富顺县中医医院《护理查房手册》模版

护理查房制度

各级护理查房应充分体现“以病人为中心”的原则，按

照护理程序的步骤进行，做好查房记录。

1、护理查房种类：护理查房包括管理查房、业务查房、

教学查房。

(1)、管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章

制度、常规的执行情况、护理单元的质量管理及节假日、夜

班岗位职责的落实等。

(2)、业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个

案及开展新业务、新技术等。

(3)、教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落

实，对教学质量和效果进行评价。

2、护理查房的时间：护理部组织全院每季度1次，护

士长组织病房每月1次业务或教学查房；管理查房节假日每

日一次，夜班查房每周抽查2次以上，并记录。

3、护理查房的要求

(1)、查房前要做好充分准备，目的明确，查房病例具

有代表性。

(2)、查房时应运用护理程序方法，采取多种形式，保

证查房质量。

(3)、业务查房属护理部、科室常规业务活动，以提高

本科护理业务为主。

4、管理查房的资料归护理部，业务查房资料归业务管

理档案中，教学查房资料归教学管理档案中。

20年护理查房工作计划

【可粘贴】

20年01月护理管理查房记录

H时检查检查效果评价

存在问题原因分析整改措施

期间者内容评价日期

20年。1月护理夜查房记录

H时检查检查效果评价

存在问题原因分析整改措施

期间者内容评价日期

20年。1月护理业务查房记录

查房类型：口业务口教学

查房时间：20年月日时主持人：

查房地点：____________________________________________

查房内容：____________________________________________

参加人员签名：________________________________________

【护理评估工

患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：

入院时间：20年月日时

T：rP：次/分R：次/分BP：mmHgSP02：—%

主诉：________________________________________________

入院症见：____________________________________________

阳性检查：____________________________________________

西医诊断：____________________________________________

中医诊断：辨证分型：

中医辨证（病因+病机+症状+舌脉+症型）：

查房时间为入院第一天,病情：□稳定口缓解口加重

口有口无并发症：______________________________________

汇报人（责任护士）：技术职称：

【护理问题与相关因素】：

陈述护士:技术职称:

【护理目标工

陈述护士:技术职称:

【护理措施工

（注：如为不同护士陈述，分别注明；体现中医特色护理。）

【健康宣教工

陈述护士：技术职称:

【指导意见］

指导者：技术职称:

【护理评价工

评价者：技术职称:

【查房小结】：

查房者:技术职称:

20年。1月护士长随科主任查房记录

时间查房内容

（注：每月至少一次业务查房，一次行政管理查房。）

20年02月护理管理查房记录

H时检查检查效果评价

存在问题原因分析整改措施

期间者内容评价日期

20年。2月护理夜查房记录

H时检查检查效果评价

存在问题原因分析整改措施

期间者内容评价日期

20年。2月护理业务查房记录

查房类型：口业务口教学

查房时间：20年月日时主持人：

查房地点：____________________________________________

查房内容：____________________________________________

参加人员签名：________________________________________

【护理评估工

患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：

入院时间：20年月日时

T：rP：次/分R：次/分BP：mmHgSP02：—%

主诉：________________________________________________

入院症见：____________________________________________

阳性检查：____________________________________________

西医诊断：____________________________________________

中医诊断：辨证分型：

中医辨证（病因+病机+症状+舌脉+症型）:

查房时间为入院第一天,病情：□稳定口缓解口加重

口有口无并发症：______________________________________

汇报人（责任护士）：技术职称：

【护理问题与相关因素】：

陈述护士:技术职称:

【护理目标工

陈述护士:技术职称:

【护理措施工

（注：如为不同护士陈述，分别注明；体现中医特色护理。）

【健康宣教工

陈述护士：技术职称:

【指导意见］

指导者：技术职称:

【护理评价工

评价者：技术职称:

【查房小结】：

查房者:技术职称:

20年。2月护士长随科主任查房记录

时间查房内容

（注：每月至少一次业务查房，一次行政管理查房。）

20年03月护理管理查房记录

H时检查检查效果评价

存在问题原因分析整改措施

期间者内容评价日期

20年。3月护理夜查房记录

H时检查检查效果评价

存在问题原因分析整改措施

期间者内容评价日期

20年。3月护理业务查房记录

查房类型：口业务口教学

查房时间：20年月日时主持人：

查房地点：____________________________________________

查房内容：____________________________________________

参加人员签名：________________________________________

【护理评估工

患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：

入院时间：20年月日时

T：rP：次/分R：次/分BP：mmHgSP02：—%

主诉：________________________________________________

入院症见：____________________________________________

阳性检查：____________________________________________

西医诊断：____________________________________________

中医诊断：辨证分型：

中医辨证（病因+病机+症状+舌脉+症型）:

查房时间为入院第一天,病情：□稳定口缓解口加重

口有口无并发症：______________________________________

汇报人（责任护士）：技术职称：

【护理问题与相关因素】：

陈述护士:技术职称:

【护理目标工

陈述护士:技术职称:

【护理措施工

（注：如为不同护士陈述，分别注明；体现中医特色护理。）

【健康宣教工

陈述护士：技术职称:

【指导意见］

指导者：技术职称:

【护理评价工

评价者：技术职称:

【查房小结】：

查房者:技术职称:

20年。3月护士长随科主任查房记录

时间查房内容

（注：每月至少一次业务查房，一次行政管理查房。）

20年04月护理管理查房记录

H时检查检查效果评价

存在问题原因分析整改措施

期间者内容评价日期

20年。4月护理夜查房记录

H时检查检查效果评价

存在问题原因分析整改措施

期间者内容评价日期

20年04月护理业务查房记录

查房类型：口业务口教学

查房时间：20年月日时主持人：

查房地点：____________________________________________

查房内容：____________________________________________

参加人员签名：________________________________________

【护理评估工

患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：

入院时间：20年月日时

T：rP：次/分R：次/分BP：mmHgSP02：—%

主诉：________________________________________________

入院症见：____________________________________________

阳性检查：____________________________________________

西医诊断：____________________________________________

中医诊断：辨证分型：

中医辨证（病因+病机+症状+舌脉+症型）:

查房时间为入院第一天,病情：□稳定口缓解口加重

口有口无并发症：______________________________________

汇报人（责任护士）：技术职称：

【护理问题与相关因素】：

陈述护士:技术职称:

【护理目标工

陈述护士:技术职称:

【护理措施工

（注：如为不同护士陈述，分别注明；体现中医特色护理。）

【健康宣教工

陈述护士：技术职称:

【指导意见］

指导者：技术职称:

【护理评价工

评价者：技术职称:

【查房小结】：

查房者:技术职称:

20年。4月护士长随科主任查房记录

时间查房内容

（注：每月至少一次业务查房，一次行政管理查房。）

20年05月护理管理查房记录

H时检查检查效果评价

存在问题原因分析整改措施

期间者内容评价日期

20年。5月护理夜查房记录

H时检查检查效果评价

存在问题原因分析整改措施

期间者内容评价日期

20年。5月护理业务查房记录

查房类型：口业务口教学

查房时间：20年月日时主持人：

查房地点：____________________________________________

查房内容：____________________________________________

参加人员签名：________________________________________

【护理评估工

患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：

入院时间：20年月日时

T：rP：次/分R：次/分BP：mmHgSP02：—%

主诉：________________________________________________

入院症见：____________________________________________

阳性检查：____________________________________________

西医诊断：____________________________________________

中医诊断：辨证分型：

中医辨证（病因+病机+症状+舌脉+症型）:

查房时间为入院第一天,病情：□稳定口缓解口加重

口有口无并发症：______________________________________

汇报人（责任护士）：技术职称：

【护理问题与相关因素】：

陈述护士:技术职称:

【护理目标工

陈述护士:技术职称:

【护理措施工

（注：如为不同护士陈述，分别注明；体现中医特色护理。）

【健康宣教工

陈述护士：技术职称:

【指导意见］

指导者：技术职称:

【护理评价工

评价者：技术职称:

【查房小结】：

查房者:技术职称:

20年。5月护士长随科主任查房记录

时间查房内容

（注：每月至少一次业务查房，一次行政管理查房。）

20年06月护理管理查房记录

H时检查检查效果评价

存在问题原因分析整改措施

期间者内容评价日期

20年06月护理夜查房记录

H时检查检查效果评价

存在问题原因分析整改措施

期间者内容评价日期

20年06月护理业务查房记录

查房类型：口业务口教学

查房时间：20年月日时主持人：

查房地点：____________________________________________

查房内容：____________________________________________

参加人员签名：________________________________________

【护理评估工

患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：

入院时间：20年月日时

T：rP：次/分R：次/分BP：mmHgSP02：—%

主诉：________________________________________________

入院症见：____________________________________________

阳性检查：____________________________________________

西医诊断：____________________________________________

中医诊断：辨证分型：

中医辨证（病因+病机+症状+舌脉+症型）:

查房时间为入院第一天,病情：□稳定口缓解口加重

口有口无并发症：______________________________________

汇报人（责任护士）：技术职称：

【护理问题与相关因素】：

陈述护士:技术职称:

【护理目标工

陈述护士:技术职称:

【护理措施工

（注：如为不同护士陈述，分别注明；体现中医特色护理。）

【健康宣教工

陈述护士：技术职称:

【指导意见］

指导者：技术职称:

【护理评价工

评价者：技术职称:

【查房小结】：

查房者:技术职称:

20年。6月护士长随科主任查房记录

时间查房内容

（注：每月至少一次业务查房，一次行政管理查房。）

20年07月护理管理查房记录

H时检查检查效果评价

存在问题原因分析整改措施

期间者内容评价日期

20年。7月护理夜查房记录

H时检查检查效果评价

存在问题原因分析整改措施

期间者内容评价日期

20年。7月护理业务查房记录

查房类型：口业务口教学

查房时间：20年月日时主持人：

查房地点：____________________________________________

查房内容：____________________________________________

参加人员签名：________________________________________

【护理评估工

患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：

入院时间：20年月日时

T：rP：次/分R：次/分BP：mmHgSP02：—%

主诉：________________________________________________

入院症见：____________________________________________

阳性检查：____________________________________________

西医诊断：____________________________________________

中医诊断：辨证分型：

中医辨证（病因+病机+症状+舌脉+症型）:

查房时间为入院第一天,病情：□稳定口缓解口加重

口有口无并发症：______________________________________

汇报人（责任护士）：技术职称：

【护理问题与相关因素】：

陈述护士:技术职称:

【护理目标工

陈述护士:技术职称:

【护理措施工

（注：如为不同护士陈述，分别注明；体现中医特色护理。）

【健康宣教工

陈述护士：技术职称:

【指导意见］

指导者：技术职称:

【护理评价工

评价者：技术职称:

【查房小结】：

查房者:技术职称:

20年。7月护士长随科主任查房记录

时间查房内容

（注：每月至少一次业务查房，一次行政管理查房。）

20年08月护理管理查房记录

H时检查检查效果评价

存在问题原因分析整改措施

期间者内容评价日期

20年。8月护理夜查房记录

H时检查检查效果评价

存在问题原因分析整改措施

期间者内容评价日期

20年08月护理业务查房记录

查房类型：口业务口教学

查房时间：20年月日时主持人：

查房地点：____________________________________________

查房内容：____________________________________________

参加人员签名：________________________________________

【护理评估工

患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：

入院时间：20年月日时

T：rP：次/分R：次/分BP：mmHgSP02：—%

主诉：________________________________________________

入院症见：____________________________________________

阳性检查：____________________________________________

西医诊断：____________________________________________

中医诊断：辨证分型：

中医辨证（病因+病机+症状+舌脉+症型）:

查房时间为入院第一天,病情：□稳定口缓解口加重

口有口无并发症：______________________________________

汇报人（责任护士）：技术职称：

【护理问题与相关因素】：

陈述护士:技术职称:

【护理目标工

陈述护士:技术职称:

【护理措施工

（注：如为不同护士陈述，分别注明；体现中医特色护理。）

【健康宣教工

陈述护士：技术职称:

【指导意见］

指导者：技术职称:

【护理评价工

评价者：技术职称:

【查房小结】：

查房者:技术职称:

20年。8月护士长随科主任查房记录

时间查房内容

（注：每月至少一次业务查房，一次行政管理查房。）

20年09月护理管理查房记录

H时检查检查效果评价

存在问题原因分析整改措施

期间者内容评价日期

20年09月护理夜查房记录

H时检查检查效果评价

存在问题原因分析整改措施

期间者内容评价日期

20年。9月护理业务查房记录

查房类型：口业务口教学

查房时间：20年月日时主持人：

查房地点：____________________________________________

查房内容：____________________________________________

参加人员签名：________________________________________

【护理评估工

患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：

入院时间：20年月日时

T：rP：次/分R：次/分BP：mmHgSP02：—%

主诉：________________________________________________

入院症见：____________________________________________

阳性检查：____________________________________________

西医诊断：____________________________________________

中医诊断：辨证分型：

中医辨证（病因+病机+症状+舌脉+症型）:

查房时间为入院第一天,病情：□稳定口缓解口加重

口有口无并发症：______________________________________

汇报人（责任护士）：技术职称：

【护理问题与相关因素】：

陈述护士:技术职称:

【护理目标工

陈述护士:技术职称:

【护理措施工

（注：如为不同护士陈述，分别注明；体现中医特色护理。）

【健康宣教工

陈述护士：技术职称:

【指导意见］

指导者：技术职称:

【护理评价工

评价者：技术职称:

【查房小结】：

查房者:技术职称:

20年。9月护士长随科主任查房记录

时间查房内容

（注：每月至少一次业务查房，一次行政管理查房。）

20年10月护理管理查房记录

H时检查检查效果评价

存在问题原因分析整改措施

期间者内容评价日期

20年10月护理夜查房记录

H时检查检查效果评价

存在问题原因分析整改措施

期间者内容评价日期

20年10月护理业务查房记录

查房类型：口业务口教学

查房时间：20年月日时主持人：

查房地点：____________________________________________

查房内容：____________________________________________

参加人员签名：________________________________________

【护理评估工

患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：

入院时间：20年月日时

T：rP：次/分R：次/分BP：mmHgSP02：—%

主诉：________________________________________________

入院症见：____________________________________________

阳性检查：____________________________________________

西医诊断：____________________________________________

中医诊断：辨证分型：

中医辨证（病因+病机+症状+舌脉+症型）:

查房时间为入院第一天,病情：□稳定口缓解口加重

口有口无并发症：______________________________________

汇报人（责任护士）：技术职称：

【护理问题与相关因素】：

陈述护士:技术职称:

【护理目标工

陈述护士:技术职称:

【护理措施工

（注：如为不同护士陈述，分别注明；体现中医特色护理。）

【健康宣教工

陈述护士：技术职称:

【指导意见］

指导者：技术职称:

【护理评价工

评价者：技术职称:

【查房小结】：

查房者:技术职称:

20年10月护士长随科主任查房记录

时间查房内容

（注：每月至少一次业务查房，一次行政管理查房。）

20年11月护理管理查房记录

H时检查检查效果评价

存在问题原因分析整改措施

期间者内容评价日期

20年11月护理夜查房记录

H时检查检查效果评价

存在问题原因分析整改措施

期间者内容评价日期

20年11月护理业务查房记录

查房类型：口业务口教学

查房时间：20年月日时主持人：

查房地点：____________________________________________

查房内容：____________________________________________

参加人员签名：________________________________________

【护理评估工

患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：

入院时间：20年月日时

T：rP：次/分R：次/分BP：mmHgSP02：—%

主诉：________________________________________________

入院症见：____________________________________________

阳性检查：____________________________________________

西医诊断：____________________________________________

中医诊断：辨证分型：

中医辨证（病因+病机+症状+舌脉+症型）:

查房时间为入院第一天,病情：□稳定口缓解口加重

口有口无并发症：______________________________________

汇报人（责任护士）：技术职称：

【护理问题与相关因素】：

陈述护士: