证

候，以此为辨证提纲，旨在提示心肾虚衰之征兆，反映了少

阴病全身阴阳气血不足的本质，故作为少阴病证的辨证纲

要。

2.但欲寐与嗜卧的鉴别：“但欲寐”指少阴病过程中，病人精

神萎靡，似睡而非睡状态，与脉微细同时出现，是心肾正气

衰竭，病情危重的征兆；而37条“嗜卧”多出现在太阳病

后，邪气已去，正气未复，病人安静睡眠以恢复机体的正

气，与脉浮细同时出现，是太阳病向愈的表现；231条阳明

中风的“嗜卧”是热盛神昏所致，病人有潮热，短气，腹都

满，胁下及心痛，鼻干不得汗，小便难，一身及目悉黄，脉

弦浮大