【执业医师考试】金匮要略（四）、温病学

经曲金匮要略（四）、温病学

要点二

“妇人怀妊，腹中片痛，当归芍药散主之。”

【原文】妇人怀妊，腹中痛痛，当归芍药散主之。（5）

【原文阐释】

本条论述肝脾不和的妊娠腹痛治法。妇人妊娠，小腹拘急，

绵绵作痛，临床还可见急躁易怒，身体浮肿，胃纳欠佳。主

要因妊娠妇人血虚肝郁，脾虚湿停，所致肝脾不和之妊娠腹

痛。胎为孕妇气血所养，若孕妇素体气血不足，常因血养胎

而不藏于肝则肝气不舒，气养胎而使脾不运则湿浊内生，肝

脾不和，血虚湿生，则气血运行不畅。故治以当归芍药散养

血柔肝，补脾利湿，最终达到调和肝脾的目的。当归芍药散

组成：当归、芍药、川苜、茯苓、白术、泽泻。

【经义索隐】

临床诊治无关乎腹痛的性质，主要在于其肝脾失调，气滞血

瘀湿阻的病机。而当归芍药散临床主治：一是肝虚血少；二

是脾虚湿阻。本方中川苜为血中气药，因此治疗妊娠病虽效

用佳，但用量须小。方中其他药物疗效正如《金匮方歌括》

所言“凡怀妊腹痛，多属血虚，而血生自中气。中者，土

也，土过燥不生物，故以苜、归、芍药滋润之；土过湿亦不

生物，故以苓、术、泽泻渗之。燥湿得宜，则中气治而血

盛，痛则自止”。

细目十六妇人产后病脉证治第二

要点一

"问曰：新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者

大便难……亡津液，胃燥，故大便难。”

【原文】问曰：新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，

三者大便难，何谓也？师日：新产血虚，多出汗，喜中风，

故令病痉；亡血复汗，寒多，故令郁冒；亡津液，胃燥，故

大便难。（1）

【原文阐释】

本条论述新产妇人三大病证及病机。新产妇人好发三大病：

痉病、郁冒、大便难，因新产妇人本就耗血伤津，气血不

足，复感风邪，化燥伤阴，筋脉失于濡养，易中风，好发痉

病；而产后血虚多汗，媵理开泄，自体阳气虚故感寒，寒邪

闭表，阳郁上冲，胃失和降则郁冒，临床表现为：郁闷不

舒，但头汗出，呕而不能食，脉微弱；血虚津亏，肠道失于

濡养则大便干燥，难以排出。

【经义索隐】

产后痉病、郁冒、大便难虽临床表现各不相同，但其追本潮

源，病机均为血虚津亏。因此治疗上都应养血护津。且临床

上应注意区别郁冒与产后血晕的关系。

细目十七妇人杂病脉证并治第二十二

要点一

“妇人咽中如有炙衡，半夏厚朴汤主之。”

【原文】妇人咽中如有炙衡，半夏厚补汤主之。（5）

【原文阐释】

本条论述妇人情志疾病梅核气的证治。妇人因情志不舒，郁

而化火，炼液成痰，阻于咽喉，故自觉咽喉中有异物，不影

响饮食，且因其病机临床可伴有脱腹胀闷，食少纳呆，脾气

暴躁等症状。以半夏厚朴汤理气解郁，化痰散结的功效治

之。方中半夏、厚朴俱能化痰开结，下气降逆，用做主药；

辅以茯苓渗利以祛痰，生姜降逆气化痰结；更用芳香轻畅的

干苏叶利气解郁。诸药同用，使气郁得解，痰结得开，则咽

中舒畅。

【经义索隐】

梅核气表现为以咽中异物梗塞感，咯之不出，吞之不下为主

症，但饮食及吞咽正常。临床上本病患者常伴随精神抑郁等

精神类症状。且以情志不畅，气滞痰凝为主要病机表现。

要点二

“妇人脏躁，喜悲伤欲哭……甘麦大枣汤主之。

【原文】妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸,

甘麦大枣汤主之。（6）

【原文阐释】

本条论述脏躁的证治。脏躁是由于七情郁而化火，火耗气伤

血，肝体阴而用阳，进而肝血虚则不藏魂，心血虚则不养

神。宜以甘麦大枣汤甘润缓急，养血安神。方中用小麦能养

心健脾益肝，兼以安神定志，甘草、大枣味甘健脾补土，并

能缓急止燥。三药合用，共奏补益心脾，缓急安神之功。

【经义索隐】

脏躁以情志不宁、悲伤欲哭为主症，身体疲乏为兼症。甘润

“滋脏气而止其燥也”，故治疗脏躁当用甘润之品。临床上该

方可用于治疗女性更年期综合征或精神情志类疾病。

第四单元温病学

细目一温热论

要点一

“温邪上受，首先犯肺……若论治法则与伤寒大异也。

【原文】温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心

主血属营，辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异

也。

【原文阐释】

本条文阐述了温病的致病因素、感邪途径、首发病位以及传

变趋势，并说明温病与伤寒治法的区别。

“温邪”指出了温病的致病因素；“上受”是指温邪从口鼻而人

侵犯人体；“首先犯肺”是指温病的首发病位为肺卫。因肺居

上焦，开窍于鼻，外合皮毛，与卫气相通，故温邪初犯首先

表现肺卫表热证候。

卫气营血是反映温邪表里浅深的标志。温邪由肺卫传至气

分，由浅人深，称为“顺传”，此时病情较轻。如温邪不由浅

至深顺传，而由肺卫直接内陷心包，称为“逆传”，此时病情

较重，病势凶险。“肺主气属卫”是指肺主一身之人气，与卫

气相通，故卫气分病变主要与肺相关；“心主血属营”是指营

血由心所主，周行全身以营养机体，故营血分病变主要与心

相关。这种按卫气营血来分析温病病变的浅深和发展阶段的

方法，成为温病的辨证纲领之一。

温病与伤寒虽同属外感热病，均有由表入里、由浅入深的传

变规律，但两者的具体治法有很大差异。温病以卫气营血辨

证，伤寒以六经辨证。温病之温邪易耗伤阴液，故温病用药

重视养阴生津；伤寒之寒邪易损伤阳气，故用药重视顾护阳

气。

【经义索隐】

叶天士在本条文中明确提出了温病的致病因素为“温邪”，并

根据《内经》中关于卫气营血生成的先后、部位的浅深、病

理生理特点等理论，引申发挥创立了反映温病病变浅深轻重

的卫气营血辨证方法，形成了一套完整的有别于伤寒的辨证

理论体系。

要点二

“盖伤寒之邪留恋在表……势必孤矣。”

【原文】盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里，温邪则热变

最速，未传心包，邪尚在肺，肺主气，其合皮毛，故云在

表。在表初用辛凉轻剂。挟风则加入薄荷、牛茅子之属，挟

湿加芦根、滑石之流。或透风于热外，或渗湿于热下，不与

热相搏，势必孤矣。

【原文阐释】

本条阐述了伤寒与温病传变特点的差异，并提出温邪在表的

治法，及其夹风、夹湿的不同用药特点。伤寒是由于寒邪侵

袭人体，寒为阴邪，易伤阳气，初起呈表寒证候，然后化热

人里，传变速度较慢；温病是由于温邪侵袭人体，温热为阳

邪，易伤阴津，初起即见表热证候，传变迅速。温邪侵犯肺

卫，此时温邪在表，宜用辛凉轻剂治疗。如温邪在表夹有风

邪，可在辛凉轻剂中加薄荷、牛劳等辛凉散风之药，使风从

外解，即所谓“透风于热外”，风不与热相搏，则热易解；如

温邪在表夹有湿邪，可在辛凉轻剂中加芦根、滑石等淡渗利

湿之药，使湿从下泄，即所谓“渗湿于热下”，湿不与热相

搏，则热易清。

【经义索隐】

本条文指出了伤寒与温病传变特点的区别。一般而言，伤寒

容易”留恋在表”，温邪容易“热变最速”，但应注意的是临床

上不可一概而论。伤寒也能传变迅速而直中三阴，而温邪如

夹湿也可留恋气分而传变缓慢。

要点三

“不尔，风挟温热而燥生……以此为辨。”

【原文】不尔，风挟温热而燥生，清窍必干，为水主之气不

能上荣，两阳相劫也。湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为

之壅塞，浊邪害清也。其病有类伤寒，其验之之法，伤寒多

有变证，温热虽久，在一经不移，以此为辨。

【原文阐释】

本条文阐述了温热夹风和夹湿的不同病机和证候特点，以及

温热夹湿与伤寒的鉴别。

温热夹风时，温热和风皆属阳邪，两阳相合，耗劫津液而不

能上荣清窍，故称“两阳相劫”，可见口鼻咽等清窍干燥症

状。湿与温热相互搏结谓之“浊邪”，蒸灼上焦，蒙蔽清窍，

故称“浊邪害清”，可见鼻塞、耳聋、头昏目胀，甚至昏耳贵等

清窍壅塞的症状。

温热夹湿与伤寒初起证候相似，但可根据两者不同的传变特

点加以鉴别。伤寒初起寒邪留恋在表，然后化热人里，经六

经传变，随着传变过程其证候性质也随之改变，故称“伤寒

多有变证”。因湿性黏腻，温热与湿邪缠绵交蒸于中焦，上

蒙下流，弥漫三焦，相对而言传变较慢，故称“在一经不

移”。

【经义索隐】

本条文中叶天士将温热夹风的病机特点概括为“两阳相劫”，

证候特点概括为“清窍必干”，实际上阴液耗损也是温病重要

的共性病机。温热夹湿的病机特点为“浊邪害清”，证候特点

为“清窍壅塞”，叶天士以“清窍”的“干”和“塞”来区分温热夹

风与夹湿。但临床上应注意的是，清窍干燥的原因不仅限于

阴液耗损，如水湿内停、阳气衰微、瘀血内阻等均可导致津

液不能上荣而致燥。另外，出现“清窍壅塞”也不仅限于湿邪

为患，温邪犯肺也可导致鼻窍闭塞。温热所致者多伴燥咳、

口渴、脉数等症，湿温所致者多伴胸闷、呕恶，不渴或渴不

多饮，苔腻、脉濡等症。

要点四

”前言辛凉散风……急急透斑为要。”

【原文】前言辛凉散风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐欲入

营也。营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑

点隐隐，即撤去气药。如从风热陷入者，用犀角、竹叶之

属；如从湿热陷入者，犀角、花露之品，参入凉血清热方

中。若加烦躁，大便不通，金汁亦可加入，老年或平素有寒

者，以人中黄代之，急急透斑为要。

【原文阐释】

本条文主要阐述温邪内传营血分的证治。

温邪在表时，夹风则辛凉散风，夹湿则甘淡驱湿，如病情没

得到缓解，可能表明温邪将要内传营血分。心主血属营，热

人营分必会耗劫营阴，营热内扰，故见“心神不安，夜甚无

寐”。营血同行脉中，营分受热，热窜血络，故见“斑点隐

隐”。此时治宜清热凉血透邪为主，不能再按邪在卫气分时

的治法，只用透风渗湿之类药物。从风热陷人者，宜用犀

角、竹叶等药物清营凉血透热；从湿热陷人者，宜凉血清热