如何预防登革热

如何预防登革热登革热登革热(DengueFever)是由登革病毒(DV)引起的急性传染病，主要通过埃及伊蚊或白纹伊蚊为媒介进行传播。本病具有传播迅猛、发病率高、登革出血热和登革休克综合征（DHF/DSS）病死率较高等特点。登革热患者和感染者是本病城市型的传染源，病人一般在发病前一天至发病后5天内传染性较强。在流行期间，非典型病例及亚临床感染者比典型病例多几十倍，具有更重要的传染源作用。在东南亚存在丛林型自然疫源地，猴子是自然储存宿主，人仅在偶然机会进入循环圈才可能受染。在我国，埃及伊蚊和白纹伊蚊均是主要传播媒介，登革病毒经蚊虫叮咬传染给人，尚无直接人传人的报导。本病还可通过气溶胶传播。人对登革病毒普遍易感，但感染后并非人人发病。由于对不同型别毒株感染无交叉免疫力，因此可以发生二次感染。感染一种病毒型产生的免疫对同型病毒免疫力可持续1～4年，而对异型病毒的免疫则短暂且不可靠。登革热广泛分布于有媒介伊蚊存在的热带、亚热带地域，有时侵入温带地区引起流行。我国主要流行于海南、广东、广西、台湾等地，云南也曾发现病例，在丛林猴、蚊中分离到登革病毒。登革热在热带、亚热带地域可常年发病，一般流行于夏秋季，但地理性质不同的地区流行高峰时间不同。如为输入性传播则发病高峰依输入时间而转移。登革热在缺乏免疫力的地区往往发生“来历不明”的暴发流行，迅速广泛传播。地方性流行区取决于流行强度的累积。一个地区在大流行后，虽然媒介等流行因素依然存在，但一定时期内也极少再有发病，甚至“消声匿迹”，此种现象称为自限性(Self-Limited)。登革热在不同地区有不同流行周期表现不同。19世纪以来证明登革热具有周期性流行特点。我国部分80年代出现登革热疫情的县区，90年代再次出现疫情，间隔多年后疫情集中的区域相同或相近。凡媒介伊蚊的自然分布区，当伊蚊密度达到一定水平而自然条件(如气温、雨量等)合适时，一旦有登革热病原（通过传染源或带登革病毒的蚊子）传入，就有可能引起登革热局部暴发或流行。在登革热呈地方性流行的地区，存在着蚊媒孳生的自然条件和高人口出生率，疫情年年不断，可分离出多型登革病毒，主要在儿童中发病，且常发生DHF/DSS，成为儿童住院和死亡的主要原因；外来人群发病则为多表现典型登革热。流行季节与雨季相一致。尚无证据表明我国存在登革热地方性流行区，但有人认为我国海南岛、云南省也面临威胁。登革热地域分布特点与埃及伊蚊、白纹伊蚊的生物区带有极密切关系，流行季节性表现和气温、降雨及伊蚊密度相关，海南省由于长年气温高，冬季伊蚊吸血活动依然，则全年均可发病。社会因素方面如人口密度高、不良居住卫生条件、卫生知识水平和习惯，较高的人口出生率及人口流动等都对发病率有重要影响。沿海或缺水地区家家户户有贮水容器，易形成伊蚊孳生场所。，随着经济文化提高，户内绿化盆栽水养植物花卉增多，积水容器利于伊蚊孳生而引起登革热流行。基建较多的城市，建筑工地积水可以是伊蚊的主要孳生地，是城市型登革热流行的危险因素。登革热临床表现的多样性而误诊、漏诊的传染源“逍遥”传播，加上报告处理不及时贻误时机，或疫情控制措施未能迅速落实等容易造成疫情扩大蔓延。一.病原登革病毒属披盖病毒科(Togavirus)黄病毒属(Flavirus)，包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四个血清型。各型都能引起本病，并能激发型特异抗体。各型间免疫保护不明显。二.临床症状本病感染潜伏期为2～15天，平均5～6天，通常3～5天，发病前尽管体内有病毒存在，而前驱症状却不明显。（一）根据临床表现严重程度，分为登革热(DF)、登革出血热(DHF)、登革休克综合征(DSS)三个临床型。1．登革热表现为突然起病，畏寒、迅速发热(24～36小时内达39～40℃，少数患者表现为双峰热)，伴有较剧烈的头痛、眼眶痛、肌肉、关节和骨骼痛及疲乏、恶心、呕吐等症状，可出现出血倾向，面、颈、胸部潮红称“三红征”，结膜充血、表浅淋巴结肿大、皮疹、束臂试验阳性，白细胞和血小板减少。部分病人上述病症不典型或表现轻微且病程短、痊愈快(其中有些可自愈)者为轻型登革热。病死率极低。2．登革出血热有典型登革热表现，2～4病日内四肢、腋窝、粘膜及面部可见散在出血点，迅即融合成淤斑。病情进展中有鼻腔、牙龈、消化道、泌尿道或子宫等任何一个以上器官的较大量出血，常见肝肿大，血球容积增加20％以上，血小板低于100×109/L者。脑出血的病例也有发现。异常严重出血的病例可导致死亡。3．登革休克综合征具有DHF表现的少数病人，在发热过程中或热退后，病情突然加重，出现皮肤湿冷、脉数弱、烦燥或昏迷，血压下降出现休克或脉压低于2.67Kpa(20mm汞柱以下)等危象，甚至血压和脉搏测不出，病情凶险，病死率高。WHO将DHF/DSS依病情严重度分为4级，在我国的临床实际意义有待实践中应用和总结。（二）实验室检查确诊病例需进行病毒分离和血清学检测，同时也可为流行病学分析、指导防治和科研工作提供科学依据。1．病毒分离可从急性期病人血清、血桨、血细胞层或尸解脏器分离病毒，一般采集发病3日内血液标本，无菌操作采静脉血3mL，分离血清，低温送检。将标本采用白纹伊蚊细胞纯系C6/36克隆株培养、1～3日龄乳小白鼠、巨蚊幼虫或巨蚊成蚊接种的方法分离病毒。单克隆抗体免疫荧光法可以鉴定4个不同型登革病毒。2．血清学试验于发病5日内(第一相)和3～4周时(第二相)，分别采集血清，两相血清同时做血清学抗体检测。此外，用免疫荧光、免疫电泳等方法也可从急性期标本检测登革热抗原。登革热暴发疫情确定后，没有必要所有病例都做病毒分离或血清学检测。3．临床常规试验检查起临床辅助诊断和判断病情的作用，有助于诊断的重要变化是：血小板减少、白细胞减少而淋巴细胞和单核细胞相对增多、血液浓缩、凝血酶原时间延长，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ水平低下等。三．诊断标准1．诊断原则：依据患者的流行病学资料、临床表现及实验室检查结果综合判断进行临床诊断，确诊须有血清学或病原学检查结果。2．诊断标准2.1流行病学资料此是临床诊断不可或缺的依据。凡在流行地区、流行季节或15天内去过或来自流行区，和/或发病前5～9天曾有被蚊虫叮咬史。2.2临床表现2.2.1突然起病，畏寒、发热（24～36小时内达39～40℃，少数患者表现为双峰热）。伴疲乏、恶心、呕吐等症状。2.2.2伴有较剧烈的头痛、眼眶通、肌肉、关节和骨骼痛。2.2.3伴面、颈、胸部潮红，结膜充血。2.2.4表浅淋巴结肿大。2.2.5皮疹：于病程5～7日出现多样性皮疹（麻疹样、猩红热样皮疹）、皮下出血点等。皮疹分布于四肢躯干或头面部，多有痒感，不脱屑。持续3～5日。2.2.6少数患者可表现为脑炎样脑病症状和体征。2.2.7有出血倾向(束臂试验阳性)，一般在病程5～8日牙龈出血、鼻衄、消化道出血、皮下出血、咯血、血尿、阴道或胸腹部出血。2.2.8多器官大量出血。2.2.9肝肿大。2.2.10伴有休克。2.3实验室检查2.3.1末梢血检查：血小板数减少（低于100×109/L）。白细胞总数减少而淋巴细胞和单核细胞分类计数相对增多。2.3.2血红细胞容积增加20%以上。2.3.3单份血清特异性IgG抗体阳性。2.3.4血清特异性IgM抗体阳性。2.3.5恢复期血清特异性IgG抗体比急性期有4倍及以上增长。2.3.6从急性期病人血清、血浆、血细胞层或尸解脏器分离到DV或检测到DV抗原。2.4病例分类2.4.1疑似病例：具备2.1及2.2.1、2.2.2、2.2.3～2.2.7之一以上者。2.4.2临床诊断病例：疑似病例加2.3.1（登革热流行已确定）或再加2.3.3（散发病例或流行尚未确定）。2.4.3确诊病例：登革热：临床诊断病例加2.3.4、2.3.5、2.3.6中的任一项。登革出血热：登革热确诊病例加2.2.8、2.2.9、2.3.2。登革休克综合征：登革出血热加2.2.10。鉴别诊断：登革热的临床表现多样性，应在其不同病期与下列疾病细致鉴别：流感、感冒、钩体病、肾综合征出血热、麻疹、荨麻疹、猩红热、流脑、斑疹伤寒、恙虫病、疟疾等。脑部损害表现的病人应与其它病毒性脑炎和流行性脑脊髓膜炎相鉴别。一．治疗原则:早发现、早隔离、早就地治疗。对症支持治疗、一般治疗、预防性治疗（预防出血、休克出现）。（一）一般治疗：急性期卧床休息，给予流质或半流质饮食，在有防蚊设备的病室中隔离至完全退热为止。（二）对症治疗：1．高热时用物理降温，慎用止痛退热药以防止在G-6PD缺乏者中引起溶血。对于毒血症状严重的患者可短期使用小剂量糖皮质激素，如强的松5mg每日3次。2.有大量出汗、呕吐、腹泻而致脱水者，应及时补液。尽可能使用口服补液，不宜大量补液以防止转变为脑炎型。3．有出血倾向者，可采用一般止血药物如安络血、止血敏、维生素C和K。严重上消化道出血者可口服凝血酶、雷尼替丁等。4．脑炎型病例应及时快速注射甘露醇等脱水剂，每6小时一次；同时静脉注射地塞米松。也可静脉滴注低分子右旋糖酐及速尿，与甘露醇交替使用。呼吸中枢受抑制者应使用人工呼吸机。（三）登革出血热的治疗：以支持疗法为主，注意维持水、电解质平衡，儿童补液可按每日100ml/kg，内含等量生理盐水与5％葡萄糖液。休克病例要快速输液以扩张血容量，并加用血浆或代血浆，但不宜输入全血，以免加重血液浓缩。可静脉滴注糖皮质激素，以减轻中毒症状和改善休克。有DIC证据者按DIC治疗。五．监测（一）目的登革热监测包括人间疫情监测（疫情监测、血清学监测、病原学监测）、媒介监测（媒介密度监测、病毒监测）。（二）内容和方法1．人间疫情监测：采取点面结合的方法进行，发现传染源或可疑传染源要及时调查处理。（1)实施登革热监测的地区，应组织登革热监测组，由流行病学、临床、病媒、检验等专业人员组成。及时发现疫情，掌握辖区内疫情数字，分析疫情动态和发展趋势。（2)对临床疑似病例或原因不明的发热者，采急性期血分离DV、双相血清检测登革热抗体，以及时发现、核实疫情，并根据确定的误诊和漏诊病例，及时修正疫情报告数字。（3)对需核实诊断的可疑病例以及暴发疫情的病例，应全部或抽样进行个案调查。（4)血清流行病学监测：在流行季节的前、中、后期抽样对疫区和非疫区正常人群进行DV血清抗体（隐性感染）监测，以了解当地人群抗体水平，分析流行趋势。2.媒介监测：（1)以县为单位，查清媒介伊蚊的分布范围。（2)根据历年登革热流行趋势和地理分布的特点，将登革热好发区列为媒介重点监测地区，开展媒介密度和病毒监测。布雷图指数超过20的“危险区”，要加强监测工作。（3)伊蚊幼虫密度：各地应对伊蚊作本底调查，定时、定点、定人调查伊蚊的种群、孳生地的性质、种类、分布，统计布雷图指数（BreteauIndex，BI，平均每百户内伊蚊幼虫阳性容器数)、房屋指数（HI）、容器指数（CI）、千人指数。调查户数不少于50户，一般小村庄全部调查，大村庄则查100户以上，以保证结果可靠。阳性容器最好分类，如按地点分室内、室外，按性质分为永久性（水缸、水池等）或暂时性容器（花瓶、废弃的瓶、轮胎等），可分别计算指数，便于指导清除伊蚊孳生地工作，观察评价措施的针对性和有效性。计算方法：布雷图指数（BI）=伊蚊幼虫或蛹阳性容器数/检查户数×100容器指数（CI）=伊蚊幼虫或蛹阳性容器数/检查容器数×100%房屋指数（HI）=伊蚊幼虫或蛹阳性户数/检查户数×100%千人指数=伊蚊幼虫或蛹阳性容器数/检查户内人数×1000（4)成蚊调查：定期（每5年）调查一次当地伊蚊成蚊的季节消长、生态学、对杀虫药的抗药性等。（5)蚊卵调查：有条件时，可开展诱蚊器指数调查。（6)病毒监测：采集雌性伊蚊成蚊进行病毒分离并鉴定型别或直接检测登革抗原，分析登革热流行可能性及发展趋势。六．控制措施（一）登革热控制对策：深入开展宣传教育，坚持落实以防治伊蚊为主导的综合性措施，需要强有力的行政措施、组织措施、宣传发动、社会参与及技术落实等。登革热流行区的首要任务是控制疫情，降低发病率和病死率，阻止疫情爆发和扩散，防止疫情反复发生而形成地方性流行病。输入性流行地区要防止病原传入（登革热病例、带毒伊蚊），几乎是防不胜防，必须加强登革热监测，监测媒介密度，及时发现传入病例，并尽快采取控制措施，防止疫情蔓延。（二）灭蚊：控制和消灭埃及伊蚊和白纹伊蚊是当前最有效的预防措施。流行区和惯发区要制订防制伊蚊计划，将伊蚊幼虫布雷图指数长期控制在20以下。要强调因地制宜，采用综合方法，以消灭埃及伊蚊、白纹伊蚊孳生地和幼虫为主，处理孳生地要针对不同蚊种采取相应的措施。关键是措施落实，职责到位，责任到人。（三）人群预防尚无特异的疫苗可保护人群。加强宣传教育，提高群众自我保护意识。在流行区尽量减少集会，减少人群流动。（四）个体预防加强个人防护，使用驱避剂，药物浸泡蚊帐，白天防止媒蚊叮咬传染。（五）流行期疫区管理1.组织措施：⑴成立登革热防治领导小组，在当地政府的直接领导下，由卫生、防疫、爱卫、宣传、教育、城建等部门组成。下设办公室，要当好领导参谋，随时收集各地的媒介密度、动态、发病数及死亡数，分析疫情趋势，做好技术指导。⑵流行的乡镇村，要根据流行程度组织专业队伍（至少每村1人，每乡镇2-3人，卫生院2-3人），在当地登革热防治领导小组指导下，宣传发动群众翻盆倒罐，做好防蚊灭蚊、清除蚊蚴孳生地的工作，统计疫情数字，定期向上报告。⑶开展广泛深入的宣传活动，充分利用广播、电视、报刊、墙报等手段开展宣传，使群众懂得登革热的防治知识，自觉参与防治登革热行动。专业队伍与全民参与相结合。2.技术措施⑴疫情报告登革热为乙类法定传染病，登革热疫情必须按照规定及时上报并调查处理。疫情证实后，应通报邻近市县区乡镇，必要时组织联防。及时统计分析登革热疫情或感染的人群间、时间、空间分布。⑵疫点的划定无论城市和乡村，已证实登革热发生或流行时，划定以病家为中心半径100米周围的居民区作为疫点。大村、乡镇或居委会内有多个疫点划为疫区。受登革热疫情直接威胁的地区为“危险区”。⑶病人和接触者的管理：急性病人是主要传染源，要求做到早诊断、早报告、早隔离、早就地治疗。新发疫点的病人住院隔离期限从发病日起不少于6天。隔离室应有防蚊措施，如纱窗、纱门、蚊帐，并在隔离室周围100米范围内定期杀灭伊蚊成蚊和清除伊蚊孳生地。在病人较多的疫区，应就地设置临时隔离治疗点，尽量避免远距离就医，减少传播机会，降低病死率。对疫点、疫区内不明原因热患者做好病家访视，接触者要进行15天医学观察。⑷灭蚊、防蚊：对疫点、疫区必须进行室内外的紧急杀灭成蚊同时，要针对不同蚊种、当地孳生地特点采取相应措施，限期将疫区范围内蚊蚴布雷图指数降至5以下。埃及伊蚊和白蚊伊蚊是登革热主要传播蚊媒，埃及伊蚊主要孳生于水缸、水池和各种积水容器内；白纹伊蚊主要孳生于盆、罐、竹节、树洞、废轮胎、花瓶、壁瓶、建筑工地等清水型小积水。要特别做好流行区内医院、学校、机关、建筑工地等范围内的灭蚊工作。①水缸加盖：每隔3～5天清、刷、洗、烫一次，以清除杀灭水缸内壁幼虫及蚊卵。②生物灭蚊幼：在水缸中放3～5条吞食蚊虫的鱼类如柳条鱼、中华斗鱼、非洲鲫鱼、塘虱鱼等。或在水缸中投放苏云杠菌H-14制剂。③开展以防制伊蚊为中心的群众性爱国卫生运动。全面实行翻盆倒罐，填塞竹树洞，处理室内外各种小积水，花瓶、盆景每5～7天换水一次，不在露天堆放废轮胎，或用塑料布覆盖，不得积水。④对难于清除的非饮用水容器积水，可投洒废机油类或缓释杀虫剂。⑤落实处理孳生地期限要求：疫点限期5天，疫区（乡、镇、大村）限期10～15天内把布雷图指数降至5以下，可以兼收应急和远期效果。⑥紧急灭蚊：疫区内带病毒伊蚊是主要传播媒介，必须统一行动紧急杀灭室内外伊蚊。