快速性心律失常的急诊治疗

快速性心律失常的

急诊治疗

（临床病例讨论）心律失常的判定快速性心律失常分类和机理心率规则：1500/RR小格

300/RR中格分类

室上性ATAVNRTAVRTAF室性

机理

自律性折返触发（后除极）基因Case1女，69岁，以往有糖尿病史十年因咳嗽气促发热三天、腹泻一天晕倒一次入院体检：T38℃神清BP96/56mmHg心律齐无杂音两肺呼吸音粗可及少许湿罗音腹平软无压痛未及包块神经系统（-）化验及辅检：WBC9800N78%HB15g/LHCT56%pH7.40Pco232mmHgK+4.2Ket(-)胸片：心影偏大两下肺少许渗出此心律失常的处理A静脉西地兰B静脉维拉帕米C静脉腺苷D静脉胺碘酮E静脉普罗帕酮F其他基础状态1缺氧

hypoxia2低血容量

hypovolaemia3酸中毒

hydrogenions4血钾过高/过低

hyper/hypokalaemia5低温症

hypothermia6低血糖

hypoglycaemia1药物过量或毒素toxins2张力性气胸

tensionpneumothorax3心包填塞

tamponadecardiac4心肌梗死

thrombosis-cardiac5肺栓塞

thrombosis-pulmonary6创伤

trauma窄QRS心动过速急诊处理指南推荐A．窄QRS心动过速的急性期处理：(1)迷走神经刺激(如颈动脉窦按摩、冷水浸脸等)

(2)抗心律失常药：血流动力学稳定的可选用腺苷或非二氢吡啶类钙拮抗剂(如地尔硫卓)为首选钙拮抗剂、普罗帕酮或B受体阻滞剂，起效较慢但维持时间长，对抑制触发室上速的早搏有作用，可减少复发，但应注意低血压和心动过缓等副作用。(3)直流电转复：血流动力学不稳定可立即电转复(4)监测和记录心电图

ACC/AHA/ESCGuidelinesforSupraventricularArrhythmias2003中国室上性快速心律失常治疗指南2005窄QRS心动过速指南推荐鉴别

ACC/AHA/ESCGuidelinesforSupraventricularArrhythmias2003中国室上性快速心律失常治疗指南2005急诊工作处理室上性心律失常的困境大多数患者有基础疾病许多患者全身情况不清楚病情紧急缺乏讨论分析补救机会工作量超负荷不利的医疗事故处理条文不利的收费(心律平1.5元异搏定1元西地兰1.4元ATP0.84)室上性心律失常急性期治疗指南推荐疑为窦房结折返性心动过速的患者，可能对迷走刺激、腺苷、胺碘酮、B受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂甚至地高辛都有效而在器质性心脏病、左室肥大、左室功能不全、慢性心衰患者，预防AVNRT发作只能选择胺碘酮对宽QRS心动过速(预激)患者的特殊处理：不能使用房室结抑制性药物，依布利特、普鲁卡因胺或氟卡尼能够减慢旁路传导，常被选用。房性心动过速对于心功能不好的患者最好静脉应用胺碘酮

ACC/AHA/ESCGuidelinesforSupraventricularArrhythmias2003中国室上性快速心律失常治疗指南2005室上性心律失常指南推荐治疗

的急诊医生解读繁忙的急诊首先要求安全和可操作性有器质性心脏病心肌缺血心衰者胺碘酮为较安全的选择心电图不是电生理不能完全区分室上性或室性某些用于室上速的药物如维拉帕米、地尔硫会使室速血流动力学恶化腺苷、维拉帕米、西地兰用于预激综合征者有风险快速性心律失常急诊治疗的pitfall必须重视血气等（急性）和基础疾病（慢性）患者整体情况注意区分折返（突发突止）和非折返（温醒降温）两类心率>180bpm注意有旁道可能性不能区分室上性和室性时按室速处理FDA未批准普罗帕酮针剂强化指南对急诊工作的指导性加强急诊医生对指南的学习和认识突出指南对急诊医生的指导性急诊处理单独列一节结合中国国情血流动力学稳定性窄QRS宽QRS

节律规则性基础心脏病心功能合并全身疾病老年人

QT间期Case2男，78岁，有高血压及COPD史20年，曾有双下肢浮肿史，脑梗卧床3年，长期服用地高辛因气促3天就诊体检：神软偏胖颈静脉充盈心律不规则无杂音呼吸34bpm两下肺可及湿罗音腹平软BP160/90mmHg双下肢轻度凹陷性水肿化验辅检：WBC9800N76%pH7.43PO266Pco233

[k+]3.5mmol/L该心律失常的处理A静脉西地兰B静脉维拉帕米C静脉腺苷D静脉胺碘酮E静脉普罗帕酮F其他2013年AHA/ACC心衰指南

抗心律失常药物除β-阻滞剂，其他抗心律失常药不宜常规应用。在房颤等心动过速，可用抗心律失常药，在快速性室上性心律失常，可选洋地黄、β-阻滞剂胺碘酮、多非利特目前是最安全有效的广谱抗心律失常药物。其他抗心律失常药物增加死亡率胺碘酮可与β-阻滞剂联用，治疗快速心律失常。（IIaC)避免使用钙拮抗剂，即使在无症状的低EF患者，也不宜使用（≧80岁心衰患病率超过80%）

2006年AHA/ACC/ESC房颤指南在房颤伴心衰者推荐静脉洋地黄或胺碘酮（IB）洋地黄对控制静息时室率较有效心衰未控制时β-阻滞剂慎用老年人易有不良反应其他控制室率措施无效时，胺碘酮仍可能有效(Ⅱa)有旁道但血流动力学稳定者可用普鲁卡因酰胺、依布利特或胺碘酮(Ⅱb)洋地黄不应单用于阵发性AF的室率控制(Ⅲ)非二氢吡啶类不宜用于心衰AF者(Ⅲ)地高辛、β-阻滞剂及非二氢吡啶类不得用于预激综合征的AF(Ⅲ)

ACC/AHA/ESCGuidelinesforAF2006中国心房颤动：目前认识和治疗建议2006Case3患者经控制心室率、雅施达、速尿、安体舒通和β洛克后病情明显好转。胸片示心影明显增大两下肺渗出UCG示左室舒张末内径69mm第10天患者突发意识丧失全身抽搐电复律三次无效进一步治疗选择A静脉利多卡因B静脉胺碘酮C静脉普罗帕酮D静脉β-阻滞剂E再次电复律F其他宽QRS心动过速急诊处理指南推荐宽QRS心动过速的急性期处理：(1)直流电转复：血流动力学不稳定的应当立即对不规则的宽QRS心动过速(房颤合并预激)建议(2)抗心律失常药物：对于无器质性心脏病和血流动力学稳定的宽QRS心动过速可选用普罗帕酮、索他洛尔和普鲁卡因胺。对左室功能损害或有心衰征象者，胺碘酮更为安全。(3)经旁路前传的宽QRS心动过速可按室上速处理，但不能使用影响房室结传导的药物

ACC/AHA/ESCGuidelinesforSupraventricularArrhythmias2003中国室上性快速心律失常治疗指南2005复苏时抗心律失常药物使用ILCORCPR2010指南复苏药物评价中唯一提到的AAD血流动力学不稳时心动过速首选电治疗胺碘酮可用于顽固性VF/VT稳定的持续性室速可用胺碘酮、普鲁卡因酰胺和索它洛尔多型性室速可选胺碘酮ERCCPR2010指南

顽固性VF/VT、血流动力学稳定的VT、多型性VT、诊断不清宽QRS和其他顽固的心动过速推荐用胺碘酮只有无胺碘酮时顽固性VF/VT可试利多卡因STEMI2013指南VT/VF治疗中未推荐应用利多卡因ESC-CHF治疗指南(2012)合并VF/VT不主张应用I类AAD室性心律失常的处理ACC/AHA/ESC室性心律失常处理指南2006

室性心律失常相关的心脏骤停，电复律后复发，首选胺碘酮与ACS相关的VF，利多卡因预防增加死亡率低TnI心梗时稳定的持续性单型性室速先选普鲁卡因酰胺，若无效或血流动力学不稳宜用胺碘酮冠心病或原发性VT时，反复单型性室速可用胺碘酮、β阻滞剂或普鲁卡因酰胺无LQTS相关的复极异常时的多型性VT胺碘酮有效

无休止的VT胺碘酮可与PCI、消融、β阻滞剂配合或单用利多卡因和胺碘酮

ARREST研究胺碘酮VS安慰剂

NEngJMed1999

心肺复苏和心血管急救国际指南Circulation2000

ALIVE研究胺碘酮VS利多卡因

NEngJMed2002ACC/AHA急性心肌梗死指南Circulation2004心肺复苏和心血管急救国际指南Resuscitation2005ACC/AHA/ESC室性心律失常处理指南2006Sep.5静脉胺碘酮的临床使用注意事项

注意选择从大静脉给药，最好中心静脉等渗葡萄糖液稀释不宜混用浓度≧300mg/500ml按需临时配置高度脂溶性分布极广（60L），吸收慢半衰期长，口服平衡需数周或一月以上，迅速起效必须给较大负荷量，负荷量越大，起效越快肾功能不全无须减量，肝功能不全者慎用100mg含碘37.35mg及时纠正低钾血症等TdP促发因素注意合并用药情况窦房结功能不全者慎用个体差异大静脉给药主要副作用是低血压和心动过缓CASE4女性，83岁，突发昏迷双瞳不等大以急性脑血管意外入院，脱水利尿后病情稍稳定，但出现频发室早。治疗选择A静脉利多卡因B静脉胺碘酮C静脉普罗帕酮D静脉β-阻滞剂E再次电复律F其他尖端扭转性室速

立即停止所有可疑药物纠正电解质异常对心脏阻滞过缓所致者推荐临时或长期起搏静脉镁对LQTS发Tdp者有效对QT正常者无效

对复发的间歇依赖Tdp者可临时或长期起搏

β阻滞剂加起搏可急诊用于Tdp并心动过缓者

无先天性LQTS者反复间歇依赖Tdp可予异丙肾急诊临时处理

对Tdp者可考虑钾补至4.5～5mmol/L诱发因素低钾血症抗心律失常药抗组胺药胃肠动力药抗抑郁、抗精神病药抗生素（喹诺酮类、酮康唑、伊曲康唑）抗肿瘤药抗疟药Case5女，31岁，以往体健，家族成员有猝死史，洗衣时突发晕厥入院，体检、化验、胸片和心超未见异常。此例患者诊断考虑为A特发性室