医生术中巡视与手术记录制度

医生术中巡察与手术记录制度一、目的和适用范围1.1目的本制度的目的是确保医生术中巡察和手术记录的规范化管理，保障患者的手术安全和医疗质量。1.2适用范围本制度适用于本医院全部手术科室的医生和相关工作人员。二、术中巡察职责和要求2.1术前准备医生应在手术前进行术中巡察的准备工作，包含但不限于以下内容：确认手术室的消毒和干净程度符合要求；配置和核对手术所需器械、药品和物资；核对患者身份和手术部位，并进行必需的术前标记。2.2术中巡察实施医生应依照以下要求进行术中巡察：在手术开始前和手术中按规定时间进行巡察，巡察频率不得低于10分钟/次；巡察时应确认手术室环境的安全和乾净，并核对手术器械、药品和物资的配置情况；巡察时应关注患者的生命体征，特别是呼吸、心率、血压等紧要指标的变动；巡察时应与麻醉医生和手术护士进行有效的沟通和协作，及时解决手术中显现的问题；巡察时应依据需要进行必需的操作或调整，确保手术进行顺利。2.3术中巡察记录医生应依照以下要求进行术中巡察记录：在手术过程中，医生应认真记录术中巡察的时间、发现的问题、采取的措施及结果等内容；手术结束后，医生应将术中巡察记录整理并存档，确保记录的准确性和可追溯性。2.4术后评估医生应在手术结束后进行术后评估，包含但不限于以下内容：检查手术部位的止血情况和整体情况；察看患者的生命体征恢复情况，并记录在术后评估表中；依据手术过程中的记录和患者术后恢复情况，评估手术的成败和疗效。三、手术记录要求3.1手术记录的内容医生应依照以下要求记录手术过程的认真信息：手术日期、手术医生、助手及麻醉医生的姓名；患者的基本信息，包含姓名、年龄、性别、住院号等；手术的名称、手术部位、手术方式和操作过程的认真描述；手术使用的器械、药品和物资的名称、规格和用量；手术中发生的紧要事件、意外情况和处理措施；手术中使用的影像资料和试验室检查结果的摘录；手术结束时的总结和评估，包含手术时长、出血量、术中并发症等情况。3.2手术记录的编写医生应依照以下要求编写手术记录：手术记录应使用规定的模板，确保格式全都和易读性；手术记录应使用规范的医学术语和缩写，并确保准确性和完整性；手术记录应由主刀医生负责编写，并由助手医生和麻醉医生核对和签名；手术记录应及时进行修改和增补，确保准确反映手术过程和结果。3.3手术记录的存档和保密医生应依照以下要求进行手术记录的存档和保密：手术记录应依照规定的程序进行存档，确保可追溯性和保密性；手术记录应妥当保管，防止遗失和泄露；未经相关授权，严禁随便复印、扩散和使用手术记录。四、制度执行和监督4.1制度执行和培训医院管理部门应加强制度的宣传和培训，确保医生和相关工作人员清楚制度要求并能够正确执行。4.2制度监督和考核医院管理部门应建立制度执行的监督机制，定期进行制度执行情况的检查和考核。4.3制度修订和优化医院管理部门应依据实际情况和需要，对本制度进行定期修订和优化，以确保其适应医院发展和服务质量的要求。五、附则本制度自颁布之日起执行，如有更改，须经医院管理部门批准后方可生效。六、制度违