跨省从事食品经营管理活动情况报告表

跨省从事食品经营管理活动情况报告表报告日期：年月日报告类型£本市注册登记经营主体，在外省（市）开展食品销售连锁管理活动£本市注册登记经营主体，在外省（市）开展食品餐饮连锁管理活动£本市注册登记经营主体，在外省（市）开展餐饮服务管理活动£外省（市）注册登记经营主体，在本市开展食品销售连锁管理活动£外省（市）注册登记经营主体，在本市开展食品餐饮连锁管理活动£外省（市）注册登记经营主体，在本市开展餐饮服务管理活动£跨省经营报告信息发生变化£跨省经营活动停止经营者名称品牌名称统一社会信用代码住所经营场所食品经营许可证编号主体业态经营项目法定代表人（负责人）联系电话身份证件类型证件号码食品安全总监联系电话身份证件类型证件号码食品安全员联系电话身份证件类型证件号码联系人联系电话食品安全管理制度建立情况（另附材料）食品连锁企业管理类型模式£食品销售连锁管理£餐饮服务连锁管理£品牌授权£统一管理£通过品牌实施统一管理£直营连锁£加盟连锁£合营连锁£其他连锁中央厨房、门店经营者名称许可证编号经营场所地址联系人及电话配送中心经营者名称自营或委托经营场所地址联系人及电话贮存场所外设仓库使用方式（单选）贮存形式（可多选）贮存场所地址【有多个的，逐个填写，可另附页】联系人及电话□自有产权□租赁使用□委托管理□其他□冷藏□冷冻£常温□自有产权□租赁使用□委托管理□其他□冷藏□冷冻£常温餐饮服务管理被承包单位情况经营者名称许可证编号经营场所地址联系人及电话其他有关情况说明本单位承诺，严格按照《中华人民共和国食品安全法》及其实施条例等法律法规规定开展食品经营活动，保证食品安全。经营者签字（盖章）：委托代理人签字：年月日年月日

填表说明1.跨省从事食品经营管理活动的【包括：本市注册登记经营主体，在外省（市）开展食品销售连锁管理活动；本市注册登记经营主体，在外省（市）开展食品餐饮连锁管理活动；本市注册登记经营主体，在外省（市）开展餐饮服务管理活动；外省（市）注册登记经营主体，在本市开展食品销售连锁管理活动；外省（市）注册登记经营主体，在本市开展食品餐饮连锁管理活动；外省（市）注册登记经营主体，在本市开展餐饮服务管理活动；跨省经营报告信息发生变化；跨省经营活动停止】，需要填报在本市的中央厨房、配送中心、贮存场所、门店具体情况。2.所填报内容均应真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。3.委托代理人办理报告的，还应当提交授权委托书及代理人的身份证明文件。授权委托书应当载明委托事项、权限和期限。4.使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）填写，字迹工整。5.经营者名称、统一社会信用代码、住所、法定代表人（负责人），应当与营业执照标注的内容一致。外省（市）注册经营主体应提供营业执照复印件。6.食品经营许可证编号、经营场所、主体业态、经营项目，应当与食品经营许可证标注的内容一致。外省（市）注册经营主体应提供食品经营许可证复印件。7.经营者应当根据实际情况，在情况报告表的□中打√。8.经营者签字（盖章）处，应为法定代表人（负责人）本人签字并加盖公章。9.在中央厨房、配送中心、贮存场所、门店情况及承包单位情况不限外省（市）注册登记经营主体填写，可另附页列举说明。10.经营者报告信息发生变化或不再跨省经