病历封存启封制度

病历封存启封制度一、前言

病历封存启封制度是医疗机构病历管理的重要组成部分，旨在保障患者权益，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。本制度依据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，制定以下病历封存启封管理制度。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：病历应当按照规定进行分类、整理、装订，确保完整、整洁、有序。病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。

2.病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。纸质病历应当使用我院统一规定的病历纸，按照规定格式书写，字迹清晰、不得涂改。电子病历应当符合国家有关电子病历标准，确保信息安全。

3.病历保存环境：病历应当保存在干燥、通风、避光、防潮、防盗、防虫蛀的环境中，防止病历受损、丢失或被非法篡改。

4.病历封存：对于涉及医疗纠纷、患者死亡、重大医疗过失等特殊病历，应当及时进行封存。封存病历应由医务科指定专人负责，采取密封、加锁等方式进行保管。

5.病历启封：封存病历在以下情况下可以启封：

（1）患者或其代理人申请查阅病历；

（2）医疗机构内部审计、教学质量评估、学术研究等需要查阅病历；

（3）法律、法规规定的其他情形。

6.病历启封程序：

（1）提交申请：申请人向医务科提交书面申请，说明启封病历的原因、用途等；

（2）审批：医务科负责审批病历启封申请，并在申请书上签字同意；

（3）启封：申请人持审批同意的申请书，在医务科指定人员的监督下，启封病历；

（4）查阅：申请人查阅病历时，应在医务科指定场所进行，不得带离现场；

（5）归还：查阅完毕，申请人应及时将病历归还封存，并由医务科指定人员重新封存。

7.病历保存与启封记录：医务科应当建立健全病历保存与启封记录，详细记录病历封存、启封、查阅等情况，确保病历管理可追溯。

三、病历书写

1.病历书写要求

（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时，不得伪造、篡改、隐匿；

（2）病历书写应使用规范的医学专业术语，字迹清晰、工整，不得使用缩写、简写或非规范字；

（3）病历书写应遵循医学伦理原则，尊重患者隐私，保护患者权益。

2.病历书写内容

（1）门（急）诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等；

（2）住院病历：包括患者基本信息、入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、辅助检查报告、出院记录、死亡记录等；

（3）特殊病历：如新生儿病历、传染病病历、精神疾病病历等，应按照相关规定书写。

3.病历书写时间

（1）门（急）诊病历应在就诊当时完成；

（2）住院病历应在患者入院后24小时内完成入院记录，病程记录应及时更新；

（3）特殊病历应按照相关规定及时完成。

四、病历归档管理

1.病历归档原则

（1）病历归档应遵循分类、整理、装订、标识、保管的原则；

（2）病历归档应及时、准确、完整，确保病历的可用性和可追溯性。

2.病历归档流程

（1）门（急）诊病历：由接诊医生在就诊结束后，将病历交至挂号室或指定部门，由专人负责整理、归档；

（2）住院病历：由责任医生在患者出院后，将病历整理、装订，交至病案室归档；

（3）特殊病历：按照相关规定，由专人负责整理、归档。

3.病历归档要求

（1）病历归档应使用我院统一规定的病历袋、病历架等；

（2）病历归档时应确保病历的顺序、完整性，不得遗漏、错乱；

（3）病历归档后，应在病历袋上注明患者姓名、病历号、住院号、归档日期等信息。

4.病历归档保管

（1）病案室应设立专门的病历存放区域，确保病历安全、保密；

（2）病案室应定期对病历进行巡查，防止病历受损、丢失或被非法篡改；

（3）病案室应建立健全病历借阅、归还、销毁等管理制度，确保病历的合规使用。

五、病历查阅管理

1.查阅主体

（1）患者本人或其合法代理人；

（2）医疗机构内部医务人员因医疗活动需要查阅病历；

（3）卫生行政部门、保险机构、司法机关等因公务需要查阅病历；

（4）其他经医疗机构批准的查阅主体。

2.查阅条件

（1）患者本人或其代理人应提供有效身份证明；

（2）医疗机构内部医务人员应提供医务科批准的查阅证明；

（3）外部机构查阅病历应提供相关法律文书或介绍信；

（4）查阅病历时，应确保查阅目的合法、合规。

3.查阅程序

（1）提交申请：查阅主体向医务科提交书面申请，注明查阅病历的原因、用途、查阅人等信息；

（2）审批：医务科对查阅申请进行审核，符合条件的，予以批准；

（3）查阅：查阅主体在医务科指定的时间和地点查阅病历，医务科应安排专人陪同；

（4）记录：查阅结束后，医务科应记录查阅人、查阅时间、查阅内容等信息。

4.查阅范围

（1）患者本人或其代理人有权查阅本人的病历资料；

（2）医疗机构内部医务人员查阅病历仅限于患者诊疗、科研、教学等活动；

（3）外部机构查阅病历应限于与公务相关的病历内容；

（4）涉及患者隐私和第三方权益的病历，应严格按照法律法规和相关规定查阅。

5.查阅限制

（1）查阅病历不得影响正常医疗活动；

（2）查阅病历不得泄露患者隐私；

（3）查阅病历不得带离医务科指定场所；

（4）查阅病历不得进行篡改、损坏或非法复制。

6.查阅费用

（1）患者本人或其代理人查阅病历，按照相关规定收取合理费用；

（2）医疗机构内部医务人员查阅病历，免收费用；

（3）外部机构查阅病历，按照相关规定收取费用。

7.查阅争议处理

（1）查阅过程中，如遇争议，应由医务科协调解决；

（2）如查阅主体对查阅结果有异议，可向医疗机构提出申诉；

（3）医疗机构应建立健全病历查阅争议处理机制，确保病历查阅管理的公正、公平。

六、病历复制管理

1.复制原则

（1）病历复制应遵循合法、合规、必要、保密的原则；

（2）病历复制不得影响病历的完整性、真实性和安全性；

（3）病历复制应确保患者隐私和第三方权益不受侵犯。

2.复制条件

（1）患者本人或其代理人因个人需要申请复制病历；

（2）医疗机构内部医务人员因医疗、科研、教学等活动需要复制病历；

（3）外部机构因公务、司法诉讼等原因需要复制病历；

（4）其他经医疗机构批准的复制需求。

3.复制程序

（1）提交申请：申请人向医务科提交书面申请，注明复制病历的原因、用途、复制内容等信息；

（2）审批：医务科对复制申请进行审核，符合条件的，予以批准；

（3）复制：申请人持医务科批准的申请，在指定地点进行病历复制；

（4）记录：复制结束后，医务科应记录复制人、复制时间、复制内容等信息。

4.复制范围

（1）患者本人或其代理人有权复制本人的病历资料；

（2）医疗机构内部医务人员复制病历仅限于患者诊疗、科研、教学等活动；

（3）外部机构复制病历应限于与公务、司法诉讼等相关的内容；

（4）涉及患者隐私和第三方权益的病历，应严格按照法律法规和相关规定复制。

5.复制限制

（1）病历复制不得包含病历中的敏感信息；

（2）病历复制不得用于商业用途；

（3）病历复制不得损害患者、医疗机构及第三方的合法权益；

（4）病历复制不得进行篡改、伪造。

6.复制费用

（1）患者本人或其代理人复制病历，按照相关规定收取合理费用；

（2）医疗机构内部医务人员复制病历，免收费用；

（3）外部机构复制病历，按照相关规定收取费用。

7.复制责任

（1）病历复制过程中，申请人应妥善保管病历，防止病历泄露、丢失；

（2）病历复制后，申请人应遵守病历使用的相关法律法规，不得滥用病历信息；

（3）医疗机构应建立健全病历复制管理制度，确保病历复制行为的合规性。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

（1）涉及医疗纠纷、患者死亡、重大医疗过失等特殊情况的病历，应及时进行封存；

（2）法律、法规规定的其他需要封存的病历。

2.封存程序

（1）发现需要封存病历的情况时，相关医务人员应立即报告医务科；

（2）医务科指定专人对病历进行封存，采取密封、加锁等措施，并在封条上注明封存日期、封存原因等；

（3）封存病历应由医务科、封存人、在场见证人共同签字确认。

3.启封条件

（1）患者或其代理人申请查阅病历；

（2）医疗机构内部审计、教学质量评估、学术研究等需要查阅病历；

（3）法律、法规规定的其他情形。

4.启封程序

（1）提交申请：申请人向医务科提交书面申请，说明启封病历的原因、用途等；

（2）审批：医务科负责审批病历启封申请，审批同意后，指定专人负责启封；

（3）启封：在医务科指定人员的监督下，按照规定程序进行病历启封；

（4）归还：查阅或使用完毕后，应及时将病历归还封存，由医务科指定人员重新封存。

5.封存和启封记录

（1）医务科应建立健全病历封存和启封记录，详细记录封存、启封、查阅等情况；

（2）封存和启封记录应包括病历号、患者姓名、封存日期、启封日期、封存原因、启封原因、查阅人等信息；

（3）封存和启封记录应长期保存，以备查阅。

八、病历质量管理

1.质量管理原则

（1）病历质量管理应遵循客观、真实、准确、及时的原则；

（2）病历质量管理应注重过程控制和持续改进。

2.质量管理措施

（1）医疗机构应定期组织病历书写规范培训，提高医务人员病历书写能力；

（2）医务科应加强对病历书写的监督、检查，发现问题及时整改；

（3）医疗机构应建立健全病历质量评价体系，定期对病历质量进行评价；

（4）对病历质量问题，应进行分析、总结，制定改进措施。

3.质量管理责任

（1）医务人员应认