妇科晋升（副）主任医师子宫肌瘤、阴道上皮内瘤变阴道癌典型病例诊疗方案专题报告

妇科晋升（副）主任医师子宫肌瘤、阴道上皮内瘤变阴道癌典型病例诊疗方案专题报告病例1患者，52岁，因发现颈部肿块2月余入院。检查：左侧锁骨上可扪及一肿大淋巴结，直径约1.5cm，边界尚清，质硬。外阴已婚已产型，阴道通畅；右侧穹隆缩窄，宫颈下唇见一直径约0.5cm鲜红色区域，质中，触血。宫颈质中。宫体后位，稍大，质中，无压痛；双附件区未扪及明显肿块，无压痛。三合诊：右侧宫旁韧带短缩，弹性尚可。左侧宫旁韧带无增粗。直肠黏膜光滑，指套无血迹。

辅助检查：

左锁骨上穿刺涂片中找到转移性癌细胞，大致为低分化鳞癌。PET-CT示：①子宫体及宫颈内结节状异常放射性浓聚影，考虑子宫颈癌可能性大；②盆腔内、宫体旁左侧囊实性密度团块影，PET于相应部位见异常放射性浓聚影，考虑恶性肿瘤可能性大；③宫体旁右侧囊性密度团块影，PET于相应部位呈放射性缺损，考虑卵巢囊肿可能性大；④左侧锁骨上、左侧膈脚后、腹膜后淋巴结转移；⑤盆腔少量积液，脂肪肝，肝内钙化灶；⑥右上肺后段钙化灶；⑦全身其他部位未见明显异常。目前已完善宫颈TCT，HPV无异常。分段诊刮提示宫颈宫腔浆液性乳头状腺癌。

问

下一步诊疗方案，是否需要行左锁骨淋巴结活检？如也为腺癌，原发部位考虑子宫，还是左卵巢（PET提示左侧宫旁肿块有异常浓聚影）。治疗方案是姑息手术？还是化疗？如果左锁骨上仍是鳞癌，应该如何诊治？答

本例考虑为子宫原发。目前子宫和左锁骨上淋巴结有病理结果，其他部位病灶只是影像学证据。子宫的病理为诊刮标本的大体病理结果，取材较多，结果较可靠。左锁骨上淋巴结为穿刺细胞学抹片结果，因取材少，组织类型并不肯定，应以子宫病理结果为主要依据。从临床经验上判断，左锁骨上淋巴结不应该是原发。子宫和卵巢同时都有病变，考虑为单癌时，原发于子宫转移至卵巢远多于原发于卵巢转移到子宫。不管原发在子宫或卵巢，均已达IVB期。手术不可能达到切净病灶或满意减瘤，目前无手术指征。可先考虑化疗，选TP方案。化疗2～3疗程后再次评估远处转移灶消退情况。如有缩小或消失，再考虑手术或加放疗。病例2患者术前诊断阴道浆液性乳头状腺癌，术前病灶阴道内见直径约5cm，向盆腔内延伸并与双侧盆壁关系密切，术前胃肠镜无阳性发现。术中见后盆腔菜花样病灶，累及右附件，并于直肠、膀胱、宫体浆膜层表面可见转移灶，乙状结肠系膜亦可见播散转移灶。行腹腔镜下后盆廓清术（广泛性全子宫切除+部分阴道切除+直肠根治性切除+端端吻合+双侧输卵管切除+右侧卵巢切除），左侧卵巢外观正常且家属坚决要求保留，故未行左卵巢切除。术中切净达满意效果，术后现已给予PT化疗1次。术后病理结果如下：

病理诊断：

（全子宫、右附件、左输卵管切除，直肠及盆腔淋巴结切除标本）阴道外膜、肌层及固有层内查见浆液性乳头状腺癌，左右宫旁、直肠浆膜、（右侧）卵巢表面均查见癌组织，盆腔淋巴结（2/15）：左髂内（0/2）、左髂外（0/1）、左髂总（0/1）、左闭孔（0/2）、左腹股沟深（1/1）、右髂内（1/1）、右髂外（0/3）、右髂总（0/4）、右闭孔（0/0）、右腹股沟深（0/0）查见转移癌，右闭孔查见癌结节（2枚），（右腹股沟深）查见癌结节（1枚）。子宫内膜呈增生期改变。慢性宫颈炎。（双侧）输卵管未见癌组织，（双侧）输卵管系膜囊肿。问

该患者分期ⅣA恰当吗？还需要做放疗吗？还是单纯继续化疗就可以？答

病灶广泛，保留卵巢是不合适的，术后需加放疗，卵巢留了也是白留，不能让患者家属来决定手术方式。本例病灶广泛，由于解剖位置的关系，阴道癌往往达不到足够的阴性切缘（2cm以上），手术往往是不够的，术后多数需要补充放疗。本例还有淋巴结转移，更是放疗指征，需补充放疗和化疗。问

这例患者的病